Определение возраста совершеннолетия по методу Demirjian на российской популяции

Оценка возраста является одним из наиболее важных элементов установления профиля личности человека [1, 2]. В период развития и смены зубов возраст человека можно оценить при визуальном осмотре по количеству, соотношению молочных и постоянных зубов с помощью унифицированных схем и таблиц [3], а также по их рентгенологическому изображению [4—8]. Оценка возраста становится сложной задачей после 16—18 лет, когда все постоянные зубы уже завершили свое развитие, а диагностическую ценность имеют третьи моляры. Они являются единственными зубами, которые находятся в стадии развития в подростковом возрасте, и поэтому являются важным критерием для оценки возраста совершеннолетия, определение которого принципиально по ряду юридических и социальных причин [1—8]. По данным ряда обзорных исследований, одним из самых распространенных способов оценки возраста совершеннолетия по стоматологическому статусу является метод Demirjian [1, 9]. Этот метод включает стадирование третьего моляра по степени его минерализации согласно 8-этапной системе. Предложенная в 1973 г. методика за многолетний период своего существования была апробирована во многих странах мира, проведено ее тестирование на разных территориях и популяциях [6—8, 10—13], однако в России подобного исследования не проводилось.

Цель исследования — установление (определение) возраста совершеннолетия по методу Demirjian на российской популяции.

Было проведено ретроспективное исследование 730 панорамных рентгеновских снимков (ортопантомограмм, ОПТГ), из которых отобраны 645 ОПТГ от лиц мужского (n=220) и женского (n=425) полов в возрасте от 14 до 23 лет, проживающих на территории Российской Федерации, которые соответствовали критериям включения: присутствие левых третьих моляров; отсутствие грубой патологии интересующей области; отсутствие ретинированного третьего моляра, положение которого препятствует проведению оценки.

Первоначальную оценку снимков проводили по критерию пригодности рентгеновского изображения для стадирования, далее оценивали присутствие на них 38-х зубов, которые и являлись объектом исследования.

Средний возраст выборки составил 18,9±1,65 года. Половозрастная характеристика выборки представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика изучаемой выборки по полу и возрасту

Материал исследования был получен из архива Клинического центра Института стоматологии Сеченовского Университета (Москва, Россия). Оформлено разрешение Этического комитета Сеченовского Университета (протокол № 02-24 от 29.01.2024).

Фактический возраст исследуемых был рассчитан по дате рождения, указанной в официальных документах, и дате, когда был сделан рентгеновский снимок. Дальнейшее исследование включало определение стадий развития третьего моляра нижней челюсти в соответствии с критериями, предложенными Demirjian (табл. 2), и занесение полученных данных в общую таблицу Excel. Для проверки надежности метода два эксперта проводили независимую оценку третьих моляров по стадиям на 50 ОПТГ, отобранных случайным образом. Затем был произведен расчет внутри- и межэкспертной согласованности.

Таблица 2. Стадии развития третьего моляра по Demirjian (1973) [9]

Статистический анализ данных проводили с использованием SPSS-20 и пакета MS Excel. Выполняли описательное статистическое исследование: M — среднее значение, σ — среднеквадратичное отклонение, максимальное (max) и минимальное (min) значение признака. В работе использовали тест Шапиро—Уилка, сравнение проводили на основании U-критерия Манна—Уитни. С помощью ROC-анализа определяли Cut of Point (точки отсечения порогового значения признака 18-летия), когда сумма значений чувствительности и специфичности достигает максимального уровня. Результаты сравнений считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Коэффициент межэкспертной согласованности составил 0,85, внутриэкспертная согласованность на проверочной группе ОПТГ — 0,95 и 0,92. При дальнейшем анализе данных всей выборки были получены следующие результаты частоты встречаемости стадий развития левого нижнего третьего моляра: на первом месте оказалась стадия развития H — 43,6% случаев; стадия G и F были представлены гораздо реже — 15,6 и 13,78% соответственно; стадия E определялась в 11,8%; стадия D — в 7,7% от всей выборки; стадии A, B, C составили в сумме 7,5% выборки.

Раздельный анализ выборки по полу показал аналогичные результаты. В женской выборке при оценке по Dimerjian нижний левый третий моляр был оценен стадией H в 43% случаев. Стадии G и F наблюдались у 15,2% выборки. Гораздо реже встречались стадии E (13,4%) и D (7,9%). Остальные стадии в процентном соотношении составили <2% каждая (рис. 1). Третий моляр в мужской части выборки почти в ¹/₂ (44,3%) случаев также был представлен стадией H. Следующими по частоте встречаемости являлись стадии G (16,4%), F (11,4%) и E (9,5%). Стадия развития D определялась в 7,5% случаев, стадия C — в 7% (рис. 2).

Рис. 1. Распределение стадий развития третьего моляра нижней челюсти E, F, G, H (по Demirjian) в женской выборке по возрастным группам от 14 до 23 лет.

