Пименов Н.Н.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Вдовин А.В.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Комарова С.В.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Мамонова Н.А.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Чуланов В.П.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Покровский В.И.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Актуальность и перспективы внедрения в России единого федерального регистра больных вирусными гепатитами В и С

Авторы:

Пименов Н.Н., Вдовин А.В., Комарова С.В., Мамонова Н.А., Чуланов В.П., Покровский В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(11): 4‑9

Просмотров: 4423

Загрузок: 401


Как цитировать:

Пименов Н.Н., Вдовин А.В., Комарова С.В., Мамонова Н.А., Чуланов В.П., Покровский В.И. Актуальность и перспективы внедрения в России единого федерального регистра больных вирусными гепатитами В и С. Терапевтический архив. 2013;85(11):4‑9.
Pimenov NN, Vdovin AV, Komarova SV, Mamonova NA, Chulanov VP, Pokrovskiĭ VI. The relevance and prospects of introducing a uniform federal register of patients with viral hepatitis B and C in Russia. Therapeutic Archive. 2013;85(11):4‑9. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Рас­простра­нен­ность цир­ро­за пе­че­ни у сельских жи­те­лей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):32-36
Те­ра­пия пре­па­ра­та­ми пря­мо­го про­ти­во­ви­рус­но­го действия HCV-ас­со­ци­иро­ван­но­го кри­ог­ло­бу­ли­не­ми­чес­ко­го вас­ку­ли­та. Всег­да ли эра­ди­ка­ция ви­ру­са ве­дет к дос­ти­же­нию пол­но­го кли­ни­чес­ко­го и им­му­но­ло­ги­чес­ко­го от­ве­та?. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(3):26-33
Ал­го­ритм ор­га­ни­за­ции по­мо­щи па­ци­ен­там с хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью. Пять ша­гов к ус­пе­ху. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):6-15
От­да­лен­ные ис­хо­ды у боль­ных пос­ле гос­пи­таль­но­го ле­че­ния по по­во­ду COVID-19 (дан­ные трех­лет­не­го наб­лю­де­ния). Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):114-121
Осо­бен­нос­ти ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии у боль­ных с хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью в ре­аль­ной кли­ни­чес­кой прак­ти­ке (по дан­ным ре­гис­тра хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­ти в Тю­мен­ской об­лас­ти). Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(4):72-79
Рас­простра­нен­ность и зна­че­ние по­вы­шен­но­го уров­ня ли­поп­ро­те­ина(а) у па­ци­ен­тов с ин­фар­ктом ми­окар­да по дан­ным Рос­сий­ско­го ре­гис­тра ос­тро­го ин­фар­кта ми­окар­да РЕГИОН-ИМ. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2025;(1):39-48

ВГ — вирусный гепатит

ВГВ — вирус гепатита В

ВГС — вирус гепатита С

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

ОГВ — острый гепатит В

ОГС — острый гепатит С

ФП — фиброз печени

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХГВ — хронический гепатит В

ХГС — хронический гепатит С

ЦП — цирроз печени

Гепатиты В и С — широко распространенные инфекционные болезни человека вирусной этиологии с общими клиническими проявлениями (преимущественно в виде поражения печени с возможным переходом в хроническую форму), исходами (цирроз печени — ЦП и гепатоцеллюлярная карцинома — ГЦК), путями и факторами передачи возбудителей, а также мерами неспецифической профилактики. В то же время существует ряд принципиальных различий между биологическими характеристиками возбудителей, некоторыми проявлениями инфекционного и эпидемического процессов, возможностями иммунопрофилактики и противовирусного лечения.

Согласно современным представлениям гепатит В вызывается ДНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству Hepadnaviridae и обладающим высокой контагиозностью и устойчивостью к действию факторов окружающей среды. У детей и 50—70% взрослых острый гепатит В (ОГВ) протекает бессимптомно. Перенесенный ОГВ, как правило, оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Частота формирования хронических форм заболевания зависит от возраста инфицирования (90% у новорожденных, 30—50% у детей от 1 до 4 лет и 5—10% у взрослых). К хроническим формам гепатита В относится неактивное носительство вируса гепатита В (ВГВ) и собственно хронический гепатит В (ХГВ), которые правильнее рассматривать в качестве фаз единого инфекционного процесса. Больным ХГВ, в отличие от носителей, требуется противовирусное лечение с целью снижения вирусной нагрузки, что позволяет минимизировать риск неблагоприятных исходов. Для профилактики инфекции разработана высокоэффективная и безопасная рекомбинантная вакцина, которая широко применяется в России с 2000 г.

