БДМИГ — болезнь депозитов моноклональных иммуноглобулинов

БМК — базальная мембрана клубочков

ГД — программный гемодиализ

ИМН — иммунотактоидная нефропатия

КГЦ — кристаллический гистиоцитоз

ММ — множественная миелома

НС — нефротический синдром

ПН — почечная недостаточность

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит

ФГН — фибриллярный гломерулонефрит

ХТ — химиотерапия

ЦН — цилиндровая нефропатия

BJ — Бенс-Джонс

Ig — иммуноглобулин

Основное значение в развитии почечной недостаточности (ПН) при множественной миеломе (ММ) имеет повреждение различных структур нефрона секретируемым моноклональным иммуноглобулином и/или его фрагментами. При исследовании биоптатов почки при ММ наиболее часто, в 30—60% случаев, диагностируют цилиндровую нефропатию (ЦН, каст-нефропатию), реже (в 5—20% случаев) выявляют амилоидоз, у 5—10% больных — болезнь депозитов моноклональных иммуноглобулинов (БДМИГ) [1, 2].

С внедрением в клиническую практику электронной микроскопии, позволяющей исследовать нефрон на ультраструктурном уровне, появилась возможность диагностировать редкие и сочетанные варианты поражения почек. В частности, доказана возможность развития при ММ иммунотактоидной и фибриллярной нефропатии [3, 4].

Особый интерес представляет сочетание различных вариантов нефропатий, которое, по данным литературы, наблюдается у 27% больных ММ с ПН [5]. Наиболее часто выявляют сочетание БДМИГ и ЦН. Сочетанное поражение почек при ММ характеризуется особенностями морфологических изменений и клинических проявлений. Важно отметить, что нефротический синдром (НС), характерный для БДМИГ, не развивается при сочетании с ЦН. При световой микроскопии клубочки выглядят, как правило, неизмененными, лишь иногда обнаруживают умеренное расширение мезангия. Нодулярный гломерулосклероз выявляют редко — лишь в 18% случаев. В целом изменения клубочка методом световой микроскопии были выявлены лишь в 30% случаев, в то время как характерным морфологическим признаком изолированной БДМИГ при световой микроскопии является нодулярный склероз. Одно из объяснений этого феномена заключается в том, что при быстро прогрессирующей ПН вследствие ЦН склерозирующее действие моноклональных иммуноглобулинов в клубочке не успевает реализоваться [6, 7]. Нередко возникают трудности в оценке результатов морфологических исследований нефробиоптата при моноклональных гаммапатиях, особенно при несоответствии результатов иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. По некоторым данным, иммунофлюоресцентное исследование является более чувствительным методом для выявления БДМИГ [5]. Однако в ряде случаев БДМИГ устанавливают лишь на основании электронной микроскопии. Наибольшие сомнения вызывает правомочность диагностики БДМИГ в отсутствие характерных клинических признаков (НС, гематурии), а также важного диагностического критерия — фиксации моноклональных иммуноглобулинов и/или их фрагментов вдоль тубулярных базальных мембран при иммуногистологическом исследовании. В связи с этим дальнейшее изучение и сопоставление результатов морфологического исследования с клиническими и лабораторными данными позволит получить более четкое представление о вариантах поражения почек при ММ.

Косвенным признаком, позволяющим предполагать характер нефропатии при ММ, является тип протеинурии. Для ЦН характерна канальцевая протеинурия, при амилоидозе и БДМИГ — клубочковая. При сочетанных поражениях протеинурия может носить смешанный характер. Нередко при иммунохимическом исследовании мочи обнаруживается экскреция парапротеина G или парапротеина А, что является одним из признаков поражения клубочков. Однако остается неясным, какие именно структуры гломерулярного фильтра при этом изменены.

Цель настоящего исследования — изучить патоморфологию почек у больных ММ с тяжелой ПН, сопоставить результаты морфологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования нефробиоптатов с характером моноклональной секреции, типом протеинурии и парапротеинурии.

