Введение

Включение здравоохранения и медицины в сферу услуг повлекло за собой увеличение претензий со стороны населения к качеству медицинских услуг, оказываемых как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях.

Ненадлежащее исполнение медицинским работником профессиональных обязанностей, повлекшее, как следствие, причинение вреда здоровью, а то и жизни пациента, может иметь место на любом этапе лечебно-диагностического процесса. Наступление же неблагоприятного исхода может происходить отдаленно, а не непосредственно за действием медицинского работника [1].

По данным Следственного комитета Российской Федерации [2], количество обращений с претензиями на ошибки или ненадлежащие действия медработников в 2018 г. составило 6600, что на 9,5% превышает показатели 2017 г.

В Российском Республиканском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 2011 по 2020 г. было выполнено 2405 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел», из них 1257 — по материалам уголовных дел и материалов проверок, 1148 — по материалам гражданских дел, что составило 63,9% от общего количества выполненных в РЦСМЭ судебно-медицинских экспертиз за этот период [3]. Похожая тенденция имеет место и в Кыргызской Республике. Так, по данным М.Ш. Мукашева и соавт. [4], общее количество экспертиз по «врачебным делам» за 2013 г. составило 44 случая, в 2014 г. — уже 85. Увеличение числа подобных экспертиз с каждым годом нарастает.

Анализ комиссионных и комплексных экспертиз по «врачебным делам» за 5 лет подтверждает рост таких экспертиз. В 2017 г. этот показатель составил 9,78% от общего числа проведенных комиссионных экспертиз; в 2018 г. — 12,63%; в 2019 г. — 16,46%, в 2020 г. — 29,1% с некоторыми снижением в 2021 г. — 13,96%. При этом в 1,79% случаев профессиональные правонарушения касались среднего медицинского персонала [5].

Уголовные дела следственными органами возбуждаются по признакам различных действий (бездействий), но чаще всего по признакам следующих преступлений:

— причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

— оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека;

— халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерти человека;

— причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Следует отметить, что субъектом ятрогенного преступления может являться не только врач, но и другие медицинские работники, принимавшие участие в лечебно-профилактическом мероприятии, в частности медсестры, фельдшеры, акушерки.

В литературе описан случай кумулятивного отравления лидокаином в медицинском учреждении [6]. Смерть пациентки наступила при повторном введении лидокаина для местной анестезии.

Ятрогении — групповое понятие, объединяющее разнообразные неблагоприятные последствия (патологические процессы любых медицинских воздействий на больного), независимо от их исполнения, т.е. заболевания и патологические состояния, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий: профилактических, диагностических или лечебных [7].

Имеется мнение, что термин «ятрогения» обозначает действие, имеющее криминальное значение (ятрогенные преступления) и поэтому подлежат уголовной или гражданско-правовой оценке [8].

Врач должен знать, что при специальной и правовой оценке его действий при оказании медицинской помощи он будет нести ответственность только в случае, если его действия (бездействия), причинившие вред здоровью, были проведены в нарушение существующих норм и правил оказания медицинской помощи [9]. «В аспекте причинности наиболее сложными для медико-юридической оценки представляются случаи, в которых требуется установить наличие/отсутствие причинной связи между действиями либо бездействием медицинских работников и наступившими общественно опасными последствиями — неблагоприятными исходами заболеваний (травм)» [10]. Это касается и среднего медицинского персонала, участвующего на разных этапах оказания медицинской помощи.

Основным вещественным доказательством при проведении судебно-медицинских экспертиз по определению степени тяжести вреда здоровью являются медицинские документы, особенно при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам [11].

Особенностью медицинской деятельности является допустимость недостижения благоприятного результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступление его смерти. «При этом неблагоприятный результат лечения может быть обусловлен не только ошибочными, но и по показаниям, правильно, адекватно и своевременно проведенными профилактическими, лечебно-диагностическими и медико-реабилитационными мероприятиями, которые могут лишь способствовать, но не гарантировать исцеление пациента» [12].