Возбудителем гепатита С является РНК-содержащий вирус, принадлежащий семейству Flaviviridae и характеризующийся низкой устойчивостью в окружающей среде и относительно низкой контагиозностью. Острая инфекция протекает бессимптомно в 70—90% случаев и у 60—80% больных переходит в хроническую форму. Противовирусная терапия приводит к полной элиминации вируса у 50—90% пациентов. После перенесенной острой или хронической формы инфекции в крови человека могут пожизненно циркулировать антитела к вирусу гепатита С (ВГС), не обладающие протективными свойствами. Вакцина против гепатита С не разработана.

Существующие различия определяют дифференцированные подходы к лабораторной диагностике, лечению, тактике диспансерного наблюдения и профилактике гепатитов В и С.

О глобальной социально-экономической значимости парентеральных вирусных гепатитов (ВГ) свидетельствуют данные о высокой заболеваемости гепатитами В и С, распространенности и смертности в мире. По последним оценкам ВОЗ, в мире насчитывается около 240 млн больных ХГВ. Ежегодно регистрируется около 4 млн случаев ОГВ с клиническими проявлениями и около 7 млн человек становятся хронически инфицированными. Число умерших от ОГВ и исходов хронических форм инфекции оценивается в 600 тыс. в год [1].

ВГС ежегодно инфицируются 3—4 млн человек и более 350 тыс. умирают от исходов инфекции, вызванной этим вирусом. Всего в мире насчитывается около 150 млн больных с хронической формой болезни [2].

В Российской Федерации государственный статистический учет новых случаев различных клинических форм ВГ В и С проводится с 90-х годов прошлого столетия.

С 1991 г. в форму статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» включены ОГВ и носительство ВГВ, с 1994 г. — острый гепатит С (ОГС), с 1995 г. — «носительство ВГС». В 1999 г. введена регистрация хронических форм гепатитов В и С.

Анализ статистических данных показал, что в течение последних 20 лет в России произошли выраженные изменения заболеваемости парентеральными ВГ, что обусловлено коренными социально-экономическими преобразованиями, происходившими в стране (см. рисунок).

Рисунок 1. Заболеваемость гепатитом В в 1991—2012 гг. (а) и гепатитом С в 1994—2012 гг. (б) в Российской Федерации.
Переломный период наступил в 2000—2001 гг., когда наблюдавшиеся ранее тенденции выраженного роста заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В и С, возникших в результате эпидемии наркомании, сменились на прямо противоположные.

Реализация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий позволила снизить заболеваемость ОГВ с 2000 по 2012 г. в 30 раз (с 40,3 до 1,4 на 100 тыс. населения). За этот период в 2,5 раза сократилось число впервые выявленных носителей ВГВ, а заболеваемость ХГВ колебалась в пределах 12—16 на 100 тыс. населения. Не вызывает сомнений, что ведущая роль в столь значимом успехе по борьбе с гепатитом В в России принадлежит программе вакцинопрофилактики. В период с 2006 по 2012 г. в рамках национального календаря профилактических прививок против гепатита В вакцинированы 62,6 млн детей, подростков и взрослых, а показатель охвата законченной вакцинацией на начало 2013 г. среди детей до 17 лет включительно составил 99,4%, среди взрослых в возрасте 18—35 лет — 88,5%, в возрасте 36—59 лет — 60%.

Внедрение комплекса профилактических мер, направленных на разрыв механизмов и путей передачи возбудителей парентеральных ВГ, также способствовало снижению заболеваемости острыми формами гепатитов В и С и позволило ограничить темпы роста заболеваемости хронического гепатита С (ХГС).

Известно, что одновременное (коинфекция) или последовательное (суперинфекция) заражение несколькими возбудителями парентеральных ВГ вызывает более тяжелое течение заболевания и ускоряет развитие ЦП и ГЦК по сравнению с таковыми у больных с моноинфекцией. По данным управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, в 2012 г. в стране выявлено 2319 случаев сочетанных форм гепатита В и С и 96 случаев ХГВ с дельта-агентом в сочетании с ХГС. В связи с этим представляется крайне важным включение гепатита D и ВГ сочетанной этиологии в систему статистического учета за инфекционными заболеваниями в нашей стране.

Важно отметить, что в основе существующей в России системы статистического учета ВГ лежит регистрация новых случаев острых форм инфекции и впервые в жизни выявленных случаев хронических форм заболеваний, но не учитывается число лиц, больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Другими словами, единицей статистического учета является случай болезни, а не сам больной. Данная особенность не только не позволяет оценить распространенность ХВГ В и С в России (в том числе сочетанных форм), но и создает предпосылки к искусственному увеличению числа впервые выявленных случаев хронических форм данных инфекций. Это явление, которое можно назвать «эффект дублирования», обусловлено тем, что один и тот же больной ХГВ или ХГС может многократно обращаться за медицинской помощью в различные медицинские организации, в каждом из которых врачи будут расценивать его случай заболевания как выявленный впервые в жизни.

