Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Нестерова О.Б.

Клиника пропедевтики внутренних болезней

Суглобова Е.Д.

НИИ нефрологии

Голубев Р.В.

НИИ нефрологии

Васильев А.Н.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Васильева И.А.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, Москва, Российская Федерация

Вербицкая Е.В.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова;
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева;
факультет психиатрии Университета штата Пенсильвания (США)

Коростелева Н.Ю.

НИИ нефрологии

Костерева Е.М.

Клиника пропедевтики внутренних болезней

Лебедева Э.Б.

НИИ нефрологии

Левыкина Е.Н.

НИИ нефрологии

Старосельский К.Г.

Отделение гемодиализа больницы №26 Санкт-Петербурга

Лазеба В.А.

НПО "Нефрон"

Салминская О.И.

Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Ульяновск

Опыт применения Инвиразы как препарата выбора при перинатальной профилактике передачи ВИЧ-инфекции в Ульяновской области

Авторы:

Смирнов А.В., Нестерова О.Б., Суглобова Е.Д., Голубев Р.В., Васильев А.Н., Васильева И.А., Вербицкая Е.В., Коростелева Н.Ю., Костерева Е.М., Лебедева Э.Б., Левыкина Е.Н., Старосельский К.Г., Лазеба В.А., Салминская О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(11): 16‑20

Прочитано: 1374 раза


Как цитировать:

Смирнов А.В., Нестерова О.Б., Суглобова Е.Д., и др. Опыт применения Инвиразы как препарата выбора при перинатальной профилактике передачи ВИЧ-инфекции в Ульяновской области. Терапевтический архив. 2013;85(11):16‑20.
Smirnov AV, Nesterova OB, Suglobova ED, et al. Experience with Invirase as part of triple therapy as the drug of choice in the perinatal prevention of HIV transmission in the Ulyanovsk Region. Therapeutic Archive. 2013;85(11):16‑20. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Прог­рес­си­ру­ющая муль­ти­фо­каль­ная лей­ко­эн­це­фа­ло­па­тия у ВИЧ-по­зи­тив­ных па­ци­ен­тов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):39-46
Роль не­ко­то­рых мар­ке­ров вос­па­ле­ния в ди­аг­нос­ти­ке ос­тро­го пе­ри­то­ни­та у па­ци­ен­тов с ВИЧ-ин­фек­ци­ей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):29-37

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВН — вирусная нагрузка

ИП — ингибитор протеазы

НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

НЯ — нежелательное явление

ОХС — общий холестерин

ХП — химиопрофилактика

SQV — саквинавир

Рост количества пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), увеличение доли женщин среди них, а также рост ежегодного числа родов у ВИЧ-позитивных женщин определяют актуальность перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции. Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является вирусная нагрузка (ВН) во время беременности и родов. Результаты эпидемиологических и клинических исследований показали, что при ВН <1000 копий РНК ВИЧ/мл или неопределяемых уровнях ВН вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку очень низкая: менее 1%. Поэтому очень важно достичь неопределяемой ВН как можно раньше во время беременности и особенно к родам.

Эффективное подавление репликации ВИЧ происходит при проведении высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), т.е. одновременном применении не менее 3 противовирусных препаратов из разных групп. Обычно это сочетание 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) с одним ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибитором протеазы (ИП). Снижение ВН до неопределяемой при проведении ВААРТ происходит в среднем в течение 12—16 нед (эти сроки подвержены значительным индивидуальным колебаниям в зависимости от величины ВН, числа лимфоцитов CD4, клинических проявлений, полноты соблюдения больными схемы назначенного лечения и др.) [1].

Ульяновская область по пораженности населения ВИЧ-инфекцией находится на 3-м месте по Приволжскому Федеральному округу после Самарской и Оренбургской областей и на 9-м месте по Российской Федерации.

В Ульяновской области, как и в других регионах Российской Федерации, отмечается аналогичная ситуация по увеличению доли женщин (рис. 1)

Рисунок 1. Доля женщин среди выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов в Ульяновской области с 2000 по 2012 г.
среди ВИЧ-инфицированных и как следствие росту числа родов у ВИЧ-позитивных женщин (рис. 2).
Рисунок 2. Динамика числа родов у ВИЧ-позитивных женщин в Ульяновской области с 2000 по 2012 г.

