Опыт амбулаторного лечения больных с тромбозами и тромбофилиями

аКЛ — антитела к кардиолипину

АФС — антифосфолипидный синдром

ВА — волчаночный антикоагулянт

ГГЦ — гипергомоцистеинемия

ГП-1а, 1b, IIIа — гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов

МТГФР — метилентетрагидрофолатредуктаза

фВ — фактор Виллебранда

PAI-1 — plasminogen activator inhibitor 1 (ингибитор активатора плазминогена-1)

Оценка эффективности диагностики и возможностей амбулаторного лечения тромбозов при различных тромбофилиях остается актуальной [1, 2]. Для предупреждения госпитализации пациентов с тромбофилиями и тромбозами необходимо своевременно выявить заболевание и вовремя начать его лечение. Нами накоплен опыт амбулаторной диагностики и лечения больных с различными тромбофилическими состояниями.

Многообразие этиологии тромбофилий и тромбозов обусловливает необходимость усовершенствования их диагностики [3—5]. Своевременное выявление наследственных или приобретенных тромбофилий обеспечивает раннюю профилактику развития тромбоза, а также успех лечения. При этом нельзя не подчеркнуть роль как генетической диагностики, так и лабораторных коагулологических исследований в типировании тромбофилических состояний.

Генетические полиморфизмы факторов свертывания крови (далее — мутации) являются одним из факторов развития тромбозов. Однако трудно утверждать, что эти мутации служат единственной причиной тромботических заболеваний. Нередко им сопутствуют различные виды патологии, которые могут рассматриваться как причина тромботических осложнений [6, 7].

Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической значимости сочетаний тромбогенных генетических мутаций с различными патологическими состояниями и лабораторными маркерами при тромбофилиях. Кроме того, нами оценена эффективность лечения больных с тромбозами в амбулаторных условиях в зависимости от формы и длительности заболевания.

Обследовали 172 пациентов, из них 102 женщины и 70 мужчин в возрасте от 15 лет до 81 года с различными формами тромбофилических состояний. У 132 больных выявлены генетические мутации, из них у 125 множественные. У 130 больных с генетическими нарушениями диагностированы тромбозы. Локализация тромбозов была весьма разнообразной, однако чаще всего они выявлялись в венах нижних конечностей (42% случаев). Нередко встречалась тромбоэмболия легочной артерии (28% случаев) (табл. 1).

Наблюдавшиеся больные обследованы коагулологическими и генетическими методами (табл. 2).

Наиболее часто встречавшимися лабораторными маркерами тромбофилий были ГГЦ (55% случаев), синдром «липких» тромбоцитов (41%), а также компоненты АФС (ВА, аКЛ, антитела к гликопротеину-1а — ГП-1а) (38%).

У 132 обследованных больных с различными тромбофилиями выявлены генетические мутации, ассоциирующиеся с патологией системы гемостаза, у 125 из них — носившие множественный характер (табл. 3).

Чаще всего диагностировались такие тромбогенные мутации, как PAI-1 (у 73% больных), МТГФР (60%), ГП-1а (50%) и фибриноген (42%).

Так как остается неясным, что генетические аномалии однозначно предопределяют развитие тромбозов, мы изучили взаимосвязь тромбогенных мутаций и ряда клинических и лабораторных показателей у обследованных больных (табл. 4).

Лечение больных с тромбозами мы проводили, опираясь на диагностику вариантов тромбофилий с использованием комбинированных схем терапии. Лечение включало назначение препаратов следующих групп: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, далтепарин), непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел), витамины (фолиевая кислота, В₆, В₁₂, никотиновая кислота), вазопротекторы (антистакс, детралекс, вазокет). У пациентов с АФС применяли лечебный плазмаферез объемом 300—400 мл с замещением изотоническим раствором натрия хлорида, на курс 6—10 процедур [8—10].

Мы обнаружили, что эффективность лечения во многом зависела от продолжительности исходного тромботического процесса (см. рисунок).

Полученные данные показывают, что тромбофилии приводят к тромбозам чаще всего при сочетании генетических предрасположенностей с внешними приобретенными тромбогенными факторами.

Использование в комбинации различных методов диагностики (УЗИ сосудов, исследование генетических полиморфизмов факторов свертывания крови, лабораторные коагулологические исследования, выявление биохимических вариантов тромбофилий) повышает эффективность и существенно ускоряет выявление тромбофилической патологии, что позволяет в максимально ранние сроки начать медикаментозное лечение, иногда в сочетании с лечебным плазмаферезом, которые, по нашим данным, являются эффективными при проведении их и в амбулаторных условиях.