Оценочное число больных ХВГ В и С в нашей стране колеблется в широких пределах. Согласно данным, представленным управлениями Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации с помощью автоматизированной информационной системы Референс-центра по мониторингу за ВГ, в конце 2012 г. общее число больных ХГВ в России составило 203 443, число носителей ВГВ — 328 966, а число больных ХГС — 477 471. Общее число больных ХВГ В и С составило 1 009 880. Приведенные показатели можно считать заниженными, поскольку за все годы статистического наблюдения выявлено более 2,3 млн новых случаев ХГВ и носительства ВГВ, а также более 2,5 млн новых случаев ХГС и «носительства ВГС».

Экстраполяция данных о частоте выявления маркеров гепатитов В и С среди населения, проживающего на какой-либо ограниченной территории, на совокупное население всей страны демонстрирует еще более высокую распространенность данных инфекций. Так, исследование по изучению частоты выявления маркеров гепатитов В и С среди населения Москвы, проведенное в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в 2012 г., позволило установить, что распространенность HBsAg и anti-HCV составляет 2 и 4,1% соответственно. Если экстраполировать эти значения на численность постоянного населения России на 1 января 2013 г. (143,3 млн человек), то оценочное число лиц с наличием маркеров ВГВ составит 2,9 млн, а ВГС — 5,9 млн.

Другой проблемой, занижающей эпидемиологическую и социально-экономическую значимость ВГ В и С в России, является сложившаяся практика установления причин смерти в рамках действующей системы статистического учета летальных исходов от ЦП и ГЦК у больных ХВГ. При оформлении патологоанатомом «Заключения о причине смерти» и заполнении бланка «Медицинского свидетельства о смерти» используются понятия «первоначальная причина смерти» (болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти) и «непосредственная причина смерти» (смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти). Статистическому учету подлежит первоначальная причина смерти, которая указывается (и кодируется по МКБ-10) в медицинском свидетельстве о смерти и первой указывается в заключении о причине смерти [3, 4].

Первоначальная причина смерти в заключительном клиническом или патолого-анатомическом диагнозах — это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании. Таким образом, в случае смерти больного от осложнений ЦП или рака печени, развившихся в исходе ХГВ или ХГС, первоначальной причиной смерти должен быть признан соответствующий ХВГ, поскольку в многочисленных исследованиях доказана этиологическая роль этих вирусов в развитии ЦП и первичного рака печени. Однако в силу сложившейся практики в качестве первоначальной причины смерти в большинстве случаев указывается ЦП или ГЦК.

Следствием описанной ситуации являются заниженные показатели смертности от парентеральных ВГ в России. Согласно официальным статистическим данным за 10 лет (с 2003 по 2012 г.) от гепатитов В и С в России умерли 2087 человек, из них 308 от ОГВ и 863 — от ХГВ, 41 — от ОГС и 875 — от ХГС. Для сравнения, в США, где число больных ХГВ превышает 2,2 млн [5], а число больных ХГС оценивается в пределах 2,7—3,9 млн, ежегодно регистрируется около 3 тыс. случаев смерти от гепатита В и около 12 тыс. случаев смерти от гепатита С [6]. Отсутствие данных об истинной распространенности ХВГ и смертности от них не позволяет рассчитывать и планировать необходимые объемы финансирования из средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и фондов Обязательного медицинского страхования для диагностики, лечения и оказания специализированной медицинской помощи больным, а также затрудняет разработку эффективных программ профилактики ВГ.

Для разработки программ профилактики также необходимо иметь объективные сведения о путях передачи возбудителей. Однако, по результатам эпидемиологического расследования случаев ОГВ и ОГС, зарегистрированных в России в 2012 г., путь передачи не установлен в 47 и 46% случаях соответственно. В структуре установленных путей передачи гепатита В и гепатита С доминировал половой (32,2 и 27,5% случаев соответственно), инъекционное потребление наркотиков (12,8 и 16,9%), передача в быту (3,7 и 3,9%), проведение косметических процедур (2,6 и 2,3%), «вертикальная передача» от матери ребенку (0,8 и 2%), выполнение медицинских манипуляций (0,7 и 1%). Имеющиеся данные нельзя считать объективными, так как согласно результатам эпидемиологических исследований основным способом заражения ВГ В и С является инъекционное введение наркотиков [7], а риск половой передачи гепатита С не превышает 2% [8].

