Введение

В 2023 г. вступает в силу новый Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации, утвержденный министром здравоохранения М.А. Мурашко (далее — Порядок). В новом Порядке, регулирующем проведение судебно-медицинских экспертиз, особое внимание уделяется внутреннему контролю качества и безопасности при проведении экспертных исследований и качеству заключения эксперта.

Экспертное сообщество отмечает неуклонный рост количества судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по делам, связанным с возмещением материального и компенсацией морального вреда за некачественно оказываемую медицинскую помощь [1—5]. С увеличением объема проводимых экспертиз более остро встали проблемы качества экспертных заключений и анализа причин назначения повторных СМЭ. По данным Бюро СМЭ Московской области [4], увеличение в 2018 г. количества комиссионных экспертиз на 28% произошло за счет роста количества повторных экспертиз, назначаемых судами Москвы и других регионов Российской Федерации. По мнению авторов, количество повторных экспертиз увеличилось за 5 лет в 2 раза в основном по причине активной работы юристов, защищающих интересы пациентов.

Как отмечают специалисты, экспертизы по врачебным делам имеют трудно нивелируемые, специфические риски, связанные с недостоверностью медицинской документации, определением предметной области экспертизы, избыточным разнообразием и количеством приобщаемых к судебным делам документов, являющихся результатами правовых процедур разных субъектов (страховых компаний, независимых экспертиз и т.д.) [6, 8]. Кроме того, в качестве осложняющих работу обстоятельств отмечаются трудоемкость экспертиз по врачебным делам, необходимость привлекать внештатных специалистов разного профиля, а также психологические особенности истцов [5]. Все эти причины в совокупности значительно затрудняют работу специалистов при составлении экспертного заключения, роль которого в судебном процессе достаточно велика, поскольку заключения СМЭ зачастую имеют прямую корреляционную связь с результатами судебных процессов [5, 6].

Безусловно, суд оценивает достоверность, относимость, допустимость, достаточность всех доказательств при установлении обстоятельств дела по своему внутреннему убеждению (ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), но объективные исследования соотнесения результатов СМЭ и решений судов по искам к медицинским организациям позволили сделать вывод, что именно заключения комиссии экспертов в преобладающем количестве случаев становятся основой для решения судов в отношении исковых требований пациентов, касающихся возмещения вреда здоровью [5].

Существующие императивы и новый Порядок предусматривают внесение в заключения обоснования выводов экспертов ссылок на законодательные нормативные документы. При этом проводимые исследования экспертных заключений показывают, что только 55% из них обосновано ссылками на нормативную базу (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации и т.д.) [1]. И этот процент не отличается от данных более ранних исследований 1990—2004 гг., когда была определена доля обоснованных экспертных заключений в 54%. В связи с этим понятна озабоченность специалистов отсутствием роста уровня нормативно-правовой обоснованности выводов комиссионных СМЭ [1, 5].

Анализ актуальных проблем при выполнении СМЭ по делам, касающимся некачественно оказанной медицинской помощи, показал, что 8,2% заключений СМЭ выполнено без привлечения клинических специалистов [7]. Ряд иных проблем и типичных ошибок выявили и другие авторы, в частности относительно вопросов определения причинно-следственной связи, отсутствия анализа причин осложнений, подмены выводов о наличии нарушений выводами о наличии неблагоприятного исхода и т.д. [3, 7]. Специалисты обосновывают необходимость тщательного соблюдения методик исследования для превентивной защиты заключений экспертов от критики рецензентов и поддержания авторитета СМЭ-учреждений [2, 6].

Таким образом, следует признать актуальной работу по совершенствованию методологии составления экспертных заключений и оценки их качества в рамках утверждаемого новым Порядком внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении СМЭ. Одним из вариантов обратной связи может быть анализ судебной практики, претензий и причин неудовлетворенности результатами СМЭ участников процесса: пациентов и медицинских организаций. Это позволит увидеть конструктивную критику, определить сильные и слабые стороны существующих методик для дальнейшей корректировки недостатков и повышения эффективности работы.

Цель работы — анализ судебной практики по стоматологии за 2013—2022 гг. для проведения оценки количественного и качественного состава субъективных претензий истцов и ответчиков, предъявляемых к заключениям СМЭ.