Цель настоящей статьи — представить экспертный материал о медицинском (ятрогенном) отравлении роженицы при ошибочном введении хлоргексидина внутривенно акушеркой в качестве предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) при кесаревом сечении.

Для справки: Хлоргексидин применяется в качестве наружного антисептика и дезинфицирующего средства. С 1959 г. препарат используется для контроля бактериального налета в стоматологии. Для обработки операционного поля разводят 20% раствор 70% этиловым спиртом в соотношении 1:40. Полученным 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. Для быстрой стерилизации инструментов применяют тот же раствор в течение 5 мин. Для дезинфекции ран, ожогов используют 0,5% водный раствор; для дезинфекции рук — 0,5% спиртовой раствор или 1% водный раствор.

Экспертный случай

Заключение №450 от 20.07.22 по данным истории родов №36.../53..., роженица Ж.М. поступила в родильное отделение 22.03.22 с диагнозом «Беременность 39 нед. Головное предлежание. Рубец на матке после 2 кесаревых сечений. При поступлении жалобы отсутствовали. 23.03.22 в 10:00 женщина была осмотрена акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. По данным осмотра: общее состояние пациентки стабильное, жалоб не предъявляет. Со слов анестезиолога, во время внутривенного введения лекарственного средства акушеркой у пациентки было отмечено ухудшение самочувствия, появилось чувство нехватки воздуха, чувство жжения и боль по ходу вены, куда вводилось лекарственное средство. Количество введенного лекарственного средства выяснить не удалось. Сознание оставалось ясным, на вопросы пациентка отвечала адекватно. Кожные покровы были обычной окраски, отеков не наблюдалось. Дыхание самостоятельное, хрипы отсутствовали. Артериальное давление (АД) составляло 150/98 мм рт.ст., SpO₂ — 88%, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 128 уд/мин. Матка была в тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

23.03.22 в 11:00 пациентка предъявила жалобы на першение в горле, дискомфорт в области грудной клетки.

Объективно: акроцианоз носогубного треугольника, цианоз кистей рук, дыхание самостоятельное. АД — 140/92 мм рт.ст., SpO₂ — 92%, ЧСС 131 — уд/мин, матка в тонусе, сердцебиение плода ясное, ритмичное. Даигноз: Беременность 39 нед, отравление хлоргексидином.

В связи с занятостью операционного блока проведение кесарева сечения задерживалось. Учитывая нарастание явлений отека легких, было решено выполнить операцию под общим наркозом. 23.03.22 в 12:30—13:25 была проведена операция посредством кесарева сечения, завершившаяся извлечением живого доношенного ребенка женского пола. Общее состояние роженицы оставалось критическим. Данные интраоперационного осмотра: Матка гипотоническая, не сокращается, не реагирует на введение утеротоников.

Было принято решение интраоперационно произвести гистерэктомию.

Патогистологическое исследование матки от 26.04.22: Макропрепарат — матка размером 14×16×0,5 см, массой 885 г. Отмечены эндометрий-массивные кровоизлияния. В зоне плацентации — незначительная лимфоидная инфильтрация. В стенке — гипертрофия мышечных волокон. Отек, дистрофия клеток миометрия. Анемия.

