ГКС — глюкокортикостероиды

КГ — контрольная группа

КТ — компьютерная томография

ОГ — основная группа

ОГК — органы грудной клетки

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ОЦ — ожоговый центр

СО — слизистая оболочка

ТИТ — термоингаляционная травма

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ФВД — функция внешнего дыхания

Термоингаляционная травма (ТИТ) занимает значительное место в общей структуре ожогового травматизма. Актуальность лечения больных с ТИТ обусловлена тяжестью клинического течения, частотой инфекционных осложнений и, главное, высокой летальностью, составляющей от 33,3 до 82,2% от общей летальности при ожоговых травмах.

В Московском городском ожоговом центре (ОЦ) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен богатый опыт лечения таких больных. После выписки из ОЦ пациенты обычно продолжают лечение амбулаторно по месту жительства.

Современная пульмонология располагает передовыми методами контроля и лечения патологических состояний, происходящих при ожогах дыхательных путей: дистресс-синдроме, воспалении, вентиляционных нарушениях, гиперсекреции, инфицировании. Однако до сих пор не изучены возможность и эффективность лечения последствий изолированной ТИТ в условиях пульмонологического стационара.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности этапного лечения больных с изолированной ТИТ.

В простое открытое рандомизированное проспективное исследование включили 101 больного с изолированной ТИТ или в сочетании ТИТ с ограниченными ожогами кожных покровов (менее 10% поверхности тела). Пациентов разделили на 2 группы. Основную группу (ОГ) составили 56 пациентов, в острый период получавших лечение в ОЦ и после устранения проявлений острой дыхательной недостаточности (ОДН) переведенных в пульмонологическое отделение ЦНИИ туберкулеза. Контрольную группу (КГ) составили 45 пациентов, находившихся на лечении в ОЦ и через 1 мес после выписки из стационара обследованных в ЦНИИ туберкулеза.

Степень тяжести ТИТ устанавливали при помощи эндоскопического исследования.

При 1-й степени тяжести характерна гиперемия слизистой оболочки (СО) трахеи и крупных бронхов с наличием легко удаляемой копоти, отеком, слизистым секретом в просвете бронхиального дерева.

При 2-й степени тяжести наблюдаются небольшие (0,1—0,2 см²) эрозии без фибрина, скопление фиксированной копоти на отдельных участках СО трахеи и сегментарных бронхов, при удалении которой появляется кровоточащая поверхность; в просвете бронхов имеется слизисто-гнойная мокрота.

При 3-й степени тяжести на стенках трахеи и бронхов обнаруживается большое количество фиксированной копоти. СО дыхательных путей во всех отделах отечная, гиперемированная, с повышенной контактной и спонтанной кровоточивостью. Эрозивные и язвенные изменения сосредоточены преимущественно в дистальных отделах трахеи и бронхов. Секрет имеет гнойный характер. После очищения СО от копоти выявляются эрозии и язвы, покрытые фибрином.

При 4-й степени тяжести наложение копоти на СО трахеи и бронхов приобретает тотальный характер. По мере ее удаления обнажаются глубокие язвенно-некротические поверхности, позже на этих местах наблюдается разрастание грубой соединительной ткани.

Сводные данные о выраженности ТИТ у обследованных больных представлены в табл. 1.

Всем пациентам, включенным в исследование, на момент выписки из ОЦ проводили оценку выраженности респираторных симптомов (по балльной системе), исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и фибробронхоскопию. При поступлении в пульмонологическое отделение пациентам ОГ проводили оценку выраженности респираторных симптомов (по балльной системе), ФВД и диффузионной способности легких, определение газового состава крови, гемограммы, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК), фибробронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и браш-биопсию, определяли толерантность к физической нагрузке (ТФН) по шкале SCORE. У всех пациентов, включенных в исследование, через 1 мес после выписки из стационаров оценивались респираторные симптомы, ФВД и ТФН.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica for Windows, release 6.0 StatSoft, Inc., 1999 с определением средней арифметической величины и стандартной ошибки средней арифметической величины. Достоверность различий одноименных показателей определяли при помощи непарного критерия Вилкоксона.

