В эпидемическом сезоне 2013-2014 гг. грипп распространялся в странах Европы, начиная с 40-й недели 2013 г. Заболеваемость была обусловлена циркуляцией вирусов гриппа А(H3N2), А(H1N1)pdm09 и В. По данным Всемирной организации здравоохранения, у госпитализированных больных с лабораторно подтвержденным гриппом в 99% случаев заболевание связано с вирусом гриппа А и в 1% - с вирусом типа В. Среди вирусов гриппа А 74% субтипированы как подтип А(H1N1)pdm09 и 26% - как подтип А(H3N2), при этом в отделениях интенсивной терапии частота выявления вируса гриппа А(H1N1)pdm09 была выше (86%), чем у других госпитализированных пациентов (62%). В Российской Федерации заболеваемость обусловлена вирусом гриппа А(H3N2), А(H1N1)pdm09 и вирусом гриппа В с различным долевым участием в течение эпидемического процесса (рис. 1) [1].

Несмотря на среднюю и низкую интенсивность эпидемических подъемов в последние годы проблему гриппа в настоящее время следует рассматривать как предельно серьезную, учитывая рост в мире числа заболеваний, вызванных высоковирулентными вирусами гриппа А(H5N1) и А(H7N9) птиц, а также продолжающуюся циркуляцию пандемического вируса гриппа A(H1N1)pdm09 с ежегодной регистрацией тяжелых и осложненных форм заболевания. Кроме того, актуальность проблемы гриппа подчеркивается изоляцией штаммов с наличием мутаций, влияющих на вирулентность и чувствительность к противовирусным препаратам (ПВП) [2, 3].

В настоящей работе представлены результаты госпитального мониторинга, включающего клинические, эпидемиологические и молекулярно-генетические исследования пациентов с гриппом, а также опыт противовирусной терапии (ПВТ) гриппозной инфекции.

В период эпидемического сезона 2013-2014 гг. с января по май 2014 г. определяли гриппозную инфекцию у госпитализированных пациентов, поступивших в ИКБ №1 Москвы с признаками респираторного заболевания (лихорадка, головная боль, боль в горле, кашель). Обследовали 1203 пациентов: 387 детей в возрасте от 0 до 15 лет, 509 взрослых старше 16 лет, 307 беременных. Среди поступавших было больше мужчин (86,9%), чем женщин (13,1%). В возрастной структуре преобладали пациенты моложе 40 лет (79,8%), из них моложе 30 лет - 77,2%. Среди обследованных детей 79,8% были младше 3 лет. Продолжительность заболевания до госпитализации у взрослых составила 3,4 дня, у беременных и детей 3,2 и 2,8 дня соответственно. Привиты от гриппа в текущем эпидемическом сезоне 9 (1,8%) пациентов старше 16 лет. Среди госпитализированных беременных и детей привитых не было.

Лабораторная диагностика включала выявление вирусов гриппа методом полимеразной цепной реакции, совмещенной с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в реальном времени с использованием универсальных праймеров и зондов, специфических для гена М-белка вируса гриппа А, гена NP и гена Н1 вируса гриппа А/H1N1v («Applied Biosystem», США, № PN 444124OC) и (Ампли-Сенс Influenza virus A/H1-swine-FL «Интер ЛабСервис», Россия).

Изоляцию вирусных штаммов проводили из назальных смывов и секционного материала на перевиваемой клеточной линии почки собаки (MDCK) с добавлением ТРСК-трипсина (2 мкг/мл) и аллантоисной жидкости 9-11-дневных развивающихся куриных эмбрионов. Типирование изолятов проводили с помощью реакции торможения гемагглютинации (РТГА) по общепринятой методике с диагностическими сыворотками против эталонных штаммов вируса гриппа: А(H1N1)pdm09 - А/Калифорния/07/2009, А(H1N1)pdm09 - A/IIV-Moscow/1/2009, А(H3N2) - А/Техас/50/2012, B/Массачусетс/02/2012 (линия В - Ямагатаподобных), В/Брисбен/60/2008 (линия В - Викторияподобных).

