Несмотря на вышедшие в 2008 г. Рекомендации Европейского общества кардиологов по тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и принятые в 2009 г., Российские клинические рекомендации, венозные тромбоэмболические осложнения по-прежнему остаются недостаточно изученной проблемой для практической медицины [1—3]. Общеизвестно, что основным источником тромбов при ТЭЛА являются вены нижних конечностей, однако немалая часть случаев тромбообразования связана с другими ветвями — нижней полой вены, верхней полой веной и камерами сердца [2]. Распространенность тромбов в правых отделах сердца в условиях случайной выборки составляет примерно 4% [4]. У больных с ТЭЛА она возрастает до 7—18% и ассоциируется с более высокими уровнями ранней смерти [5]. В исследовании В.Ф. Дроздова и соавт. у пациентов с ТЭЛА в 25,6% случаев в качестве источника тромбообразования определены правые полости сердца [6]. Для прогнозирования тромбоэмболии из левых отделов сердца в настоящее время используется модифицированная бирмингемская шкала (2009) — шкала CHA₂DS2-VAS_с, вошедшая в официальные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных с мерцательной аритмией в качестве основной шкалы для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений [7—9]. В отношении правил клинического прогнозирования тромбоэмболии ветвей легочной артерии в настоящее время рекомендуется использовать шкалу Wells и Женевскую шкалу [2]. Однако ни в одной из них тромбообразование в правых камерах сердца не учитывается как фактор риска развития ТЭЛА. Не найдено данных также о возможности оценки вероятности наличия у пациентов пристеночного тромбоза правых камер сердца с помощью математического прогнозирования. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) не является надежным методом исключения тромбообразований в правых камерах сердца [10, 11]. Статистическая модель, позволяющая оценить вероятность наличия тромбов в правых камерах сердца у пациентов с ТЭЛА, позволила бы определить группу лиц, которым необходимо проводить более специфические и дорогостоящие исследования — чреспищеводную ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) либо мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения этих пациентов.

Цель исследования состояла в выявлении предикторов вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца и построении математической модели для определения вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца у пациентов с ТЭЛА.

Ретроспективное клиническое патолого-анатомическое исследование проводили в группе больных (n=651) с диагностированной прижизненно и/или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах Томска за период с 01.01.2003 по 31.12.2010. C целью определения предикторов развития ТЭЛА из правых камер сердца проанализированы протоколы вскрытий и истории болезни пациентов, умерших в стационарах Томска, данные Областного бюро медицинской статистики. Для достоверного анализа мы разработали анкету, в которую заносили необходимые данные (паспортные сведения об умершем, диагноз при поступлении, клинический и патолого-анатомический диагнозы, факторы риска, клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенное лечение и т.д.).

При проведении системного патолого-анатомического исследования использовали метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору). При наличии патолого-анатомических изменений легкие описывали по бронхолегочным сегментам. Поражение русла легочной артерии оценивали согласно рекомендациям [12].

Учитывая частоту причин тромбообразования, последовательно проводили поиск тромбов в системе поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами. Технику вскрытия сердца «по току крови» осуществляли следующим образом: сначала вскрывали правое предсердие (не отсекая ушко полностью) и правый желудочек (ПЖ), затем — ветви легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек (ЛЖ) и, наконец, аорту. При осмотре полости правого предсердия оценивали характер его содержимого, определяли объем предсердий, толщину их стенок и состояние внутренней поверхности. Проверяли состояние венечного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно. Осматривали предсердную поверхность трехстворчатых клапанов, проверяли проходимость отверстия. При детальном осмотре полостей сердца особое внимание обращали на состояние эндокарда (наличие пристеночных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий).

Следует отметить, что при использовании этого и других методов патолого-анатомических исследований в 1—2% случаев источников ТЭЛА обнаружить не удается; причины этого требуют дальнейшего изучения. В нашем исследовании источник не выявлен в 3,4% случаев. Для окончательного подтверждения патолого-анатомического диагноза образцы тромбов направляли в гистологическую лабораторию, где исследовали под микроскопом.

При изучении историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА анализировали результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования, проводившихся в стационаре.