Понимание необходимости создания системы персонифицированного учета пациентов с ХВГ со стороны руководителей региональных органов власти в сфере охраны здоровья, руководителей управлений Роспотребнадзора, главных врачей центров по профилактике и борьбе со СПИДом и других медицинских организаций во многих регионах стало причиной разработки и внедрения региональных регистров больных ХВГ, действующих в пределах отдельных субъектов Российской Федерации. В результате анализа ведомственных целевых отчетов о состоянии региональных регистров, полученных из органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья 74 субъектов Российской Федерации (сентябрь 2012 г.), установлено, что учет пациентов с помощью регистров ведется в 38 российских регионах. В большинстве регионов ведение регистра осуществляется только в одной медицинской организации, при этом в 3 из них учитываются только пациенты, получающие противовирусную терапию, а в 5 субъектах ведение регистра осуществляется не во всех административных районах. Во многих регионах в качестве программного обеспечения для учета больных ХВГ используются программы пакета приложений Microsoft Office (Excel, Access), а передача сведений о больных осуществляется с разной периодичностью (от ежедневной до ежегодной) по электронной почте и/или на бумажном носителе, что не соответствует требованиям законодательства в области защиты персональных данных.

Проведенный анализ также показал, что общее число состоящих на учете в 38 региональных регистрах носителей ВГВ и больных ХГВ составило 70 536 и 68 311 соответственно. Доля больных ХГВ, инфицированных вирусом гепатита D, составила 2,6%. Уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови определен у 7% от общего числа носителей ВГВ, 25% от общего числа больных ХГВ и 39% от общего числа больных ХГВ с дельта-агентом. Стадию фиброза печени (ФП) определяли у 5923 (8,9%) больных ХГВ (из них у 35% фиброз отсутствовал, выраженный ФП и ЦП выявлен в 13 и 12% случаев соответственно), а также у 365 (21%) больных ХГВ с дельта-агентом (из них ФП отсутствовал у 10%, выраженный ФП и ЦП наблюдался в 24 и 36% случаев соответственно).

Среди 187 879 зарегистрированных больных ХГС только 35% обследованы на наличие РНК вируса и у 23% определен генотип вируса. В структуре генотипов доминирует 1-й генотип вируса, доля которого составила 54%, тогда как доля 2-го и 3-го генотипов составила 8 и 36% соответственно. Стадия ФП печени определена у 26 181 (14%) больного ХГС, из них у 32% ФП отсутствовал, у 11% имелся выраженный ФП и у 18% — ЦП.

На момент составления отчетов противовирусную терапию получали 1816 больных ХГВ (80% аналоги нуклеозидов и 20% препараты интерферона-α) и 5177 больных ХГС (препаратами интерферона-α в сочетании с рибавирином). Ранее курс лечения ХГС прошли 27 482 пациента, среди которых 62,6% достигли устойчивого вирусологического ответа.

Значительные различия в технических параметрах региональных регистров, в организации их ведения и спектре учитываемых характеристик свидетельствуют о бесперспективности дальнейшего развития в России системы учета больных ХВГ В и С за счет внедрения региональных регистров, что подтверждается крайне низким числом состоящих на учете больных. Единственным способом унификации системы регистрации и учета больных ХВГ в масштабе всей страны может стать разработка единого федерального регистра и внедрение его во всех регионах. Для решения данной задачи в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора разработан единый федеральный регистр лиц, больных ВГ (Регистр), и с ноября 2012 г. осуществляется его пилотное внедрение в 6 субъектах Российской Федерации: Приморском крае, Республике Саха (Якутия), Республике Тыва, Саратовской, Томской и Иркутской областях.

В течение 6 мес пилотного внедрения в Регистр внесены сведения о 40 200 больных ВГ В и С, наблюдение за которыми осуществляют 344 врача в 331 медицинской организации. При анализе клинико-лабораторных данных установлено, что на учете в Регистре состоят 14 494 больных ХГВ, 659 носителей ВГВ и 25 047 больных ХГС. Среди всех зарегистрированных больных ХГВ 1894 (13,1%) инфицированы вирусом гепатита D. Для 3538 больных введены результаты лабораторного обследования, для 2253 больных — результаты ультразвукового исследования печени и для 400 больных — результаты морфологического исследования ткани печени. Важным критерием оценки качества ведения Регистра стала регистрация более 2000 новых случаев ОГВ, ОГС и впервые выявленных ХВГ В и С.