При поступлении в ОЦ всех пациентов помещали в реанимационное отделение. Длительность пребывания в нем составляла от 2 до 60 сут. У 17 (30,3%) пациентов ОГ на фоне умеренных явлений ОДН проводили консервативную терапию и динамическое наблюдение. У 39 больных развилась ОДН, что послужило показанием к экстренному или превентивному началу искусственной вентиляции легких. В КГ эти осложнения были соответственно у 12 (30%) из 28 больных.

Всем пациентам проводили комплексную терапию по разработанным стандартам медицинской помощи, включающую антибиотики, бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), мукорегуляторы, кислородтерапию, мочегонные средства, антикоагулянты [1, 2].

В ранние сроки (первые 2 сут) лечение всех пациентов было направлено на предупреждение и ликвидацию бронхоспазма и борьбу с отеком дыхательных путей, для чего применяли ингаляционную небулайзерную терапию бронхолитиками: атровент, беродуал, а также ингаляционные ГКС (пульмикорт). Для ликвидации местного ацидоза вводили 4% бикарбонат натрия. Помимо этого в комплексной терапии применяли подкожные инъекции гепарина по 20—30 тыс. ЕД в сутки, осмотические диуретики (фуросемид от 40 до 180 мг/сут), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал и др.), оксигенотерапию, санационную фибробронхоскопию. Всем больным для санации бронхиального дерева назначали ацетилцистеин [3—5].

На более поздних сроках (5—7-й день) у пациентов с ТИТ развивались инфекционные осложнения, проявлявшиеся в виде трахеобронхита и(или) пневмонии. Присоединение бактериальной флоры обусловливало необходимость проведения антибактериальной терапии. Данные о частоте развития инфекционных осложнений представлены в табл. 2.

Основным критерием для перевода пациентов ОГ из ОЦ в пульмонологическое отделение ЦНИИ туберкулеза было купирование проявлений ОДН. При поступлении в пульмонологическое отделение пациентов повторно обследовали по протоколу исследования, после чего каждому подбирали индивидуальное лечение. Назначали ингаляции β₂-агонистов или антихолинергиков, ингаляционные ГКС (в комбинации или отдельно), мукорегуляторы, антибиотики.

При поступлении в пульмонологическое отделение оценивали клиническую симптоматику: кашель, одышку, хрипы в легких и выраженность бронхообструктивного синдрома. Одышка под влиянием лечения у больных с ТИТ 1—3-й степени постепенно достоверно уменьшалась (у больных с ТИТ 1-й степени тяжести с 1,2±0,4 до 0,7±0,3 балла; с ТИТ 2-й степени — с 2,1±0,5 до 1,3±0,4 балла; с ТИТ 3-й степени — с 2,3±0,4 до 1,5±0,4 балла). У пациентов с ТИТ 4-й степени тяжести, у которых были массивные ожоги дыхательных путей, сформировались необратимые изменения, приведшие к необратимой обструкции (однако под влиянием лечения прослеживалась небольшая тенденция к уменьшению одышки с 3,0±0,4 до 2,7±0,3 балла).

Сводные данные о спирометрических показателях представлены в табл. 3.

Ежедневно проводили аускультативное мониторирование хрипов в легких. При поступлении в пульмонологическое отделение хрипы не выслушивались у 4 (7,5%) пациентов с ТИТ 1-й степени. У остальных 48 больных выслушивались либо сухие, либо влажные мелкопузырчатые хрипы, либо комбинация различных хрипов.

В результате лечения у пациентов с ТИТ 1-я степени тяжести хрипы уменьшались по звучности и распространенности уже после 1-й недели бронходилатационной и муколитической терапии и полностью прекращались к концу лечения. При ТИТ 2-й степени тяжести ощутимая динамика хрипов наступала только к 3-й неделе терапии, и достоверно они снижались с 1,4±0,3 до 0,4±0,2 балла (р≤0,05). У пациентов с тяжелыми поражениями респираторного тракта выраженность хрипов была максимальной и длительно сохранялась, несмотря на лечение. Лишь к 4-й неделе лечения наблюдалась тенденция к уменьшению аускультативных изменений в легких.