Статистическую обработку полученных данных проводили высококвалифицированными специалистами сайта «Биометрика». Для проверки нормальности распределения количественных признаков использовали критерий Шапиро—Вилка. Для разработки вероятностной модели применяли метод логистической регрессии. При оценке уравнений регрессии использовали метод пошагового включения предикторов. Для определения операционных характеристик модели проводили ее апробацию на независимой группе больных с расчетом чувствительности и специфичности, ROC-анализ. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

Проанализированы данные протоколов вскрытий пациентов с ТЭЛА (использовались данные протоколов вскрытий всех прозекторских отделений Томска с 2003 по 2010 г.), у которых, согласно патолого-анатомическим данным, источником тромбоэмболии были правые камеры сердца. Обследуемая группа составила 157 пациентов в возрасте от 26 до 85 лет. Затем был проведен отбор 69 показателей, которые, согласно имеющимся в настоящее время знаниям о тромбообразовании, могут способствовать формированию тромбов в камерах сердца и которые можно определить при жизни больного в общетерапевтическом/общехирургическом стационаре. На основании полученных данных с помощью метода логистической регрессии [13, 14] была построена математическая модель — формула для оценки вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца. В нее вошли 8 показателей, которые можно определять при обследовании больного в стационаре: масса тела, рост, жидкость в перикарде, дилатация правого предсердия, толщина стенки ПЖ, рубец верхушки ЛЖ или ПЖ, сопутствующий воспалительный процесс и сахарный диабет (СД). Следует подчеркнуть, что такие показатели, как жидкость в перикарде (есть/нет), дилатация правого предсердия (есть/нет), толщина стенки ПЖ, рубец верхушки ЛЖ (есть/нет), можно определять по данным ЭхоКГ в сочетании с данными электрокардиографии [11] и анамнеза. Рассчитанные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в табл. 1.

Вероятность пристеночного тромбоза в правых полостях сердца определяли следующим образом.

На первом этапе определяли значение функции Z(x) по формуле:

Z=α + β₁X₁ + β₂X₂ + β₃X₃ + β₄X₄ + β₅X₅ + β₆X₆ + β₇X₇ + β₈X₈,

где α — свободный член уравнения, α=21,5118; X₁ — масса тела в килограммах, X₂ — рост в сантиметрах; X₃ — наличие/отсутствие жидкости в перикарде по данным ЭхоКГ: 1 — есть; 2 — нет; X₄ — наличие/отсутствие дилатации правого предсердия по данным ЭхоКГ: 1 — есть; 2 — нет; X₅ — толщина стенки ПЖ в сантиметрах по данным ЭхоКГ; X₆ — наличие/отсутствие признаков постинфарктного кардиосклероза верхушки ЛЖ по данным ЭхоКГ: 1 — есть; 2 — нет; X₇ — наличие/отсутствие сопутствующего воспалительного процесса: 1 — есть; 2 — нет; X₈ — наличие/отсутствие сопутствующего СД: 1 — есть; 2 — нет. β₁, β₂, β₃, β₄, β₅, β₆, β₇, β₈ — коэффициенты переменных X₁, X₂, X₃, X₄, X₅, X₆, X₇, X₈, имеющие следующие значения: β₁=0,0801; β₂=(–0,1596); β₃=2,5418; β₄=(–3,9178); β₅=12,5558; β₆=(–4,69); β₇=(–3,9849); β₈=5,1543.

Затем оценивали вероятность принадлежности к группе с наличием пристеночных тромбов в правых отделах сердца, используя формулу:

где P — вероятность принадлежности к группе с наличием пристеночных тромбов в правых отделах сердца; e — основание натурального логарифма (e=2,7183). При P≥0,14 у пациента имелась высокая вероятность наличия пристеночного тромбоза в правых камерах сердца. Проверку модели проводили на независимой группе умерших пациентов (n=21). Для оценки качества модели, построенной с помощью логистической регрессии, был использован ROC-анализ [13]. Площадь под характеристической кривой (Area Under Curve — AUC) составила 0,93. В результате чувствительность составила 0,88, специфичность — 0,69. Формула является способом оценки вероятности наличия именно пристеночного тромбоза в правых полостях сердца и не предназначена для оценки тромбообразования только в правом ушке сердца.

Для практического применения полученной функции приведем клинические примеры.

Пример 1. Больной М., 53 года, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии в порядке скорой помощи с жалобами на давящие боли за грудиной малой интенсивности с иррадиацией в левое плечо, длящиеся часами, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сухой кашель в течение 1—2 дней. Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса. Атеросклероз коронарных артерий (стеноз средней трети передней нисходящей артерии 60%). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4.

