ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВО — ветряная оспа

ОЛ — опоясывающий лишай

ПГН — постгерпетическая невралгия

СВВО — синдром врожденной ветряной оспы

VZV — Varicella zoster virus

На фоне значительного снижения заболеваемости вирусными инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики (корью, краснухой, эпидемическим паротитом), возрастает значимость и актуальность инфекционной патологии, обусловленной Varicella zoster virus (VZV), в том числе ее хронической рецидивирующей формы — опоясывающего лишая (ОЛ; опоясывающий герпес, herpes zoster), характеризующегося поражением кожных покровов и нервной системы [1, 2].

Предположения о связи ветряной оспы (ВО) с ОЛ сделаны впервые в 1888 г. von Bokay, который наблюдал заболевание детей ВО после контакта с больными herpes zoster. Научное подтверждение эти представления получили лишь в конце 50-х годов XX века, когда Т. Weller выделил возбудитель от пациентов с обеими клиническими формами инфекции [1—5].

После перенесенной ВО возбудитель остается в неактивной фазе жизненного цикла («дремлющим») в организме хозяина на многие годы и десятилетия, фактически формируется пожизненное латентное носительство. Детально патогенез ОЛ изучен недостаточно. Однако известно, что в результате воздействия многочисленных внешних и внутренних факторов происходят ослабление клеточного звена специфического иммунитета и реактивация вируса, которые проявляются воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также лихорадкой, общей интоксикацией и везикулезной экзантемой по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов [6—8].

Клиническая картина ОЛ, как правило, начинается с неспецифических продромальных признаков (головная боль, недомогание, субфебрильная температура, познабливание, диспепсические явления) с последующим развитием характерной болезненной везикулезной герпетической сыпи с локализацией на одной стороне тела. Боль в пораженном участке является первым характерным признаком ОЛ [1, 2, 9, 10]. Герпетическая сыпь часто сопровождается дизестезиями и гиперчувствительностью кожи [10—12]. У многих пациентов боль исчезает после заживления элементов герпетической сыпи, однако у 21—48% больных возникают осложнения [11, 13].

Постгерпетическая невралгия (ПГН) в настоящее время является самым частым осложнением ОЛ и одним из самых трудноизлечимых болевых синдромов [9, 10, 12—14]. ПГН встречается чаще с увеличением возраста, и судя по оценкам наблюдается у 50% пациентов старше 60 лет [10, 15, 16]. У пожилых пациентов это осложнение протекает тяжелее и сохраняется дольше, чем у лиц более молодого возраста. ПГН может сохраняться на протяжении многих лет и оказывать отрицательное влияние на качество жизни больного, существенно затрагивая физическое, эмоциональное и социальное функционирование, жизнеспособность и психическое здоровье [17—25]. У больных, перенесших опоясывающий герпес, появляется или нарастает цереброваскулярная патология [26]. По оценке Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), ПГН занимает 3-е место по частоте среди всех типов невропатической боли и уступает в этом только болям в нижней части спины и диабетической невропатии [6, 27].

Возможно также развитие других осложнений ОЛ, таких как поражения глаз, энцефалит, миелит, паралич. Их частота составляет 13—26% [16, 28—30].

Глазная форма ОЛ (zoster opthalmicus) развивается в случае распространения инфекции на глазную ветвь тройничного нерва. При вовлечении в процесс чувствительной ветви лицевого нерва (синдром Рамсея—Ханта) поражаются слуховой канал и язык [31—33].

Вовлечение в процесс центральной нервной системы проявляется бессимптомным плеоцитозом в ликворе, картиной менингоэнцефалита с головной болью, лихорадкой, фотофобией, менингитом, рвотой и (редко) гранулематозным ангиитом с гемиплегией. Встречается также поперечный миелит с параличами или без них [30, 34—39].

