Травмы у детей часто вызывают трудности при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия его костной системы от таковой у взрослого человека. В первую очередь это связано с возрастными изменениями химического состава костной ткани, а именно с соотношением органических и неорганических веществ. У новорожденных неорганические вещества составляют чуть менее ¹/₂ общей массы кости, тогда как у взрослого человека — около 80%; кости детей младшего возраста содержат в 2 раза больше воды, чем кости взрослых. Надкостница у детей имеет бо́льшую толщину и эластичность, нежели у взрослых, и в костях детей не завершен процесс окостенения [1]. Это объясняет, почему последствия травмы у младенцев могут быть ограничены лишь различными видами деформаций и искривлений костной ткани.

Кость наделена такими физическими свойствами, как упругость, пластичность, хрупкость и ползучесть. Упругость — способность полностью восстанавливать первоначальную форму и размеры после снятия нагрузки. Пластичность — способность сохранять деформацию после снятия нагрузки. Хрупкость — способность разрушаться без образования заметных остаточных деформаций. Ползучесть — изменение во времени деформаций и напряжений [2].

В связи с тем, что кости черепа у младенцев еще не сращены между собой и между костями имеются роднички, череп младенца имеет разные физические свойства во всех точках, и это делает невозможным проведение математического анализа для общей оценки прочности. Электротензометрические исследования свода детского черепа, произведенные Н.Н. Семеновым (1965, 1969), показали, что установленные с помощью физико-технических методов закономерности возникновения повреждений у взрослых неприменимы к детскому черепу, который отличается по архитектонике, химическому составу и другим особенностям [3].

Разобщенность костей черепа у младенца также приводит к преобладанию локальных повреждений над конструкционными [4]. Анализ локальных разрушений показывает, что чем несовершеннее в своем биологическом развитии кость, тем в большей степени ее деформации приобретают пластический компонент [5].

Таким образом, повреждения костей у младенцев могут ограничиваться пластическими деформациями без нарушения целостности кости по типу вдавления в шарике для игры в пинг-понг (англ. «ping-pong fracture») или в целлулоидном мячике (деформация изгиба). При нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости, образуются ее переломы, т.е. частичное или полное нарушение целостности кости, в том числе с образованием осколков и/или фрагментов (деформация сдвига).

Обстоятельства получения младенцами черепно-мозговых травм (ЧМТ) могут быть разнообразными: падения при осваивании навыков ходьбы, с рук ухаживающих, из коляски, кроватки и т.д. Также повреждения костей черепа у новорожденных могут образоваться во время родов: как результат давления седалищного бугра, лобкового симфиза или крестцового мыса на череп ребенка или как следствие сложных родов, ведение которых потребовало обращения к инструментальным и акушерским манипуляциям [6].

Анатомо-физиологические свойства детского организма определяют и особенности клинических проявлений ЧМТ у детей. Эластичность и подвижность костей черепа, наличие швов, родничков, незрелость и высокая гидрофильность ткани головного мозга, относительно широкие субарахноидальные пространства и лабильность регуляции сосудистого тонуса могут обеспечивать длительную бессимптомность тяжелой ЧМТ у детей с последующим быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие развития отека и дислокации головного мозга [7].

Клиническая картина ЧМТ определяется степенью повреждения мягких покровов головы, костей черепа, головного мозга и его оболочек. Для определения степени тяжести состояния ребенка используют педиатрическую шкалу комы Глазго [8]. Обычно вдавленная деформация черепа по типу «пинг-понг» у младенцев проходит бессимптомно, если отсутствуют посттравматические повреждения головного мозга [9].

Методы диагностики ЧМТ включают рентгенографию черепа, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, ангиографию, нейросонографию и иные диагностические исследования. С помощью МРТ и рентгеновской КТ (РКТ) четко определяют выраженность вдавления с нарушением или без нарушения целостности костной ткани и наличие интракраниальной патологии.

После установления топического диагноза решение о проведении консервативного или хирургического лечения вдавленной деформации черепа в каждом случае принимается индивидуально.

Консервативный подход рекомендуют применять в случае вдавления, не осложненного сопутствующей внутричерепной патологией, и в случаях, когда вдавление кости не глубже 1 см. У детей младшего возраста при вдавлениях по типу целлулоидного мячика благодаря высокой эластичности кости и значительному повышению внутричерепного давления может наблюдаться спонтанное расправление вдавленного перелома. Это обосновывает выжидательную тактику в течение недели при условии отсутствия каких-либо очаговых неврологических проявлений [10].

В литературе описано применение акушерского вакуумного экстрактора или экстрактора грудного молока для провокации репозиции [11]. Если в течение 10—12 сут самостоятельное вправление не происходит, можно выполнить оперативное вмешательство. Для этого производят небольшой разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в виде дуги, обнажая вдавление костей черепа, вблизи деформации накладывают фрезевое отверстие в кости и устраняют вдавление с помощью элеватора.

Показания к хирургическому лечению вдавленных переломов во многом зависят от локализации и глубины вдавления отломков, от общего состояния ребенка. По мнению разных авторов, хирургическое значение имеют вдавления глубиной от 5 до 10 мм, однако поводом для операции может послужить и меньшая глубина вдавления в лобной области при наличии косметических показаний. Цель операции — устранение сдавления головного мозга [12].

Основная задача, стоящая перед судебно-медицинским экспертом при вдавленной деформации черепа по типу «пинг-понг», — это определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью ребенка.