В первые дни поступления в пульмонологическое отделение у всех пациентов оценивали диффузионную способность легких. У пациентов с ТИТ 1-й и 2-й степени тяжести этот показатель сохранялся нормальным (81±3,2%). У больных с ТИТ 3-й степени тяжести этот показатель был значительно снижен — до 58,7±7,2%. Выраженное нарушение диффузионной способности (до 31,5±3,1%) выявлено у пациентов с ТИТ 4-й степени тяжести.

У больных с ТИТ 2—4-й степени тяжести при КТ ОГК в 68,4% случаев выявлены участки повышенной плотности легочной ткани по типу матового стекла. Наличие этого симптома со снижением диффузионной способности легких расценено как развитие альвеолита, вероятно, вызванное вдыханием продуктов горения. В связи с этим больным с ТИТ 2—4-й степени тяжести проводили лечение ингаляционными ГКС (беклометазон 1000 мкг/сут) в течение 1 мес.

У 33% пациентов, поступивших в пульмонологическое отделение, сохранялись клинико-рентгенологические и лабораторные (субфебрилитет, кашель со слизисто-гнойной мокротой, лейкоцитоз крови, увеличение СОЭ) признаки пневмонии (участки инфильтрации в легких). Таким пациентам с учетом проводимой антибактериальной терапии на предыдущем этапе лечения назначали повторно антибактериальную терапию (респираторные фторхинолоны, макролиды, защищенные полусинтетические пенициллины) до полного разрешения пневмонии.

У всех пациентов в начале и конце пребывания в пульмонологическом отделении, а также через 1 мес при контрольном обследовании оценивали ТФН (пробы с 6-минутной ходьбой). У пациентов с ТИТ 1-й степени тяжести отклонений выявлено не было; при ТИТ 2-й степени тяжести у 12 из 22 больных выявлены легкое снижение ТФН до лечения и нормализация параметра после него. При ТИТ 3-й степени тяжести у 18 пациентов в начале лечения выявлено умеренное снижение ТФН. После проведенного лечения у 8 пациентов ТФН полностью восстановилась, а у 10 перешла в класс легкого снижения (1-й класс). При контрольном обследовании через 1 мес после продолжения лечения (прием ингаляционных ГКС и бронхолитиков) ТФН нормализовалась у всех пациентов с ТИТ 3-й степени тяжести. У всех больных с ТИТ 4-й степени тяжести до начала лечения была 3-я группа снижения ТФН. В конце лечения и на протяжении периода наблюдения степень ТФН снизилась до умеренной (2-й класс).

КГ составила 40 больных; после выписки из ОЦ через 1 мес они приглашались в ЦНИИ туберкулеза для проведения контрольного обследования, включавшего оценку респираторных симптомов, ФВД и ТФН. Сводные данные о выраженности одышки и кашля на момент выписки из ОЦ и через 1 мес приведены в табл. 4.

Таким образом, у больных КГ с ТИТ 1-й степени тяжести после выписки из ОЦ без лечения одышка и кашель продолжали достоверно уменьшаться. У больных с ТИТ 2-й степени тяжести эти симптомы имели незначительную тенденцию к уменьшению. У пациентов со значительными поражениями респираторной системы (ТИТ 3-й и 4-й степени) за 1 мес эти симптомы сохранялись на прежнем уровне. В табл. 5

У пациентов с ТИТ 1-й и 2-й степени тяжести после выписки без лечения происходила спонтанная нормализация ОФВ₁. При 3-й степени тяжести ОФВ₁ сохранялся на прежнем пониженном уровне, а при 4-й степени тяжести имел тенденцию к снижению.

Таким образом, у пациентов КГ с ТИТ 2—4-й степени тяжести в отсутствие лечения после выписки из ОЦ сохранялись симптомы одышки, а у пациентов с ТИТ 3-й и 4-й степени тяжести ОФВ₁ был сниженным.

В исследовании доказана целесообразность осуществления двухэтапного лечения больных с ТИТ путем перевода из ОЦ в специализированный пульмонологический стационар, что существенно повышает эффективность лечебной помощи этому контингента больных.