Риску развития ОЛ подвержен любой человек, перенесший ВО. По данным разных авторов, вероятность развития этой рецидивирующей формы инфекции у переболевших оценивается от 10 до 30% [2, 40, 41]. Частота ОЛ резко повышается в возрастной группе от 50 до 60 лет, еще более увеличиваясь в старческом возрасте [16, 18, 40, 42—45].

Если беременная переносит заболевание ВО в первые 20 нед беременности, то у новорожденного ребенка в результате внутриутробного трансплацентарного инфицирования с вероятностью 2% может развиться синдром врожденной ветряной оспы (СВВО). Он характеризуется поражением кожи с распространением по принципу дерматомов, неврологическими нарушениями, заболеваниями глаз и аномалиями скелета. При заболевании матери за 4 дня до родов у новорожденного может наблюдаться неонатальная ВО. Генерализованная неонатальная ВО в отсутствие адекватного лечения может приводить к летальному исходу приблизительно в 20% случаев. Дети матерей, переболевших во время беременности ВО, представляют группу риска заболевания ОЛ на 1-м году жизни. Серьезные последствия ВО во время беременности и повышенный риск развития ОЛ для ребенка можно минимизировать с помощью своевременной диагностики и современных иммунопрофилактических и терапевтических методов [46—49]. По данным российских авторов, СВВО развивается у 2% новорожденных при контакте с вирусом на 13—20-й неделе гестации. Летальность достигает 61%. В случае развития неонатальной ВО летальность составляет 30% [50, 51].

Выявлены несколько потенциальных факторов риска возникновения заболевания. Помимо пожилого возраста к ним относят наличие у пациентов онкологических и гематологических заболеваний, а также иммунодефицита, связанного с инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проведением гормональной, химио- или лучевой терапии и др. [40, 52, 53]. В то же время опубликованы сообщения о том, что ОЛ затрагивает преимущественно иммунологически здоровых индивидуумов [13, 54, 55].

Суммируя изложенное, можно определить основные составляющие актуальности и значимости ОЛ:

— относительно широкая распространенность;

— вероятность длительных и тяжелых осложнений в виде ПГН у многих заболевших;

— тяжелое клиническое течение и частые рецидивы у пациентов из группы риска (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные и др.);

— социальная значимость, снижение качества жизни, в перспективе рост экономической значимости в связи с повышением пенсионного возраста.

Специально для борьбы с ОЛ в США разработана вакцина против вируса VZV — Zostavax. Одна доза серийно выпускаемой вакцины содержит как минимум 19 400 бляшкообразующих единиц аттенуированного вируса. Для сравнения: в одной дозе доступных вакцин от ВО содержится не более 9772 (комбинированная тетравакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита и ВО) или 1350 бляшкообразующих единиц [56].

Вакцина для профилактики ВО эффективно предотвращает первичный инфекционный процесс, вызванный «диким» VZV. Однако для индукции достаточно мощного и длительного клеточного иммунного ответа у людей пожилого возраста необходима большая, чем обычно, доза живой аттенуированной вакцины. По-видимому, это связано со снижением реактивности в отношении вакцинации у пожилых людей в целом [56—58]. Эффективность вакцины от ОЛ объясняется, как полагают, ее потенцирующим действием на клеточное звено иммунитета к VZV у пожилых людей, что во многом напоминает иммунологические последствия контакта взрослого человека, переболевшего ВО, с «диким» вирусом.

В исследование по оценке эффективности данной вакцины [59], проводившееся в течение 3 лет, были включены 38 546 человек в возрасте старше 60 лет. Установлено, что в группе получавших вакцину частота развития ОЛ оказалась на 51% ниже, чем в группе плацебо (5,4 случая на 1000 человек в год против 11,1 случая на 1000 человек в год; p<0,001). ДНК вируса вакцинного штамма не обнаружена ни у одного пациента с ОЛ. Распространенность ПГН среди получавших вакцину была на 67% меньше, чем в контрольной группе (0,5 случая на 1000 человек в год против 1,4 случая на 1000 человек в год; p<0,001). У пациентов, получавших плацебо, по сравнению с когортой иммунизированных вакциной при развившемся ОЛ боли сохранялись дольше (21 и 24 дня соответственно; p=0,03), а их интенсивность оказалась выше (p=0,008). В качестве средства профилактики ОЛ вакцина более эффективна у испытуемых в возрасте 60—69 лет, хотя предотвратить с ее помощью ПГН удалось, в первую очередь у пациентов старше 70 лет.