Группу исследования составили 25 больных с ММ с тяжелой степенью ПН в возрасте 39—76 лет (медиана — Ме 65 лет). У 22 больных развитие ПН было первым и основным проявлением ММ, им был начат программный гемодиализ (ГД). Время от начала ГД до момента диагностики ММ и выполнения биопсии почки составляло от 1 до 3 мес. У 3 больных диагностирована консервативно-курабельная стадия ПН (скорость клубочковой фильтрации — СКФ 20—30 мл/мин). У 21 пациента выполнялась пункционная биопсия собственных почек, у 4 — биопсия почечного трансплантата. У 20 больных биопсия была выполнена до проведения химиотерапии (ХТ), в 4 случаях после одного курса ХТ, в одном случае — в стадии полной клинико-гематологической ремиссии.

Всем больным наряду со стандартными клиническими и лабораторными обследованиями выполняли иммунохимический анализ белков сыворотки крови и мочи методом электрофореза и иммунофиксации с набором антисывороток к легким и тяжелым цепям иммуноглобулинов, маркерным белкам канальцевой и клубочковой протеинурии.

Кроме того, выполняли пункционную биопсию почки с исследованием нефробиоптата методом световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. Световая и иммунофлюоресцентная микроскопия была выполнена всем больным, электронная — 22 пациентам. Светооптическое и иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 3 мкм. Для иммуногистохимического исследования использовали люминесцирующие антитела фирмы «Dako». Для светооптического исследования применяли окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, конго красным, PAS-реакция. Для электронно-микроскопического исследования использовали фиксацию 2,5% глутаровым альдегидом на фосфатном буфере (pH 7,2) с последующей дофиксацией 1% OsO₄ на фосфатном буфере (pH 7,2), стандартной проводкой и заливкой в аралдит. Полутонкие срезы толщиной 1 мкм окрашивали метиленовым синим, азуром и фуксином. Ультратонкие срезы толщиной 20—25 нм контрастировали по методу Рейнольдса.

Для определения характера нефропатии использовали общепринятые критерии. Диагноз амилоидоза во всех случаях был исключен на основании отрицательной реакции с конго красным. Диагноз ЦН устанавливали на основании обнаружения в просвете канальцев белковых цилиндров, содержащих один из видов моноклональных легких цепей в соответствии с вариантом моноклональной секреции. Нефропатия вследствие отложения моноклональных иммуноглобулинов была диагностирована на основании следующих критериев: 1) обнаружение при иммунофлюоресцентном исследовании фиксации секретируемого парапротеина и/или моноклональных легких цепей вдоль базальной мембраны клубочков (БМК) или тубулярных базальных мембран; 2) обнаружение при электронной микроскопии типичных электронно-плотных депозитов вдоль БМК и/или тубулярных базальных мембран [8]. Диагноз фибриллярного гломерулонефрита (ФГН) устанавливали на основании обнаружения при электронной микроскопии хаотично-расположенных фибрилл диаметром менее 30 нм, не окрашиваемых конго красным. При иммунотактоидной нефропатии (ИМН) организованные депозиты были представлены микротрубочками, собранными в параллельные пучки. Диагноз нефропатии вследствие кристаллического гистиоцитоза (КГЦ) был установлен на основании обнаружения при электронной микроскопии кристаллических включений в цитоплазме подоцитов и мезангиальных клетках в сочетании с гистиоцитозом паренхимы почек [9].

Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали методы описательной статистики с применением пакета статистических программ SPSS.

В группе обследованных больных наиболее часто была диагностирована ММ с секрецией моноклонального иммуноглобулина (Ig) G (48% случаев) и миелома Бенс-Джонса (36% больных). Преобладала секреция легких цепей κ (у 77% больных). Характер моноклональной секреции и варианты поражения почек представлены в табл. 1.

В большинстве случаев уровень моноклональной секреции был невысоким. Согласно критериям для определения стадий ММ [10], количество секретируемого парапротеина у 17 (68%) больных соответствовало I стадии ММ, у 2 (8%) пациентов — II стадии и только у 6 (24%) — III стадии. Высокий уровень моноклональной секреции (соответствующий III стадии ММ) наблюдался лишь у больных ММ с секрецией белка Бенс-Джонса (BJ), при этом белок BJ выявлялся методом электрофореза в сыворотке. Характер поражения почек был различен и зависел, главным образом, от наличия и количества моноклональных легких цепей в моче, а не от типа парапротеина.