Материал и методы

При проведении исследования проведен анализ решений судов первой и второй инстанции, а также кассационных судов по делам, касающимся компенсации морального вреда и причинения вреда здоровью при оказании стоматологической помощи. Все материалы являются официально опубликованными данными на сайтах судов Российской Федерации. Всего в исследовании с использованием статистических методов обработано 1731 дело стоматологической направленности. Генеральную совокупность дел разделили для оценки динамики изменений на два 5-летних периода: с 2013 по 2017 г. (1-й период исследования) и с 2018 по 2022 г. (2-й период исследования). Определенную в ходе анализа данных относительную частоту встречаемости признака (отдельных претензий) выражали в процентах к общему объему всей совокупности претензий за исследуемый период.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования из общности судебных дел по стоматологии были выделены материалы судов апелляционной инстанции, поскольку именно в апелляционных жалобах, согласно Постановлению Пленума Верховного суда РФ от 22.06.21 №16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», представленных на решения суда первой инстанции, не вступившие в законную силу, указано, в чем состоит нарушение прав, свобод или законных интересов обжалуемых решений суда. Из 1731 дела по стоматологии 594 документа являлись решениями суда второй инстанции. В 57,9% этих дел (344 дела) имелись претензии к качеству проведенной СМЭ. Следует отметить, что доля дел, содержащих претензии к качеству заключений экспертов, в период 2013—2017 гг. была значительна выше — 64,7%, а вот в период 2018—2022 гг. составила лишь 47,9%. Эти данные в целом коррелируют с выводами авторов о том, что представители сторон стали чаще выдвигать претензии не к содержательной части заключения экспертов, а к порядку организации СМЭ и объемам исследований [6].

В процессе анализа нарушений, которые с точки зрения одной из сторон процесса должны стать основанием для отмены или изменения решения суда первой инстанции либо назначения повторной или дополнительной СМЭ, определено, что частота встречаемости претензий об отсутствии назначения СМЭ снизилась с 11,35% в 2013—2017 гг. до 6,09% в 2018—2022 гг. Значительно реже в 2018—2022 гг. (частота встречаемости 11,3%) по сравнению с 2013—2017 гг. (частота встречаемости 16,6%) стали фиксироваться претензии к тому, что суд отказал в ходатайстве о проведении повторной или дополнительной СМЭ. Не настолько сильно, но все же снизилось количество претензий на выбор организации для проведения экспертизы. В 1-й период исследования частота встречаемости данных жалоб составляла 4,8%, во 2-й период — 4,3%. Примечательно, что во 2-м периоде исследования значительно реже встречались и претензии к неправильной интерпретации судом выводов СМЭ. Так, в 2013—2017 гг. такие заявления встречались в 18,8% апелляционных жалоб, а в 2018—2022 гг. — только в 14,8%. Следует отметить, что незначительно увеличилось лишь количество претензий на качество и состав вопросов, поставленных перед судебными медиками. В 2013—2017 гг. в 6,6% случаев имелись претензии к тому, что вопросы поставлены некорректно или без участия одной из сторон процесса. В 2018—2022 гг. такие претензии встречались в 9,6% жалоб.

В целом с учетом озвученных данных можно говорить о снижении частоты встречаемости претензий в отношении работы судебных инстанций при назначении СМЭ и анализе их результатов.

Совершенно иную картину можно наблюдать при исследовании степени удовлетворенности качеством заключений СМЭ. Еще раз отмечаем, что речь идет лишь о субъективных претензиях сторон процесса — представителей пациента или медицинской организации, которые оспаривали решение судов первой инстанции.

Анализ 594 апелляционных жалоб за весь период исследования показал, что по ряду позиций произошло многократное увеличение количества претензий к СМЭ. Более ¹/₂ всех жалоб содержала заявления о том, что выводы СМЭ носят вероятностный характер и не подтверждены объективными данными. В 2013—2017 гг. частота таких претензий была равна 41,9%, а в 2018—2022 гг. — 56,5%. Это наиболее часто встречающиеся претензии к заключениям экспертов. Следует отметить, что во многом состояние вопроса обусловлено сложностью ретроспективной оценки качества стоматологического лечения, которое могло проводиться в разных медицинских организациях, результаты его зачастую изменены последующим повторным лечением, медицинская документация не всегда отвечает нормативным требованиям или отсутствует.

