Введение

Активная законодательная деятельность и реализация государственной инициативы по пересмотру важнейших нормативных правовых документов в рамках «регуляторной гильотины» обусловили значительные изменения некоторых аспектов организации оказания медицинской помощи и потребовали своевременной актуализации локальных нормативных актов и документации, сопровождающих лечение пациента.

Среди наиболее важных нововведений в отношении медицинской документации можно отметить следующие:

1. Изменения сроков хранения медицинских документов, журналов, актов, протоколов в соответствии с Приказом Минздрава России от 03.08.23 №408 «Об утверждении Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения», коснувшиеся документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, журналов регистрации и выдачи медицинских справок, учета пациентов, отказов в оказании медицинской помощи в стационаре.

2. Усиление статуса Клинических рекомендаций в связи с принятием Федерального закона от 25.12.18 №489 «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций», который утвердил клинические рекомендации в качестве основы для формирования критериев оценки качества лечения и обязал медицинские организации обеспечивать оказание медицинской помощи на их основе.

3. Дополнения в отношении правил работы с персональными данными пациентов в части порядка обработки и уничтожения персональных данных пациентов в соответствии новыми требованиями, введенными Приказом Роскомнадзора от 28.10.22 №179 «Об утверждении Требований к подтверждению уничтожения персональных данных»; а также уточнениями прав медицинских организаций и обстоятельств, когда может оказываться медицинская помощь и осуществляться обработка персональных данных без согласия пациента.

4. Видоизменение форм медицинской документации, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.22 №530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» и нескольких изменений Приказа Минздрава России от 15.12.14 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

5. Изменения Порядка выдачи справок, выписок, заключений и ознакомления с данными о состоянии здоровья пациента, составляющими врачебную тайну, в том числе для членов семьи и родственников пациентов, а также в случае смерти пациента. Например, уже в определении Конституционного суда Российской Федерации от 09.06.15 №1275-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова В.Н. на нарушение его конституционных прав части 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»« говорилось о необходимости соразмерного и справедливого подхода при принятии решения об ознакомлении заинтересованных лиц со сведениями, относящимися к истории болезни пациента в случае его смерти. Позднее Конституционный суд Российской Федерации «по делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19, части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой» 13 января 2020 г. в Постановлении 1-П определил, что отказ в ознакомлении с медицинской документацией умершего пациента допустим только в случае прижизненного запрета пациента на раскрытие сведений о себе. Далее Приказ Минздрава России от 26.11.21 №1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документаций, отражающей состояние здоровья пациента» оговорил право ознакомления с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если «пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну».

6. Регулирование медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Начиная с 2012 г. согласно пункту 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.12 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям, возникающим между медицинскими организациями и пациентами, получавшими лечение по ОМС и ДМС применялось законодательство о защите прав потребителей. Однако в 2019 г. Верховный Суд Российской Федерации отменил требования к бюджетной организации о выплате штрафа за неудовлетворение требований потребителя в добровольном порядке. Согласно его определению от 15.07.19 по делу №44-КГ 19-7, возможность применения положений Федерального закона от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей» зависит от определения обстоятельств, оказывалась ли данная помощь на платной основе или по ОМС.

Эти и иные важнейшие изменения на законодательном уровне синергично нашли отклик в информационной среде и, безусловно, отразились на многих юридических и психологических аспектах взаимодействия медицинских работников и пациентов, а также качественном составе нарушений при оказании медицинской помощи и претензий пациентов, близких родственников [1—3]. Кроме того, изменения нормативных документов влияют на методику экспертного исследования материалов дел, касающихся некачественного оказания медицинской помощи в части переноса экспертной деятельности в правовое поле, а также при проведении сопоставления действий врача нормативным требованиям по объему обследования и лечения [4, 5].

Цель работы — анализ изменений в судебной практике по стоматологии в периоды 2013—2017 и 2018—2022 гг. для проведения оценки состава основных нарушений при оказании стоматологической помощи, которые становились основанием для обращения граждан в судебные инстанции.