Секвенирование фрагментов генома проводили гнездовым методом с использованием кДНК, полученных при проведении ОТ-ПЦР в реальном времени по методике, описанной ранее [4].

Определение рецепторной специфичности штаммов вируса гриппа А(H1N1)pdm09 проводили с помощью сиалозидоферментного анализа с использованием вирусосодержащей аллантоисной жидкости РКЭ или культуральной жидкости с титром в РТГА 16 АЕ/мл и 9 меченных биотином сиалополимеров [5].

Из 1203 обследованных пациентов 284 (23,6%) были позитивными по гриппу: 221 (77,8%) случай этиологически связан с вирусом гриппа А(H3N2), 24 (8,5%) - с вирусом А(H1N1)pdm09 и 39 (13,7%) - с вирусом гриппа В (табл. 1); 131 (42,7%) случай зарегистрирован при обследовании беременных (рис. 2).

Среднетяжелая форма заболевания в эпидемическом сезоне 2013-2014 гг. являлась преобладающей, тяжелая форма развилась у единичных больных с отягощенным преморбидным фоном. Зарегистрирован 1 летальный исход.

Клиническая картина среднетяжелого гриппа, вызванного вирусами гриппа А(H3N2), А(H1N1), А(H1N1)pdm09 и В, была характерной и в целом особенностей в зависимости от этиологического фактора не имела. Температура тела повышалась у всех пациентов и у абсолютного большинства выше 38 °С. Вместе с тем при гриппе А(H1N1)pdm09 значительно чаще (66,9%), чем при гриппе А(H3N2) и В (31,2%), регистрировалась температура тела выше 39 °С. Интоксикация и катаральные симптомы имелись у всех пациентов, однако следует отметить большую частоту сухого кашля и трахеита при гриппе А(H1N1)pdm09. Диарея (0,8%) наблюдалась только у пациентов с гриппом А(H1N1)pdm09.

В эпидемическом сезоне 2013-2014 гг. пневмония осложнила грипп у 2,2% взрослых пациентов, у 0,6% беременных и у 11,4% детей раннего возраста (от 7 мес до 1,5 года). Вместе с тем следует подчеркнуть, что в сезоне 2012-2013 гг., когда доминировал вирус гриппа А(H1N1)pdm09 (79%), пневмония диагностирована у 18,2% пациентов [6].

Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром были основной причиной смерти в пандемическом периоде 2009-2010 гг. [7]. Пневмонии можно условно разделить на 3 группы: первичные - при вирусном повреждении легких, вторичные - вирусно-бактериальные и третичные [8].

Первичная вирусная пневмония относится к ранним пневмониям и может развиться уже на 1-3-й день болезни тяжелого гриппа, характерна быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность (выраженная одышка, снижение насыщения артериальной крови кислородом (SpO2), артериальная гипотензия). При рентгенографии грудной клетки выявляются двусторонние сливные инфильтративные изменения, может определяться плевральный или междолевой выпот. Наиболее частым рентгенологическим признаком острого повреждения легких служат синдром «матового стекла» и консолидация с отчерченной бронхограммой [7]. Участие бактериальной флоры минимально или отсутствует.

Вторичные пневмонии возникают после 5-7-го дня от начала гриппа и являются вирусно-бактериальными. Возбудителями ее могут быть Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus и другая микрофлора, населяющая верхние отделы респираторного тракта. Возникающие вирусно-бактериальные ассоциации способствуют длительной активности вирусной инфекции и затяжному течению гриппа [8, 9]. Тяжелым течением отличаются пневмонии, этиологическим агентом которых является S. aureus. Характерны быстро нарастающая симптоматика, повторные ознобы, усиление интоксикации, нарастание одышки и цианоза, боль в грудной клетке, влажный кашель с гнойной мокротой. При пандемическом гриппе в эпидемические сезоны 2009-2010 гг. и 2010-2011 гг. мы наблюдали раннее (3-4-й день от начала гриппа) появление абсцессов в легких.