ЦН в изолированном варианте наблюдалась у 9 больных. В 8 случаях выявлено сочетанное поражение почек — ЦН с БДМИГ у 7 больных, ЦН с ФГН у одной больной. Таким образом, ЦН как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами нефропатий диагностирована у 17 (68%) больных. У 3 пациентов выявлен хронический тубулоинтерстициальный нефрит с переходом в фиброз. При этом в 2 случаях биопсия была выполнена после курса ХТ и значительной редукции легких цепей. Вполне возможно, что цилиндры, являясь нестойкими структурами, распались. В остальных случаях (у 5 больных) выявлены редкие варианты поражения клубочков в виде ФГН, ИМН, БДМИГ, КГЦ. Установлено, что ЦН сформировалась у всех больных, у которых определялся белок BJ при электрофорезе сыворотки, что свидетельствовало о высоком уровне его секреции. При ЦН экскреция с мочой белка BJ была также больше, чем при других вариантах поражения (соответственно Ме 1,97 г/л; р=0,023). Таким образом, при ЦН по сравнению с другими вариантами нефропатий отмечались большее количество секретируемых моноклональных легких цепей и большая их экскреция с мочой.

При ЦН основные изменения выявлены в канальцах и интерстициальной ткани. Отмечены белковая дистрофия и очаговая атрофия эпителия канальцев. Просвет отдельных канальцев был расширен, в них содержались белковые цилиндры, часть цилиндров находилась в состоянии распада. В составе цилиндров часто обнаруживали нейтрофилы. У большинства больных имелся распространенный склероз стромы с обильной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Изменения в клубочках были минимальны, наблюдалась незначительная очаговая пролиферация мезангиоцитов, некоторое расширение мезангия.

В 50% случаев выявлена очаговая редукция малых отростков подоцитов, у большинства больных отмечалась жировая и гидротопическая дистрофия подоцитов. Важно отметить, что цилиндры быстро разрушаются при уменьшении секреции белка BJ в результате ХТ. У 4 больных, получившие один курс ХТ, цилиндры не определялись или были единичными в стадии распада. При этом оставались другие изменения в виде атрофии эпителия канальцев, лимфоцитарной инфильтрации интерстициальной ткани. Указанные морфологические изменения служат причиной устойчивой канальцевой протеинурии, которая необратима даже при полной клинико-гематологической и иммунохимической ремиссии.

В 4 (16%) случаях в цитоплазме клеток нефрона выявлены вирусные частицы. Клиническое значение вирусной контаминации пока неясно.

Гранулярные депозиты в БМК при электронной микроскопии обнаружены у 10 (40%) больных. При световой микроскопии отмечали расширение мезангия, очаговое или диффузное утолщение базальной мембраны. При иммуногистохимическом исследовании фиксация парапротеина вдоль БМК наблюдалась только у 6 пациентов. В 4 случаях нефропатия вследствие отложения моноклональных иммуноглобулинов диагностирована только на основании электронной микроскопии. Фиксация парапротеина вдоль базальных мембран канальцев не обнаружена.

У 4 больных выявлены неамилоидные хаотично-расположенные фибриллы, локализованные главным образом в БМК, что расценено как ФГН. У одной больной ФГН сочетался с ИМН и БДМИГ. У другой пациентки диагностирован КГЦ, характеризующийся образованием внутриклеточно расположенных кристаллов в мезангиальных клетках и подоцитах в отсутствие криоглоглобулинемии. Диагноз во всех случаях установлен на основании электронной микроскопии. Характерной особенностью в этих случаях был низкий уровень моноклональной секреции. Лишь у одной пациентки наблюдались клинические проявления в виде НС, гематурии; у остальных больных единственным проявлением заболевания была ПН. После ХТ доказана регрессия депозитов лишь при ИМН и БДМИГ. ФГН сохранялся даже в случаях полной гематологической ремиссии (у 2 больных). У больной с КГЦ после ХТ получено уменьшение моноклональной секреции в виде снижения уровня парапротеина G и прекращения секреции белка BJ. Однако изменения в нефробиоптате остались прежними.