Экспертная деятельность в плане установления степени тяжести вреда, причинненого здоровью, как известно, регламентируется в основном двумя нормативно-правовыми актами:

1) Постановлением Правительства РФ от 17.08.07 №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

2) Приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — Медицинские критерии).

Пункт 21 Медицинских критериев предписывает определять трудовой прогноз у детей в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности так же, как у взрослых. В доступной литературе рекомендации по оценке степени тяжести вреда здоровью при травмах у детей, т.е. с учетом их анатомо-физиологических особенностей, не найдены.

В качестве примеров рассмотрим три варианта определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью, при вдавленной деформации черепа по типу «пинг-понг» при идентичной неврологической симптоматике.

Ситуация 1. Анамнез: ребенок упал с кровати, наблюдалась утрата сознания на несколько секунд, однократная рвота. Визуально — локальная деформация в левой теменной области с кровоподтеком в области деформации. Неврологический статус: сознание ясное, 15 баллов по педиатрической шкале комы Глазго (для детей младше 4 лет): открывание глаз произвольное, ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен, выполняет движения по команде; мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. РКТ-картина: визуализируется нарушение целостности кости (перелом черепа) в области вмятины без видимой внутричерепной патологии. Проведена операция: наложено фрезевое отверстие, с помощью элеватора устранен вдавленный перелом черепа. Выписан с диагнозом «закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Вдавленный перелом левой теменной кости по типу «пинг-понг». Ушиб головного мозга легкой степени».

В данном случае имелась вдавленная деформация черепа с нарушением целостности костной ткани (перелом) без внутричерепной патологии. Сложности с установлением степени тяжести вреда здоровью в данном случае нет: согласно пункту 6.1.2. Медицинских критериев, травма расценивается как причинившая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Ситуация 2. Анамнез: ребенок упал с кровати, наблюдалась утрата сознания на несколько секунд, однократная рвота. Визуально — деформация левой теменной области с кровоподтеком в области деформации. Неврологический статус: сознание ясное, 15 баллов по педиатрической шкале комы Глазго (для детей младше 4 лет): открывание глаз произвольное, ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен, выполняет движения по команде; мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. РКТ-картина: визуализируется вдавление на глубину 6 мм, нарушения целостности кости, внутричерепной патологии не установлено. Проведена операция: наложено фрезевое отверстие, с помощью элеватора устранена вдавленная деформация черепа. Фрезевое отверстие закрыто имплантатом. Выписан с диагнозом «ЗЧМТ. Вдавленный перелом левой теменной кости по типу «пинг-понг». Ушиб головного мозга легкой степени».

В данном случае перелом черепа и внутричерепная патология клиническими и параклиническими методами исследования не были верифицированы, т.е. факт нарушения целостности кости не установлен, однако имелось выраженное вдавление черепа, которое потребовало хирургического вмешательства по медицинским показаниям с наложением фрезевого отверстия для исправления деформации черепа и последующим закрытием отверстия имплантатом. Заживление дефекта, т.е. прорастание имплантата костной тканью и, соответственно, восстановление целостности черепа происходит не ранее чем на 40-й день после вмешательства [13, 14]. Поэтому в соответствии с пунктом 7.1. Медицинских критериев травма расценивается как вред здоровью средней степени тяжести по признаку длительного расстройства здоровья (более 21 дня) ввиду длительного периода реабилитации. Следует отметить, что, согласно пунктам 17 и 18 Медицинских критериев, расстройство здоровья состоит во вре́менном нарушении функции органов и/или систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность. Продолжительность нарушения функций органов и/или систем органов (временная нетрудоспособность) устанавливается в днях, исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и/или систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и/или систем органов.

Ситуация 3. Анамнез: ребенок упал с кровати, наблюдалась утрата сознания на несколько секунд, однократная рвота. Визуально — деформация левой теменной области с кровоподтеком в области деформации. Неврологический статус: сознание ясное, 15 баллов по педиатрической шкале комы Глазго (для детей младше 4 лет): открывание глаз произвольное, ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен, выполняет движения по команде; мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. РКТ-картина: визуализируется вдавление на глубину 3 мм, нарушения целостности структуры костей черепа в области вдавления не обнаружено. Проведено консервативное лечение с использованием вакуумного экстрактора, устранено вдавление черепа. Выписан с диагнозом «ЗЧМТ. Вдавленный перелом левой теменной кости по типу «пинг-понг». Ушиб головного мозга легкой степени».

В данном случае факт нарушения целостности кости также не был установлен, показания к хирургическому лечению вдавления не выявлены, однако потребовалось наблюдение в условиях стационара и консервативное лечение для устранения деформации черепа; кроме того, сроки регресса неврологической симптоматики при ушибе головного мозга легкой степени при неотягощенном анамнезе обычно составляют 7—14 дней [15]. Такая травма в соответствии с пунктом 8.1 Медицинских критериев расценивается как легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья (до 21 дня включительно).

Следует отметить, что при легкой ЧМТ с показателями по шкале комы Глазго 14—15 баллов своевременная диагностика травмы нередко вызывает затруднения в связи с атипичными и стертыми вариантами течения. В связи с этим при вдавленных деформациях черепа любой тяжести необходимо динамическое наблюдение в условиях стационара.

Заключение

Таким образом, при повреждении черепа у младенцев по типу «пинг-понг» требуется внимательное изучение клинической картины и данных методов визуализации. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью, при деформациях черепа по типу «пинг-понг» у младенцев зависит от анатомо-морфологических изменений, неврологической симптоматики и характера требующегося лечения, в том числе наличия показаний к проведению хирургических манипуляций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.