Материал и методы

При проведении исследования были проанализированы решения и определения судов по делам, касающимся некачественного оказания стоматологической помощи, официально опубликованным на сайтах судов Российской Федерации и в судебных банках данных. В ходе анализа сопоставили показатели судебных дел 2 периодов — 2013—2017 и 2018—2022 гг. Общая совокупность всех дел составила 1800 единиц исследования. Определяемую частоту встречаемости признака выражали в процентах к общему объему всей группы исследования для возможности сопоставления по заданным временны́м периодам.

Результаты и обсуждение

Анализ основных показателей позволяет говорить о формировании определенных тенденций и характерных для дел стоматологической направленности особенностей.

Изучение исковых заявлений и анализ претензий пациентов по годам исследования позволило определить изменения качественного состава исковых жалоб и вопросов, формулируемых для судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Пациенты и их представители в суде в полной мере осознали важность изменений правового статуса клинических рекомендаций, утверждения письменных форм информированных добровольных согласий на лечение и отказов от медицинской помощи, а также необходимость согласования плана, стоимости лечения и т.д. Это отразилось на качественном составе тех претензий, которые пациенты предъявляли в суде (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменений долей разных исковых жалоб на стоматологическую помощь в период с 2013 по 2022 г.

Установлено, что примерно ¹/₂ жалоб (49,0% в 1-м периоде и 44,5% во 2-м) составляли жалобы непосредственно на методику проведения лечения или осложнения, возникшие в процессе оказания хирургической, терапевтической или ортопедической стоматологической помощи.

При этом, во 2-м периоде исследования заметно (с 16,5 до 29,4%) увеличилась доля претензий организационного характера. В эту группу были включены жалобы на отсутствие договора на оказание услуг или информированного добровольного согласия на лечение, на отсутствие необходимого обследования и плана лечения, непредоставление на ознакомление медицинской документации, нарушения требований клинических рекомендаций и т.д. Это изменило и состав вопросов, которые суды формулировали для экспертов. Акцент сместился в сторону определения наличия нарушений при оформлении и планировании стоматологической помощи, что требует от экспертов не только знания новых законов, но и умения ориентироваться в сроках изменения требований, поскольку зачастую рассматривается лечение, проведенное в период действия старых вариантов нормативных документов.

Кроме того, анализ показал, что во 2-м периоде исследования отмечалось значительное увеличение числа судебных дел, где ответчиком являлась не одна, а две и более медицинских организаций. В 2013—2017 гг. доля таких дел составляла 4,1% [1—3]. Почти все эти дела (87% от числа дел, где был не один ответчик) содержали исковые требования к 2 ответчикам. В следующем периоде исследования (в 2018—2022 гг.) доля судебных разбирательств с двумя и более ответчиками одновременно по поводу оказания стоматологической помощи одному пациенту составила 6,2% от общего числа дел, и 19% из них было с исками к 3 медицинским организациям. Несомненно, эти обстоятельства делают весьма актуальными законодательные изменения сроков хранения первичной медицинской карты стоматологического больного до 25 лет, поскольку первичная медицинская документация играет значительную роль при осуществлении СМЭ.

При определении, какое именно некачественное стоматологическое лечение наиболее часто заставляет обращаться пациентов в судебные инстанции и проводить СМЭ, было выявлено, что распределение стоматологических специальностей не претерпело больших изменений. Можно лишь отметить, что за последнее пятилетие увеличилось число исковых жалоб и претензий к качеству ортодонтического лечения с 2,1 до 3,8% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменений долей исковых жалоб на разные виды стоматологической помощи за период с 2013 по 2022 г.

Важно, что среди значимых изменений можно отметить рост числа дел, где претензии пациентов к качеству, объемам и срокам оказания стоматологической помощи признаются обоснованными. Доля дел, где требования истцов удовлетворялись судами частично или полностью, увеличилась с 54 до 61%, т.е. темп прироста за прошедшие 5 лет составил 12,96%, что само по себе очень значительно [1, 2], особенно если учесть, что имеется четкая тенденция по увеличению количества дел, где выплаты медицинских организаций, назначенные по решению суда, превысили 1 млн руб. Доля дел с выплатами более 1 млн руб. увеличилась в последние 5 лет с 2,5% (в 2013—2017 гг.) до 5,9% (в 2018—2022 гг.) от общего числа дел стоматологической направленности. Здесь можно говорить о влиянии многих факторов. Стоматология как раздел медицины, где широко развито оказание платных медицинских услуг, всегда привлекала внимание лиц, склонных использовать несовершенство системы здравоохранения для получения материальной выгоды.