До 2007 г. перинатальная профилактика передачи ВИЧ-инфекции на территории Ульяновской области проводилась одним или двумя препаратами. С началом работы Национального проекта «Здоровье», а также с введением клинических рекомендаций Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД перинатальная химиопрофилактика (ХП) стала проводиться тремя препаратами. Саквинавир, усиленный ритонавиром (SQV, Инвираза, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд», Швейцария), как третий компонент схемы перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку сотрудниками ГУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Ульяновской области активно стал назначаться с 2010 г. и применяется до настоящего времени.

За период с 2010 по 2011 г. на территории Ульяновской области завершились родами 393 беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Из числа родивших полный курс перинатальной ХП получили 345 женщин, в том числе с использованием невирапина – 15; лопинавира, усиленного ритонавиром, – 232; саквинавира, усиленного ритонавиром, – 98. Проведена экстренная ХП ретровиром 24 женщинам. Не получили перинатальной ХП 24 ВИЧ-инфицированные беременные. У 98 ВИЧ-инфицированных беременных в качестве третьего компонента в схеме перинатальной ХП применялся ИП SQV в дозе 1000 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки в сочетании с ритонавиром по 100 мг (1 капсула) 2 раза в сутки [2]. Из них у 11 женщин беременность наступила на фоне ВААРТ, где в схему лечения уже входил SQV, у 1 женщины отмечалась нежелательная реакция на невирапин, который был заменен на SQV, остальным 86 женщинам сразу был назначен SQV для оценки эффективности препарата в практике. Из НИОТ в схему лечения были включены аналоги тимидина (зидовудин или ставудин) в сочетании с аналогами цитидина (ламивудин). Выбор первого компонента схемы лечения, а именно аналога тимидина, определялся наличием анемии у ВИЧ-инфицированной беременной.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 98 амбулаторных карт ВИЧ-позитивных беременных, наблюдавшихся в Областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с 2010 по 2011 г. и получавших для перинатальной профилактики SQV, усиленный ритонавиром, + 2 НИОТ.

Для оценки эффективности перинатальной профилактики SQV, усиленного ритонавиром, + 2 НИОТ использовали результаты клинических, серологических, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований.

Основной критерий оценки («первичная точка») эффективности — доля детей, снятых с диспансерного наблюдения по перинатальному контакту как «здоровые» через 18 мес после родов. Дополнительные критерии оценки («вторичные точки») эффективности: динамика ВН, числа клеток CD4 через 4 и 8—12 нед от начала профилактики. Кроме того, проводили оценку эффективности и безопасности SQV, усиленного ритонавиром, в составе перинатальной профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных в зависимости от возраста, пути заражения, давности инфицирования, стадии заболевания (см. таблицу).

Через 4 нед от начала перинатальной ХП передачи ВИЧ-инфекции или ВААРТ отмечалось снижение ВН с 1 log10 до 4 log10. Таким образом, получены следующие результаты ВН: неопределяемая ВН — 75 (76,5%), менее 1000 копий/мл — 9 (9,2%), от 1 000 до 50 000 копий/мл — 4 (4,1%), от 51 000 до 100 000 копий/мл — 2 (2,01%), уровень ВН не определялся в виду отсутствия тест-систем — 8.

Через 8—12 нед лечения ВН снизилась и удерживалась на неопределяемом уровне у 82 (84%) беременных. У 8 ВИЧ-позитивных беременных определялась в следующих пределах: от 1 000 до 10 000 копий/мл — у 7 (у 3 женщин не исследовалась ВН на 4 неделе из-за отсутствия тест- систем и у 4 — с определяемой ВН на 4 неделе лечения) и до 100 000 копий/мл — у 1 в связи с низкой полнотой соблюдения больными схемы назначенного лечения (рис. 3).

Рисунок 3. Доля женщин с различными ВН до и через 4 и 8—12 нед после начала лечения SQV, усиленным ритонавиром, + 2 НИОТ.
У 3 ВИЧ-позитивных беременных произошли преждевременные роды, в результате чего ВН не определена, и у 5 женщин ВН не определялась в виду отсутствия тест-систем.

Через 8—12 нед лечения число клеток CD4 увеличивалось с 0,100·109/л (100 клеток/мм3) до 0,500·109/л (500 клеток/мм3) и удерживалось на достигнутых значениях. Таким образом, получены следующие результаты CD4: от 0,201 до 0,350·109/л (от 201 до 350 клеток/мм3) — у 20 (20,4%) женщин; от 0,351 до 0,450·109/л (от 351 до 450 клеток/мм3) — у 14 (14,3%) и более 0,450·109/л (450 клеток/мм3) — у 64 (65,3%) (рис. 4).