В результате лечения функция почек улучшилась у 8 (32%) больных. Из 22 больных, находившихся на программном ГД, 7 стали независимыми от него. Из 8 больных, у которых был получен ренальный ответ, у 4 диагностирована ЦН, у 3 — ЦН в сочетании с БДМИГ, у 1 — БДМИГ в сочетании с ФГН и ИМН.

Из 22 больных, у которых выполнена электронная микроскопия, у 19 выявлена жировая и вакуольная дегенерация подоцитов, у 10 — редукция малых отростков подоцитов. Среди них функция почек улучшилась после ХТ лишь у одного больного, в то время как из 12 пациентов, у которых отсутствовала редукция малых отростков подоцитов, функция почек улучшилась у 6 (χ² =6,7; р=0,02). По-видимому, изменения подоцитов обусловлены нефротоксичным действием легких цепей, при этом редукция малых отростков свидетельствует о более выраженном и необратимом поражении нефрона при ММ.

Таким образом, вариант нефропатии не определял ренальный ответ на ХТ. Большее значение имеют выраженность и распространенность интерстициального фиброза, связанного с ЦН. Помимо этого, редукция малых отростков подоцитов имело неблагоприятное прогностическое значение.

Из 12 больных с секрецией парапротеина G у 9 отмечалась экскреция парапротеина G с мочой. Количество секретируемого моноклонального IgG было невысоким (от следового уровня до 0,86 г/л). С целью выяснения патогенетического значения парапротеинурии G проанализированы морфологические изменения в нефробиоптате в связи с характером протеинурии. У 7 из 9 больных с парапротеинурией G отмечалась тяжелая стадия ПН (СКФ <10 мл/мин). В этой подгруппе больных наряду с парапротеином G отмечалась также секреция белка BJ. У 2 больных СКФ соответствовала консервативно-курабельной стадии ПН. Секреция моноклональных легких цепей у них отсутствовала. Результаты иммунохимического исследования сыворотки и мочи, а также данные исследования нефробиоптата представлены в табл. 2.

Обращает внимание, что у больных с экскрецией моноклонального IgG наблюдались различные типы протеинурии. Из 9 больных с экскрецией моноклонального IgG у 5 пациентов выявлена клубочковая протеинурия. Гистологически отмечалось утолщение БМК, при электронной микроскопии выявлены электронно-плотные депозиты. У остальных больных протеинурия носила канальцевый характер и основные изменения в клубочках касались подоцитов в виде их дегенерации и редукции малых отростков.

У больных с протеинурией BJ дополнительно диагностирована ЦН. Наиболее интенсивное отложение электронно-плотных депозитов в БМК отмечалось у больных без сопутствующей ЦН. Клинические признаки гломерулопатии в виде НС, гематурии также отмечались только у 2 больных без сопутствующей ЦН и менее выраженной ПН.

Основным вариантом нефропатии у больных ММ с тяжелой степенью ПН является ЦН, которая диагностирована у 17 (68%) больных. У 3 (12%) пациентов выявлен хронический тубулоинтерстициальный нефрит с развитием диффузного интерстициального фиброза. Таким образом, у большинства пациентов главным фактором в патогенезе формирования тяжелой ПН явилась секреция моноклональных легких цепей. У 19 (76%) пациентов уровень моноклональной секреции был невысоким и соответствовал I или II стадии ММ по классификации B. Durie и соавт. [10]. Полученные данные подтверждают современную концепцию о значимости физико-химических свойств моноклональных легких цепей в развитии нефропатий [11—15]. Наряду с этим установлено, что у всех больных, у которых белок BJ выявлялся при электрофорезе сыворотки, т.е. отмечался высокий уровень секреции легких цепей, сформировалась ЦН. Экскреция с мочой белка BJ при ЦН была также больше, чем при других вариантах поражения. Таким образом, в патогенезе формирования ЦН количество секретируемых моноклональных легких цепей имеет большое значение.