Пневмония, развивающаяся через 10-14 дней от начала гриппа, чаще всего связана с грамотрицательной флорой и, как правило, диагностируется у пациентов старшего возраста. Тяжесть течения и исход болезни зависят от возраста больного и совокупности сопутствующих заболеваний. В группе высокого риска находятся лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, а также больные бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

В эпидемических сезонах 2012-2013 и 2013-2014 гг. при исследовании аутопсийного материала умерших от осложненного гриппа с последующим молекулярно-генетическим анализом изолированных штаммов у 3 выявлены аминокислотные замены в рецепторсвязывающем сайте гемагглютинина [6]. Штаммы были изолированы из бронхоальвеолярной жидкости (прижизненно), бронхов, легких и содержали мутации: D222N (аспарагиновая кислота ⇒ аспарагин), D222G (аспарагиновая кислота ⇒ глицин), R223Q (аргинин ⇒ глутамин), определившие высокую степень пневмотропности штаммов вследствие возрастания рецепторной специфичности к α2,3-сиалозидам. Такие же вирусы-мутанты, вызывающие летальные пневмонии в ранние сроки инфекции, изолированы в ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России и других странах в период пандемии 2009-2010 гг., а также в эпидемические сезоны 2010-2011, 2012-2013 гг. [3]. В процессе 6-летнего клинического и молекулярно-генетического мониторинга показано, что подобные мутации выявлялись только в тяжелых случаях гриппа А(H1N1)pdm09, в то время как в штаммах, изолированных от пациентов с благоприятным течением болезни, мутации отсутствовали [10]. Установлено, что вирус гриппа с α2,3-рецепторной специфичностью является сильным индуктором чрезмерного синтеза цитокинов и хемокинов в дендритных клетках, макрофагах, эпителиальных клетках трахеи и бронхов с нарушением их баланса и усилением действия отдельных, что приводит к развитию «цитокинового шторма» - генерализации провоспалительного синдрома, поражению органов и инфекционно-токсическому шоку [11-16]. Несомненно, важным является факт изоляции из носоглотки умершего пациента не мутировавшего вируса, а из трахеи/бронхов - мутанта. Учитывая полученные данные, нельзя исключить, что формирование вирусов-мутантов с их последующей селекцией в организме больного происходит при поздней диагностике и в отсутствие ранней ПВТ, при которой фактор времени и выбор эффективного препарата имеют важнейшее значение в предупреждении осложнений и прогнозе заболевания [10]. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость немедленной госпитализации пациентов из групп риска (беременные, лица с сопутствующими заболеваниями), своевременного оказания медицинской помощи и проведения ПВТ в ранние сроки заболевания [17].

В качестве клинического примера фатального течения гриппа А(H1N1)pdm09 и прижизненной изоляции из бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) штамма мутанта A/IIV-Moscow/138/2014 в эпидемическом сезоне 2013-2014 гг. приводим историю болезни пациента N, 37 лет, находившегося на лечении в ГКБ №24 с 3 по 9 марта 2014 г. и ИКБ №1 г. Москвы с 9 по 24 марта 2014 г.

Анамнез заболевания: заболел остро 25 февраля 2014 г., когда появилась резкая слабость, озноб, температура тела повысилась до 39 °С. К врачу не обращался, принимал кагоцел и жаропонижающие препараты. На 2-3-й день болезни стали беспокоить одышка, влажный кашель с «ржавой мокротой». 03.03.14 госпитализирован в ГКБ №24 с диагнозом: внебольничная пневмония.

При поступлении состояние тяжелое. Акроцианоз и цианоз носогубного треугольника. Одышка 30 в 1 мин, SpO2 88% (при дыхании кислородом). Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, где выслушивались крепитирующие хрипы. Частота сердечных сокращений 101 уд/мин, артериальное давление 115/80 мм рт.ст.