Анализ показывает, что многократное увеличение коэффициента частоты встречаемости произошло в отношении следующих претензий:

— выводы экспертов не соответствуют материалам дела (частота в 2013—2017 гг. 5,7%, в 2018—2022 гг. 32,2%);

— выводы не содержат ссылки на нормативные документы (частота в 2013—2017 гг. 0,4%, в 2018—2022 гг. 22,6%);

— отсутствие ответа о наличии причинно-следственной связи (частота в 2013—2017 гг. 1,8%, в 2018—2022 гг. 22,6%);

— наличие в выводах противоречий, описок, неверно указанных дат и т.д. (частота в 2013—2017 гг. 9,6%, в 2018—2022 гг. 33,0%);

— не приняты во внимание заключения независимых экспертов или специалистов, представленных сторонами процесса (частота в 2013—2017 гг. 7,9%, в 2018—2022 гг. 19,1%);

— в материалах СМЭ нет исследовательской части, не содержится указаний на использованные экспертами методы исследования (частота в 2013—2017 гг. 4,4%, в 2018—2022 гг. 20,9%);

— изучены не все предоставленные материалы (частота в 2013—2017 гг. 26,6%, в 2018—2022 гг. 36,5%);

— в заключении не содержатся ответы на все поставленные вопросы (частота в 2013—2017 гг. 15,3%, в 2018—2022 гг. 18,3%);

— проведены с нарушением процедуры производства (частота в 2013—2017 гг. 2,2%, в 2018—2022 гг. 12,2%);

— материалы неправильно оформлены (частота в 2013—2017 гг. 0,4%, в 2018—2022 гг. 22,6%).

Кроме того, истцы значительно чаще стали обращать внимание суда на факт проведения СМЭ без осмотра пациента. Количество таких жалоб увеличилось с 6,1% в 1-м периоде исследования до 12,2% во 2-м периоде исследования, т.е. ровно в 2 раза. В существующем Порядке проведения СМЭ, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.10 №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» (п. 66, 67), прописано, что осуществление экспертиз по документам (без медицинского обследования) допустимо только в случаях, когда возможность очного обследования отсутствует. В новом Порядке убран пункт, оговаривающий эту возможность. Следует отметить, что для дел стоматологической направленности, когда речь, как правило, не идет об инвалидности или стойкой потере трудоспособности пациента, это должно сыграть положительную роль.

Еще одним заметным фактом в ходе анализа данных исследования стало увеличение количества претензий на состав участников процесса, присутствующих при производстве экспертизы. В 2013—2017 гг. встречаемость таких претензий составляла 17,5%, а в 2018—2022 гг. — 27,0%. Более 46% судебных дел по стоматологии касается некачественного оказания комплексной медицинской помощи по нескольким профилям (терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии) одновременно [8]. Это требует особого внимания к формированию состава специалистов с различными сертификатами, чтобы при ответе на поставленные вопросы эксперты не вышли за пределы компетенции. При анализе данных были выявлены случаи некачественного оказания медицинской помощи по челюстно-лицевой хирургии, где к проведению экспертиз были привлечены врачи — стоматологи-хирурги, что с учетом принятия Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях и Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» стало недопустимым.

Следует отметить, что весьма значимой и актуальной претензией является использование недостоверных, ложных сведений в первичной медицинской документации. Частота встречаемости претензий на использование поддельной медицинской документации в 1-м периоде исследования составляла 8,3%, а во 2-м — 17,4%, т.е. увеличилась более чем в 2 раза. Эта проблема неоднократно обсуждалась в связи с тем, что приоритет первичной медицинской документации действительно может препятствовать проверке всех юридически значимых версий и эксперту необходимо понимание и правильное определение границ своей компетенции в отношении исследуемых документов [6].

В целом результаты проведенного анализа количественного и качественного состава претензий, предъявляемых к заключениям СМЭ, коррелируют с ранее проводимыми исследованиями других авторов [9]. Отмечается перманентное увеличение количества экспертиз и требований к качеству экспертного заключения. Важнейшую роль при проведении экспертизы играют медицинская документация и клинический осмотр, и все также актуальны вопросы определения объективных критериев оценок результатов лечения, создания стандартов, алгоритмов лечения и клинических рекомендаций по всем стоматологическим нозологиям.

Заключение

Проведенное исследование основных претензий к качеству экспертных заключений в целом подтвердило наличие определенных трудностей и проблем, что проявилось в увеличении доли дел, где стороны не были удовлетворены качеством заключений СМЭ.

Определенные в ходе анализа основные группы претензий к качеству СМЭ в части их обоснованности, объективности, доказательности и полноты обусловливают необходимость проведения мероприятий методологического и организационного плана. Эти данные следует учитывать при организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении СМЭ для профилактики нарушений экспертных ошибок, их ранжирования и исключения их влияния на конечный результат. Этому, несомненно, будет способствовать утвержденный Порядок, требующий от эксперта обеспечения объективного и всестороннего научно обоснованного решения поставленных перед ним вопросов, определения необходимого для этого и доказательного объема экспертных исследований и формулирования «четких, недвусмысленно трактуемых ответов» в выводах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.