Данные послеоперационного обследования от 23.03.20, 15:00: состояние крайне тяжелое, сознание — медикаментозный сон. Выраженный диффузный цианоз, дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), SpO₂ — 68%. В легких масса влажных хрипов. По интубационной трубке обильно поступает розовая пена. С целью алкоголемии — спирт этиловый 96% (30 мл) + раствор NaCl 0,2% (70 мл) внутривенно капельно. Произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. Назначен раствор тиосульфата натрия 30% (50 мл) внутривенно капельно 3 раза в сутки. После консультации с токсикологом рекомендованы: спирт этиловый с соотношением физиологического раствора 0,9% (70 мл) + 96% (30 мл). Обследование от 23.03.22, 20:30—23:30: состояние крайне тяжелое, медикаментозный сон, сохраняется умеренный диффузный цианоз кожных покровов. Дыхание аппаратное. Аускультативно — масса разнокалиберных влажных хрипов. Продолжается обильное поступление отечной жидкости по интубационной трубке. Температура тела — 38,7 °C. Диурез по катетеру — 100—150 мл/ч. 24.03.22, 06:00: состояние без отрицательной динамики. Сознание — медикаментозный сон. Кожные покровы пастозные, незначительный цианоз. Дыхание аппаратное. По интубационной трубке продолжает поступать отечная розовая жидкость. При инфузии — 1750 мл, диурез по катетеру — 3200 мл. SpO₂ — 87%. По описанию реаниматолога: кожные покровы желтого цвета, опухоль левой руки. 24.03.22, 15:30: сознание — медикаментозный сон, кожа и видимые слизистые розовой окраски, отечность кистей рук, стоп, пастозность лица, мраморность кожных покровов кистей. В легких — единичные влажные хрипы с обеих сторон. Моча через катетер — 450 мл, янтарного цвета. 24.03.22, 21:30: медикаментозный сон, кожа и видимые слизистые оболочки цианотического оттенка. Моча по катетеру — 980 мл при инфузии — 1660 мл. С целью форсирования диуреза назначен фуросемид 20 мг внутривенно струйно.

Данные лабораторного исследования: билирубин общий — 12,0, прямой — 0, непрямой — 12, D-димер — 5,75 мг/л, прокальцитонин — 1,64 мг/мл.

Обследование от 25.03.22, 09:00: состояние тяжелое, в сознании, находится на ИВЛ в режиме РАС. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, отечность кистей, голеней, стоп. Диурез регулярный через катетер. Суточный диурез — 2830 мл, при инфузии — 2370 мл. Диагноз: Острое отравление хлоргексидином. Отек легких. Дыхательная недостаточность III степени. Послеродовой период. Состояние после кесарева сечения с гистерэктомией.

Обследование от 26.03.22, 00:30: сознание оглушенное, на внешние раздражители реагирует, инструкции выполняет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовой окраски. Влажные хрипы в легких сохраняются. Через интубационную трубку — выделения серозного характера, SpO₂ — 90%.

При дальнейшем наблюдении состояние стабилизировалось: 27.03.22 при лаважировании трахеобронхиального дерева — вязкая слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови, SpO₂ — 92%; 28.03.22 в 15:30: дыхание самостоятельное, с подачей О₂. Отеки прошли; 04.04.22: жалобы на кашель с мокротой, одышку. На обзорной рентгенограмме усиление деформации легочного рисунка за счет тяжистого характера. Синусы свободны; 11.04.22: жалобы на умеренный кашель. Кожные покровы бледно-розовой окраски, над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Пациентка была выписана 11.04.22. Заключительный диагноз: Роды 3 в сроке 39 нед. Посредством кесарева сечения. Рубец на матке после 2 операций посредством кесарева сечения. Гипертензия беременных. Случайное отравление хлоргексидином. Отек головного мозга. Дыхательная недостаточность III степени. Код операции: А74.004.

Заключение

Случайное острое отравление антисептическим средством наружного применения хлоргексидином привело к жизненно опасному состоянию роженицы вследствие образования метгемоглобина с нарушением функции дыхательной, мочевыделительной системы, центральной нервной системы и дисфункцией мышечной системы, приведшие к атонии матки с угрозой маточного кровотечения. С целью спасения жизни родильницы произведена операция гистероэктомия. Последствиями острого отравления хлоргексидином явились, во-первых, опасное для жизни состояние, во-вторых — потеря органа. Согласно Правилам судебно-медицинского определения тяжести вреда здоровью, подобные последствия как в отдельности, так и в совокупности оцениваются как Тяжкий вред здоровью. А правовая оценка действия медицинского работника (акушерки) является прерогативой судебно-следственных органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.