Комплекс клинико-лабораторных исследований позволил выявить следующее.

Рентгенография клетки: двусторонняя обширная пневмония.

Компьютерная томография (КТ) легких: снижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» с участками консолидации. Уплотнение легочной ткани и утолщение внутридольковой интерстициальной ткани (рис. 3).

Результаты лабораторных тестов: относительная лимфопения (19,3%), гранулоциты (70,5%), высокая активность лактатдегидрогеназы (1200⇒2720 ед/л), повышенный уровень прокальцитонина (0,5 нг/мл) и С-реактивного белка (23 мг/л).

Положительный результат исследования БАЛЖ на вирус гриппа А(H1N1)pdm09 в реакции ОТ-ПЦР.

Лабораторное подтверждение гриппозной инфекции, наличие маркеров тяжести болезни, рентгенологическая картина в легких позволили диагностировать грипп А(H1N1)pdm09, тяжелое течение, осложнившийся внебольничной субтотальной пневмонией, острой дыхательной недостаточностью III степени. Тяжесть состояния определялась интоксикацией, острой дыхательной недостаточностью, нестабильностью гемодинамики. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), антибактериальная терапия (меропенем 4 г/сут, моксифлоксацин 400 мг внутривенно) с 03.03.14. ПВТ (осельтамивир 300 мг/сут) начата с 5 марта 2014 г. (9-й день болезни).

Переведен в ИКБ №1 Москвы 9 марта 2014 г. в крайне тяжелом состоянии.

Рентгенография органов грудной клетки 12.03.14: на снимке в прямой проекции отмечаются очагово-сливные инфильтративные тени с обеих сторон, слева закрывающие все легочное поле от III ребра до диафрагмы, диафрагма слева не дифференцируется. Явления интерстициального отека с обеих сторон. Корни расширены, плохо дифференцируются. Сердце больших размеров, не смещено. Заключение: двусторонняя массивная очагово-сливная пневмония на фоне интерстициального отека легких с выпотом слева.

Пациент находился на ИВЛ (РЕЕР 8 см вод.ст.), получал внутривенно иммуноглобулин нормальный человеческий в дозе 50 мл/сут, левофлоксацин 1 г/сут, меропенем 4 г/сут, N-ацетил­цистеин 600 мг/сут, ПВТ.

Клинико-лабораторный мониторинг в динамике наблюдения позволил выявить маркеры бактериального воспаления (лейкоцитоз до 25,7·10⁹/л, резкий нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 90 мм/ч), при посеве мокроты и крови обнаружен Acinetobakter baumannii 10⁵, что свидетельствовало о генерализации бактериальной инфекции на фоне гриппа А(H1N1)pdm09.

Несмотря на активную комплексную терапию, течение болезни было фатальным, 24 марта 2014 г. пациент умер.

Клинический диагноз: грипп А(H1N1)pdm09 (ПЦР от 05.03.14), тяжелая форма, осложненное течение. Двусторонняя субтотальная очагово-сливная пневмония. Левосторонний плеврит. Тяжелый сепсис, вызванный A. baumannii. Полиорганная недостаточность: острая дыхательная, острая сердечно-сосудистая, острая почечная, гемофагоцитарный синдром. Анемия тяжелой степени. Отек легких. Отек головного мозга. Сопутствующее заболевание: ожирение II степени.

Патолого-анатомический диагноз:

1. Основной: грипп А(H1N1)pdm09 (ПЦР от 05.03.14).

2. Фоновое заболевание: ожирение II степени. Фиброэластоз эндокарда левого желудочка. Осложнения: двусторонняя бронхопневмония. Альвеолит. Правосторонний фибринозно-геморрагический плеврит. Острая умеренно выраженная гиперплазия пульпы селезенки. Острый нефроз. Острые эрозии слизистой оболочки желудка. Истощение надпочечников. Отек легких. Отек головного мозга с дислокацией ствола.

Сопутствующие заболевания: гепатомегалия (масса печени 3150 г при норме 1600 г). Микроцефалия.