Рис.2. Распределение по стадиям развития третьего моляра нижней челюсти E, F, G, H (по Demirjian) в мужской выборке от 14 до 23 лет.

Оценка всей выборки по годам показала, что у возрастной группы 14 лет левый третий моляр в 33% случаев был представлен стадией развития E, в 20% — стадиями D и F. Реже встречалась стадия минерализации C (16,6%). На стадии A и B пришлось по 5% в выборке 14-летних исследуемых. В возрасте 15 лет третий моляр в 28% случаев был представлен стадией E, в 18,8% — стадиями D и F. В 14,2 и 10% ОПТГ 15-летних встречалась стадия G. Большинство третьих моляров в возрасте 16 лет было представлено: стадией развития F — 36% случаев и стадией E — 24%. Стадия G была отмечена в 16% ОПТГ этой возрастной группы, стадия D — в 10%. Остальные стадии были представлены равномерно в оставшейся части выборки. В группе 17-летних частота встречаемости стадий F и G составляла 29%, стадии E — 18,5%, стадии D — 6%. У возрастной группы 18 лет левый третий моляр находился в стадии развития H в 32,3% случаев, в стадии G в 29% случаев, на стадии E и F приходилось по 16% случаев. В группе 19-летних третий моляр был представлен двумя стадиями развития: стадия H была зарегистрирована в 52,6% случаев, стадия G — в 47,3%. В возрасте 20 лет отмечалось явное преобладание (81,7%) стадии H, стадия G была выявлена в 13,3% ОПТГ. В возрасте 21 года в 77,6% случаев третий моляр был представлен стадией H, в 8,3% — стадией F, в 10,6% — стадией G. В ОПТГ лиц в возрасте 22 лет стадия H отмечалась 78,8% случаев, стадия G — в 10,3%. У лиц 23 лет в 89,8% ОПТГ третий моляр был определен стадией H, в 9,5% — стадией G. Средний возраст, характеризующий стадии развития зуба на анализируемой выборке, был следующим: стадия D — 15,3±0,5 года; стадия E — 15,9±1,5 года; стадия F — 16,8±2,8 года; стадия G — 18,9±1,35 года; стадия H — 21,4±1,44 года. Среднее значение возраста стадий развития, его минимальное и максимальное значения в зависимости от пола представлены в табл. 3.

Таблица 3. Среднее значение возраста в годах, его минимальное и максимальное значения для стадий развития Demirjian (D—H) в мужской и женской выборках

По данным анализа литературы, вторым по частоте встречаемости среди всех методов оценки возраста совершеннолетия является метод Cameriere [1, 14]. Определение возраста по третьему молярному индексу на российской выборке было проведено ранее, и данные исследования представлены в предшествующих публикациях [8, 15]. Результаты настоящей работы продемонстрировали значимую корреляцию индекса третьего моляра с возрастом. Показатель снижался с увеличением возраста у обоих полов. Доказано, что значение индекса <0,08 характеризует наступление 18-летнего возраста [8].

В ходе проведенного тестирования и сопоставления результатов двух наиболее популярных методов оценки возраста совершеннолетия был выполнен расчет среднего значения индекса третьего моляра для значимых стадий развития по Demirjian (табл. 4) и проведен ROC-анализ данных.

Таблица 4. Значение индекса Cameriere для стадий развития Dimerjian в зависимости от пола

Расчет для мужской выборки показал, что среднее значение индекса третьего моляра для стадии C составляет >0,77, для стадии D — >0,32, для стадии E — >0,2, для стадии F — >0,08. Пограничное значение <0,08 характерно для стадии минерализации G. Значение индекса <0,02 характеризует стадию H в мужской выборке. В женской части выборки значение индекса третьего моляра для стадии C составило >0,25. С каждой последующей стадией значение постепенно уменьшалось: для стадии D характерен индекс >0,23, для стадии E — >0,14, для стадии F — >0,07. Стадия G характеризуется значением <0,07, стадия H — <0,02.

Поскольку проведенный анализ не выявил достоверных различий между полами, дальнейший ROC-анализ для проверки значения стадий по Demirjian по индексу третьего моляра был выполнен для всей выборки. Точность определения возраста 18-летия по стадии G составила 70% при уровне чувствительности теста 78% и специфичности 70% (p=0,0001). Стадия H характеризовалась более высоким показателем точности — 98%, при значении индекса третьего моляра <0,02. Чувствительность теста в данном случае имела более высокие показатели и составила 98%, специфичность — 97% (p=0,0001).

Для оценки возраста совершеннолетия большинство исследователей в качестве одного из главных критериев предлагают использовать оценку минерализации третьего моляра [4, 7]. Несмотря на то что этот зуб отличается вариативностью в развитии, характере прорезывания, размере, форме и относительном расположении, установление факта его полного развития является наиболее достоверным признаком наступления 18-летия. Процесс минерализации постоянных зубов в разных популяциях происходит одинаково, но возможны его отличия в сроках развития зубов в зависимости от условий проживания, характера питания и других окружающих факторов, в связи с чем рекомендуется проводить валидацию метода на конкретной выборке [11]. Как показал обзор литературы, наиболее часто для установления совершеннолетия используется метод Demirjian. Он является простым и удобным в использовании, так как содержит четкие критерии развития зубов, что и приводит к минимальной вариативности между наблюдателями [12, 13] и подтверждается «почти идеальным согласием» при расчете межэкспертной и внтриэкспертной согласованности в большинстве исследований.