25 мая 2006 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США выдало лицензию на продажу вакцины для профилактики ОЛ у лиц старше 60 лет. Данная вакцина не предназначена для лечения ОЛ или ПГН.

Противопоказаниями к проведению вакцинации являются [59] анафилактические или анафилактоидные реакции на желатин, неомицин и другие компоненты вакцины; первичные или приобретенные иммунодефициты или прием иммуносупрессивных препаратов, в том числе кортикостероидов; активный туберкулез; беременность.

Данных о безопасности или дополнительной эффективности повторной иммунизации практически нет.

Вакцина против ОЛ не лицензирована для использования у пациентов с иммунологическими нарушениями. В то же время такие лица относятся к группе особо высокого риска заболевания ОЛ. В нее входят также пациенты с умеренной иммуносупрессией, например те, кто принимает кортикостероиды в небольших дозах, ингибиторы фактора некроза опухоли и другие иммуномодуляторы. Не проверялись эффективность и безопасность вакцины и у иммунокомпетентных пациентов, которым в ближайшее время предстоит иммуносупрессивная терапия (такие пациенты подвержены высокому риску возникновения ОЛ). В эту группу входят больные, ожидающие трансплантацию; инфицированные ВИЧ в бессимптомной фазе; онкологические больные, у которых предполагается проведение химиотерапии; больные ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями, которым показана иммуносупрессивная терапия [60]. Наконец, пока не установлено, насколько эффективной окажется вакцина у лиц, перенесших ОЛ, поскольку таких пациентов исключали из крупных испытаний вакцины [61].

В октябре 2006 г. Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP) [62] принял решение рекомендовать иммунизацию одной дозой вакцины всех лиц старше 60 лет вне зависимости от того, перенесли они ОЛ или нет. Вакцинацию предлагают проводить в том числе пациентам с хроническими заболеваниями даже при наличии противопоказаний или необходимости соблюдать меры предосторожности. Учитывая, что практически все люди старше 60 лет перенесли клинически проявляющуюся или субклиническую первичную инфекцию VZV (ВО), перед иммунизацией не нужно досконально выяснять, переболел ли пациент этого возраста ВО [61].

В США ВО, вызванная вирусом «дикого» типа, в настоящее время встречается все реже, что объясняется повсеместной вакцинацией детей. Влияние вакцинации против ВО на возможность последующего развития ОЛ изучалась в клиническом исследовании среди 9454 здоровых детей в возрасте от 1 года до 12 лет и 1648 подростков и взрослых (13 лет и старше). Частота заболевания ОЛ среди вакцинированных детей не превышала аналогичный показатель среди детей, переболевших ВО, вызванной «диким» вирусом [62]. При продолжительности наблюдения за взрослыми в течение 5410 человеко-лет зафиксирован только 1 случай развития ОЛ, что соответствовало частоте заболевания 18,5 случая против ожидаемых на основе расчетов 77 случаев на 100 тыс. человеко-лет. Все случаи заболевания ОЛ у вакцинированных против ВО лиц протекали в легкой форме. В 2 случаях (1 ребенок и 1 взрослый) в везикулярном содержимом был определен дикий тип VZV [63, 64].

Эффект влияния вакцинации детей против ВО на возможность последующего развития ОЛ остается недостаточно изученным. В условиях снижения заболеваемости снижается и вероятность «подстегивающего» влияния контакта с больным ребенком на постинфекционный иммунитет к вирусу ВО у пожилых людей [65, 66].

В этих условиях возможен рост относительного риска развития ОЛ. Все это подразумевает необходимость длительного многолетнего мониторинга последствий иммунизации после лицензирования вакцины.