Данные о стадии ФП среди пациентов Регистра значительно отличаются от полученных ранее данных региональных регистров. Среди 111 больных ХГВ, для которых введены сведения о состоянии ткани печени, у 52% признаки ФП отсутствуют, у 5 и 7% диагностирован выраженный ФП и ЦП соответственно. Среди 289 больных ХГС, обследованных в целях выявления ФП, у 37% признаки ФП отсутствуют, выраженный ФП и ЦП выявлен у 7 и 11% соответственно.

Ввод в Регистр большого числа пациентов за короткий период пилотного внедрения стал возможен благодаря использованию современных информационных технологий. В частности, технология «Java» и приемы предметно-ориентированного проектирования (Domain Driven Design) позволили реализовать легко расширяемое по функциональным возможностям ядро Регистра. Процесс разработки и внедрения, организованный в соответствии с парадигмой «Agile», дает возможность поэтапно расширять возможности Регистра с постоянным учетом пожеланий пользователей.

Реализованные в Регистре механизмы защиты данных, в том числе шифрование персональных данных с помощью квалифицированной усиленной электронной цифровой подписи, безопасная аутентификация пользователей и применение сертифицированных средств криптографической защиты информации и протоколов Интернет-соединения, полностью соответствуют требованиям Федерального закона №152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных» и других нормативно-правовых актов, регламентирующих меры по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке.

Использование единой базы данных и возможность одновременного доступа к ней большого числа пользователей через Интернет (принцип «облачных технологий») позволяют одномоментно внедрить Регистр на территории всей страны, осуществлять его удаленное администрирование и обновление, полностью устранить «эффект дублирования» данных, осуществлять перевод пациентов в другие медицинские организации, получать актуальные статистические данные по широкому спектру настраиваемых параметров (пол, возраст, диагноз, результаты конкретных лабораторных и инструментальных исследований и др.). При этом предъявляются минимальные системные требования к потенциальным пользователям Регистра — наличие персонального компьютера, подключенного к Интернету.

Внедрение Регистра в практику здравоохранения всех субъектов Российской Федерации и его постоянное ведение инфекционистами, терапевтами или другими заинтересованными специалистами позволит автоматизировать персонифицированный учет носителей ВГВ и больных ХВГ В и С в рамках МКБ-10. Это в свою очередь даст возможность не только установить истинное число больных на отдельных территориях и в стране в целом, но и автоматически решит проблему учета случаев гепатита D. Регистр также позволяет учитывать больных с острыми формами инфекций (что будет способствовать организации диспансерного наблюдения за переболевшими или выявлению хронизации инфекции) и больных ХГВ и ХГС с различной степенью выраженности ФП и/или наличием ГЦК, а также случаев смерти от них. Ведение Регистра автоматически устраняет и проблему учета ВГ сочетанной этиологии, поскольку единицей учета является физическое лицо, к которому могут быть отнесены один или несколько случаев заболеваний.

Ежедневно обновляемая информационная база Регистра в перспективе станет источником объективных и актуальных статистических данных для разработки программ диагностики и противовирусного лечения больных ХВГ, планирования бюджетных расходов на оказание специализированной медицинской помощи, а также позволит осуществлять контроль со стороны органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья за расходованием противовирусных препаратов и эффективностью лечения. При этом есть возможность получать необходимые данные в режиме реального времени как по отдельным медицинским учреждениям, так и по всем медицинским организациям субъекта Российской Федерации или всей страны в целом, в зависимости от уровня прав доступа.

Важно учитывать, что необходимым компонентом современных автоматизированных информационных систем регистрации и учета инфекционных заболеваний является отдельный статистический модуль для специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Наличие доступа к постоянно обновляемым статистическим данным по заболеваемости ВГ (учет новых случаев заболеваний) и распространенности (учет общего числа больных) инфекций в разных группах населения на различных территориях за разные промежутки времени будет способствовать оптимизации оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, повышению эффективности надзора за своевременностью и полнотой диспансерного наблюдения и проведению необходимых мероприятий в эпидемических очагах.

Наличие единых форм ввода данных о возможных способах заражения парентеральными ВГ будет способствовать унификации системы сбора эпидемиологического анамнеза и установлению истинных путей передачи возбудителей, что необходимо для разработки эффективных программ профилактики.

Единый регистр больных ВГ должен стать неотъемлемым инструментом в работе врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными, и обеспечить специалистов органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья и территориальных органов Роспотребнадзора необходимой статистической информацией. Программа информатизации здравоохранения России, реализация которой в значительной степени расширила доступ врачей к интернету, и использование современных информационных технологий для создания единого федерального регистра больных ВГ позволят в относительно короткие сроки осуществить его внедрение на всей территории страны.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.