При микроскопическом исследовании трахеи и главных бронхов отмечены метаплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, в подслизистом слое определяется дистония сосудов, легкая катаральная инфильтрация. В легких полнокровие сосудов микроциркуляторного русла с очаговыми геморрагиями. Отмечаются гиалиновые мембраны, выстилающие внутреннюю поверхность альвеол, в просветах которых наблюдается фибрин и отечная жидкость. Кроме того, встречаются фокусы, где альвеолы содержат значительное количество лимфоцитов с примесью нейтрофилов. В просветах бронхов небольшое количество слущенного эпителия, нити фибрина, немногочисленные нейтрофилы. Гиперплазия лимфатических прикорневых узлов. Макро- и микроскопически признаков инфекции, обусловленной A. baumannii, не выявлено.

В приведенном наблюдении у пациента N. 37 лет грипп А(H1N1)pdm09 тяжелого течения осложнился развитием первичной вирусной пневмонии, симптомы которой появились на 2-3-и сутки болезни. Наличие двусторонних диффузных инфильтратов в виде синдрома «матового стекла», консолидации, стремительное нарастание дыхательной недостаточности соответствует острому повреждению легких. Факторами риска развития тяжелого течения гриппа явились: позднее начало ПВТ (9-й день болезни); сопутствующие ожирение II степени и выявленный на аутопсии фиброэластоз эндокарда левого желудочка, усугубляющего гемодинамические нарушения.

Основными факторами риска развития осложнений гриппа являются позднее обращение пациента за медицинской помощью, отсутствие ПВТ в первые 48 ч болезни, применение препаратов с недостаточно подтвержденной в клинических исследованиях эффективностью (категория доказательства В и С), а также сопутствующие заболевания [8, 18]. Доказано, что прием ПВП в первые 36 ч заболевания не только уменьшает проявления симптомов гриппа (снижают температуру тела, уменьшают период лихорадки и смягчают интоксикацию), но и позволяет значительно снизить риск развития осложнений и значимо улучшить прогноз заболевания [18]. Важно подчеркнуть, что отсутствие лабораторного подтверждения гриппа не должно являться причиной задержки ПВТ.

Основная роль в лечении пациентов с гриппом принадлежит препаратам, ингибирующим активность нейраминидазы - осельтамивиру и занамивиру, эффективность которых доказана в международных клинических исследованиях (категория доказательств А). В России применяются арбидол, препятствующий слиянию мембран вириона и эндосомы клетки, ингавирин, в основе механизма действия которого лежат нейтрализация белка NS1 и активация клеточных факторов противовирусной защиты (белок МхА и протеинкиназа клетки) [19]. В наших ранних клинических исследованиях (2007-2008 гг.) показана терапевтическая эффективность ингавирина при гриппе и других острых респираторных вирусных заболеваниях негриппозной этиологии (рис. 4) [20, 21].

Ежегодный мониторинг чувствительности циркулирующих штаммов к ПВП, осуществляемый в большинстве стран мира, позволил выявить резистентность к осельтамивиру на уровне 0,4-0,8% [1].

На основе «Стандартов специализированной медицинской помощи при гриппе» Министерства здравоохранения РФ, опыта лечения пациентов в период пандемии и в последующие эпидемические сезоны ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России и КИБ №1 ДЗ Москвы разработаны схемы лечения и профилактики гриппа у взрослых больных и беременных (табл. 2-4).

Российским респираторным обществом разработаны Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа (табл. 5) [23].

Наличие мутантных вариантов вируса A(H1N1)pdm09, обладающих высокой пневмотропностью, и высокий риск появления их в человеческой популяции сохраняют опасность развития тяжелых форм гриппа с поражением нижних дыхательных путей. Это обусловливает необходимость постоянного широкого клинико-вирусологического мониторинга и диагностики с использованием молекулярно-генетических методов. Применение ПВП с первых часов болезни позволяет получить лучший терапевтический эффект и предупредить развитие осложнений.