Осложнения: рецидивирующая ТЭЛА сегментарных и долевых ветвей правой и левой легочных артерий, бифуркации легочной артерии. Хроническое легочное сердце: гипертрофия ПЖ. Гидроторакс. Асцит. Недостаточность кровообращения 2Б стадии, IV функционального класса по классификации NYHA.

Показатели, учитываемые при расчете, представлены в табл. 2.

Проведем расчеты для больного М. с помощью модели, созданной на основе логистической регрессии. Сначала определяем значение функции Z:

Z=α + β₁X₁ + β₂X₂ + β₃X₃ + β₄X₄ + β₅X₅ + β₆X₆ + β₇X₇ + β₈X₈.

Подставив значения в формулу, получим:

Z=21,5118+(0,0801·83)+(–0,1596·172)+2,5418·2+(–3,9178·1)+ 12,5558·0,6+(–4,69·2)+(–3,9849·2)+5,1543·2=2,3670.

Теперь подставим значение функции Z=2,3670 в формулу:

По результатам модели Р=0,9143>0,14, следовательно, у больного М. очень велика вероятность пристеночного тромба в правых полостях сердца. Этот клинический случай имел летальный исход. При патолого-анатомическом исследовании обнаружен пристеночный тромбоз правого предсердия.

Пример 2. Больной Н., 65 лет, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии скорой помощью с жалобами на ощущение нехватки воздуха, слабость, потливость, выраженное головокружение, немотивированное снижение артериального давления. После обследования установлен диагноз: комбинированное основное заболевание:

1. ИБС: повторный нижний Q инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Ожирение III степени. 2. Мочекаменная болезнь. Камни правой почки. Цистолитотомия и цистостомия, дренирование предпузырного пространства.

Осложнения 1-го: острая аневризма задней стенки ЛЖ. Разрыв свободной стенки ЛЖ, гемоперикард, тампонада сердца, желудочков. Персистирующая фибрилляция предсердий.

Осложнения 2-го: рецидивирующая субмассивная ТЭЛА. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз справа. ХПН 0—I стадии. Хронический цистит, обострение.

Показатели, учитываемые при расчете, представлены в табл. 3.

Проведем расчеты для больного Н. с помощью модели, созданной на основе логистической регрессии. Сначала определяем значение функции Z:

Z=α + β₁X₁ + β₂X₂ + β₃X₃ + β₄X₄ + β₅X₅ + β₆X₆ + β₇X₇ + β₈X₈.

Подставив значения в формулу, получим:

Z=21,5118+(0,0801·140)+(–0,1596·185)+2,5418·1+(–3,9178·2)+ 12,5558·0,5+(–4,69·2)+(–3,9849·2)+5,1543·2=–2,8573.

Теперь подставим значение функции Z=–2,8573 в формулу:

По результатам модели значение Р=0,0543<0,14, следовательно, у больного Н. низкая вероятность наличия пристеночного тромба в правых полостях сердца. Этот клинический случай имел летальный исход. При патолого-анатомическом исследовании тромбообразования в полостях сердца не обнаружено.

Мы предлагаем проводить диагностику пристеночного тромбообразования в правых отделах сердца в несколько этапов.

I этап. Использовать выведенную нами формулу в клинической практике для оценки вероятности наличия пристеночных тромбов в правых камерах сердца у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

II этап. В выявленной группе пациентов с высокой вероятностью пристеночного тромбоза проводить более специфическое обследование (ЧП-ЭхоКГ, МРТ, МСКТ) с целью уточнения наличия тромбов в сердце и в зависимости от результатов обследования решать в дальнейшем, какой вариант медицинской помощи для него будет оптимальным. По нашему мнению, такая тактика позволит следующее: 1) повысить точность диагностики пристеночных тромбов в правых камерах сердца. Это поможет выбрать оптимальную тактику лечения таких пациентов и предотвратить в ряде случаев новые эпизоды ТЭЛА, т.е. положительно повлиять на (повысить) их выживаемость; 2) проводить более дорогостоящие исследования прицельно той группе больных, у которых вероятность тромбов наиболее высока, т.е. экономить материальные средства и граждан, и медицинских учреждений.

Применение разработанной нами формулы в практической медицине может помочь определить группу больных с высокой вероятностью наличия тромбов в правых полостях сердца, нуждающихся в углубленном и более дорогостоящем обследовании.

Авторы выражают глубокую признательность редактору сайта «Биометрика» (www.biometrica.tomsk.ru) В.П. Леонову, оказавшему неоценимую помощь в статистической обработке материала