Наиболее важными для определения возраста совершеннолетия по методу Demirjian являются следующие стадии: стадия G, характеризующаяся полностью сформированным зубом, с открытыми апикальными концами корней, и стадия H, которая характеризуется полным закрытием корня и завершением его формирования. По данным представленного исследования, стадия G впервые появляется в возрасте 15 лет в женской выборке и в 14 лет в мужской. Отмечено, что с увеличением возраста увеличивается и процентное преобладание этой стадии развития в последующих возрастных группах. Стадия H впервые появляется у мужчин и женщин в 17-летнем возрасте. С увеличением возраста стадия H увеличивается по частоте встречаемости с 35% в возрасте 18 лет, до 92% в возрастной группе 23-летних.

При анализе зависимости скорости и степени созревания третьего моляра от пола получены данные, свидетельствующие о более раннем появлении некоторых стадий развития третьего моляра у мальчиков, но статистическая значимость получена только для стадии G (см. табл. 4). В ряде публикаций при оценке возраста по методу Cameriere [7, 8] и Demirjian [16] статистически подтверждено более быстрое развитие именно третьего моляра у лиц мужского пола.

В настоящем исследовании с использованием математического анализа была рассчитана вероятность того, что субъект достиг совершеннолетия (т.е. 18 лет и старше), в зависимости от стадии развития третьего моляра. Результаты показали, что зубы, отнесенные к стадии H по классификации Demirjian, принадлежат человеку старше 18 лет и, следовательно, достигшему совершеннолетия. Полученные данные совпадают с результатами, полученными в работе M. Marrero-Ramos и соавт., где было проведено изучение испанской выборки, и исследовании H. Mincer на выборке жителей США и Канады [11, 12]. В работе M. Marrero-Ramos и соавт. была показана значимость стадии H, свидетельствующая о высокой доле вероятности совершеннолетия при обнаружении этой стадии развития у третьих моляров. При этом также определена высокая согласованность между наблюдателями при определении стадий G и H, т.е. подтверждена высокая надежность метода [11].

Исследование, проведенное в популяции колумбийцев и мексиканцев, подтвердило важность стадии H и охарактеризовало ее как наилучший показатель для выявления совершеннолетия за счет высокой специфичности теста. Средние значения возраста, представленные J. Costa и соавт., для стадий G и H у женщин составили 18,3±1,9 и 21,6±2,7 года соответственно, у мужчин — 17,8±1,4 и 21,2±2,4 года соответственно, что ориентировочно совпадает с возрастной характеристикой стадий в российской выборке [16].

Следует отметить, что в ряде работ было проведено изучение третьих моляров как верхней, так и нижней челюсти, в том числе при их разном комбинировании, для проверки точности оценки в зависимости от количества исследуемых зубов. Так, в работе A. Lewis и соавт. при анализе связи количества исследуемых зубов и точности прогноза возраста получено, что 100% вероятность верного определения возрастных групп, не достигших и достигших 18-летия, отмечается по стадии H при сочетании исследования правого и левого нижних моляров, всех четырех моляров, отдельно верхнего правого и верхнего левого зубов в женской выборке. Максимальная точность в мужской выборке была достигнута при исследовании одного верхнего левого (95,65%) и одного правого (95,83%) моляров и всех четырех моляров (94,12%) [4]. Из вышесказанного можно сделать вывод, что анализ даже одного третьего моляра дает достаточно точный прогноз при решении задачи оценки возрастной группы с помощью бинарной классификации.

Метод Demirjian является доступным и хорошо воспроизводимым методом оценки возраста совершеннолетия по ОПТГ. К преимуществам метода относятся его наглядность и простота, так как сравнительное иллюстративное сопоставление стадий развития упрощает процесс оценки и повышает воспроизводимость данных.

Результаты исследования показали, что метод Demirjian, применяемый к нижним третьим молярам, может быть успешно использован для комплексной оценки факта достижения совершеннолетия. При обнаружении стадии G с высокой (70%) долей вероятности можно сделать вывод о том, что возраст подэкспертного старше 18 лет. В случае со стадией H точность диагностики составляет 98%. Интерпретируя полученные результаты, необходимо учитывать возможность вариаций морфологии, размера, времени развития и прорезывания третьего моляра, что подчеркивает необходимость использования многофакторных методов оценки возраста. Перспективой развития этого направления представляется создание атласа стадий развития зубов по рентгеновским изображениям для российской популяционной выборки с целью удобства использования метода в практической деятельности врача — судебно-медицинского эксперта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.