Рисунок 4. Доля женщин с различным числом клеток СD4 до и через 8—12 нед после начала лечения SQV, усиленным ритонавиром, + 2 НИОТ.

У всех ВИЧ-позитивных беременных до начала перинатальной ХП уровень общего холестерина (ОХС) при проведении лабораторных анализов был в пределах физиологической нормы (от 3,5 до 5,5 ммоль/л). В ходе перинатальной профилактики отмечалось повышение уровня общего холестерина в 1,25—2 раза от исходного, но не более 7,5 ммоль/л. После отмены перинатальной ХП с использованием SQV, усиленного ритонавиром, уровень ОХС возвращался к исходному. У ВИЧ-позитивных беременных без HCV-инфекции, на фоне использования SQV, усиленного ритонавиром, не отмечалось повышения уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Повышение активности печеночных аминотрансфераз в 3—5 раз от исходной наблюдалось у 18 (18%) беременных с коинфекцией ВИЧ/HCV. Других побочных явлений при использовании SQV, усиленного ритонавиром, в качестве третьего компонента перинатальной ХП или ВААРТ не отмечалось.

Всего родились 99 детей, в том числе 1 двойня. Проведено 15 кесаревых сечений. В 3 случаях отмечалась антенатальная гибель плода, не связанная с ВИЧ-инфекцией и применением перинатальной ХП или ВААРТ. Таким образом, живыми родились 96 детей, из них умерли до установления диагноза 2 ребенка с врожденной патологией центральной нервной системы (перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковое кровоизлияние) и 1 ребенок с аномалией сердечно-сосудистой системы (врожденный фиброэластоз). В возрасте 18 мес сняты с диспансерного наблюдения по перинатальному контакту как «Здоровые» все 93 ребенка, в том числе 1 двойня.

Результаты

При применении SQV, усиленного ритонавиром, в сочетании с двумя препаратами из группы НИОТ при условии полного соблюдения больными схемы назначенного лечения уже на 4-й неделе перинатальной ХП или ВААРТ у 76,5% ВИЧ-позитивных беременных достигнута неопределяемая ВН. К 12-й неделе лечения доля женщин с неопределяемой ВН увеличилась до 86,3%. На фоне снижения ВН отмечалось значительное увеличение числа клеток CD4 с 0,100·109 до 0,500·109/л (ожидаемое увеличение числа клеток CD4 при начале ВААРТ от 0,050·109 до 0,100·109/л за 48 нед лечения). Это способствовало профилактике вторичных оппортунистических инфекций. Живые дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, в 100% случаев были сняты с диспансерного наблюдения по перинатальному контакту как «здоровые».

Обсуждение

Сходные результаты приводят и другие авторы. В когортном исследовании INEMA эффективность и безопасность SQV, усиленного ритонавиром, изучали у 62 беременных [3]. Из них 36 ранее не получали антиретровирусные препараты, 20 были переведены на саквинавир/ритонавир с других препаратов, а 6 получали саквинавир/ритонавир до беременности. Снижение ВН менее 50 копий/мл достигнуто у 80% пациенток, в том числе у 77, 83 и 83% больных соответственно. Ни у одного новорожденного не выявили признаков ВИЧ-инфекции через 6 мес. Тяжелое нежелательное явление (НЯ) наблюдали только в 1 случае (гепатотоксичность III степени).

По полученным результатам, такие факторы, как возраст ВИЧ-инфицированной беременной, путь ее заражения, давность инфицирования, стадия заболевания, на эффективность перинатальной ХП или ВААРТ не влияли.

Из НЯ отмечались гиперхолестеринемия и повышение активности печеночных аминотрансфераз только у женщин с коинфекцией ВИЧ/HCV (n=18; 18%). Данные НЯ были легкой и средней степени тяжести, не требовали отмены и/или коррекции лечения. Идентичные НЯ развиваются в той или иной степени тяжести и при назначении других лекарственных препаратов из группы ИП.

Заключение

Результаты наших наблюдений показали, что схемы комбинированной ВААРТ, включающие SQV, усиленный ритонавиром, и 2 НИОТ, высокоэффективны и безопасны для перинатальной ХП у ВИЧ-позитивных беременных. Высокая безопасность и удобный двукратный прием SQV, усиленного ритонавиром, повышали степень соблюдения ВИЧ-инфицированными беременными схемы назначенного лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.