Если учесть, что средняя стоимость стоматологической помощи, рассматриваемой в суде, увеличилась за 5 лет в 2,4 раза, а показатель средней выплаты увеличился только в 1,4 раза, будет понятно, что увеличился разброс данных выборки. В 2013—2017 гг. средний размер выплат в 14 раз превышал стоимость стоматологического лечения. В 2018—2022 гг. мы видим значительную массу дел, где выплаты стоматологических организаций не столь значительны, и лишь в 7 раз превышают стоимость проведенного лечения. Но при этом имеется весомая группа судебных дел, где выплаты, назначаемые медицинским организациям, превышают несколько миллионов рублей. Как правило, это судебные процессы, рассматриваемые в Москве и Московской области.

При обсуждении размеров выплат важно учитывать изменения позиций судов в отношении стоматологической помощи, оказываемой в рамках государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. После того как суды стали активно применять положения Закона Российской Федерации от 07.02.92 №2300-1 в делах, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи в рамках программы ОМС, пациенты все активнее стали защищать свои права в судебных инстанциях и выдвигать требования о компенсации морального вреда, штрафа, полного возмещения понесенных ими убытков и оплате лечения, направленного на устранение возникших в ходе оказания стоматологической помощи осложнений. В результате выплаты стоматологических организаций в случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи по ОМС могли в сотни раз превышать стоимость самого лечения. Так, если рассмотреть некоторые дела, обусловленные претензиями к некачественному проведению операций удаления зубов (по ОМС), то в 2013—2018 гг. выплаты медицинских организаций в 90 раз превышали стоимость оказанной стоматологической услуги.

Результаты исследования показывают, что в 2013—2017 гг. только 5% исков было предъявлено в отношении стоматологической помощи в рамках программы ОМС, в 2018—2022 гг. доля таких дел составляла уже 15%. Во 2-м периоде исследования в 23% этих исков выплаты составили более 100 тыс. руб., максимальные выплаты по решению суда составляли 500—600 тыс. руб., при том что тариф на стоматологические услуги по ОМС колеблется по регионам в пределах от нескольких сотен до нескольких тысяч рублей. Средние выплаты по всем регионам Российской Федерации в подобных делах составили 126 тыс. руб. На фоне этих данных весьма актуально звучит Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 15.07.19 №44-КГ19-7, признавшее неправомерным решение суда первой инстанции, и апелляционное определение суда в части взыскания штрафа в размере 1,25 млн руб. с бюджетной медицинской организации за неудовлетворение требований пациента в добровольном порядке о компенсации морального вреда в 10 млн руб. при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС. Верховный Суд постановил важность определения правовой природы отношений по поводу оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае, поскольку от этого зависит возможность применения закона о защите прав потребителя.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ изменений в судебной практике по делам, связанным с некачественным оказанием стоматологической помощи, выявил стойкую тенденцию по увеличению числа судебных дел и росту числа дел, где требования и жалобы пациентов признаются обоснованными (темп прироста за 10 лет составил 12,96%). Также сохраняется тенденция по проведению комплексных СМЭ с изучением достигнутых результатов лечения одновременно по нескольким специальностям (хирургической, терапевтической, ортопедической, ортодонтической стоматологической помощи). Кроме того, анализ данных показал, что усиление требований к качеству оформления проводимого лечения и взаимоотношений между пациентом и медицинской организацией привело к перераспределению групп исковых жалоб пациентов со смещением акцента в сторону претензий к организации стоматологической помощи. Эта группа жалоб составляет почти ¹/₃ (29,4%) от их общего числа.

В целом можно сделать вывод о значительном влиянии законодательных инициатив на формирующуюся судебную практику по стоматологии, что определяет важность постоянного изучения нормативных документов врачами-экспертами, а также необходимость владения знаниями об эволюции законодательных документов и характере изменений по годам, поскольку СМЭ проводится, как правило, отсрочено по отношению к периодам оказания стоматологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.