Наибольшую проблему представляла оценка морфологических изменений у 10 (40%) больных, у которых при электронной микроскопии в БМК обнаружены мелкозернистые депозиты. При этом лишь у 6 больных результаты иммуногистохимического исследования были положительными, т.е. обнаружена фиксация иммуноглобулинов вдоль БМК в соответствие с типом моноклональной секреции. Тем не менее выявленные при электронной микроскопии гранулярные депозиты трактовались как отложения парапротеина. В пользу этого вывода свидетельствуют отсутствие анамнестических данных о болезни почек до момента диагностики ММ, а также высокая частота выявленных изменений. Данные литературы также подтверждают возможность несоответствия результатов иммуногистохимического исследования и электронной микроскопии, что наблюдается в 30% случаев [8]. По нашим данным, результаты иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии совпадали у пациентов с массивными отложениями электронно-плотного материала в БМК, как правило, в отсутствие ЦН. При ЦН отложения в БМК были менее выраженными, определялись на отдельных участках БМК и не выявлялись в иммуногистохимических реакциях. Существует также мнение, что негативные результаты иммунофиксации при БДМИГ могут быть обусловлены конформационными особенностями молекул депонированного парапротеина и маскировкой антигенных участков [8]. Важно отметить, что при сочетанном поражении именно ЦН определяет клинические проявления и ренальный прогноз, так как приводит к быстрому развитию интерстициального фиброза и ПН. Сопутствующие отложения парапротеина в клубочках почек сопровождались лишь клубочковой протеинурией, парапротеинурией, что в условиях резко сниженной СКФ не приводило к формированию НС.

У 4 больных ММ с тяжелой ПН выявлены такие редкие варианты нефропатий, как ФГН, ИМН, КГЦ. Эти варианты поражения почек остаются мало изученными. Особенно неясна роль моноклональной секреции в развитии ФГН. По нашим данным, хаотично-расположенные фибриллы в БМК сохранялись даже в случаях полной гематологической ремиссии и соответственно прекращения моноклональной секреции. Тем не менее существуют данные литературы, доказывающие методом масс-спектроскопии, что фибриллы имеют в своем составе парапротеин [3]. Возможно, что фибриллы не могут подвергаться резорбции и являются необратимым поражением.

У 86% обследованных больных выявлена вакуольная и жировая дистрофия подоцитов. У 45% пациентов отмечалась редукция малых отростков подоцитов. Вопрос о влиянии моноклональных легких цепей на структуру и функцию подоцитов не изучен. Однако в литературе есть единичные упоминания о слиянии ножек подоцитов при БДМИГ, которое может быть достаточно выраженным [5]. По нашим данным, у больных с редукцией малых отростков подоцитов обратимость ПН после лечения была значительно меньше.

У больных ММ с тяжелой ПН наиболее частым вариантом поражения почек является ЦН. В 32% случаев наблюдается сочетание ЦН с БДМИГ. В 16% случаев выявлены редкие варианты поражения в виде ФГН, ИМН, КГЦ.

Тяжелая ПН развивается в большинстве случаев при невысоком уровне моноклональной секреции. Однако для ЦН характерно большее количество секретируемых и экскретируемых моноклональных легких цепей, чем для других вариантов поражений почек.

При сочетанном поражении ЦН нивелирует клинические и морфологические признаки БДМИГ, по-видимому, из-за быстрого прогрессирования интерстициального фиброза и ПН. При этом клинические проявления и ренальный прогноз определяются наличием ЦН и выраженностью интерстициального фиброза.

Экскреция с мочой парапротеина G свидетельствует о поражении гломерулярного фильтра. В большинстве случаев выявлены дегенеративные изменения подоцитов, редукция их малых отростков. При клубочковом или смешанном характере протеинурии также обнаружены неорганизованные и организованные депозиты в БМК.

Характер нефропатии не определяет ренальный ответ после ХТ. Обратимость ПН зависит от выраженности интерстициального фиброза и изменений подоцитов. Выраженные изменения подоцитов в виде редукции их малых отростков являются неблагоприятным признаком в достижении ренального ответа после проведенной ХТ.