На сегодняшний день во всем мире проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи стоит настолько остро, что ее называют «молчаливой эпидемией» [1]. Так, в США неблагоприятные исходы по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи занимают третье место в общей структуре причин смертности, уступая лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы и онкологии [2]. В России, как известно, подобной статистики нет, однако в последнее десятилетие неумолимо растет число обращений пациентов и их родственников в правоохранительные органы и суды с требованиями привлечь медицинских работников к уголовной ответственности, что не может не указывать на релевантность проблемы. Так, число жалоб, касающихся этой проблемы, в Следственный комитет Российской Федерации в 2012 г. составило 2100, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2018 г. — 6600, в 2019 г. — 6599, в 2020 г. — 5452, в 2021 г. — 6248. Возбуждено уголовных дел соответственно — 311, 878, 1791, 2229, 2168, 1639, 2095 [3].

В соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации уголовные дела в отношении медицинских работников чаще всего возбуждаются по части 2 статьи 109 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» или части 2 статьи 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» [4].

Краеугольным камнем при расследовании этой категории дел является достоверная оценка правильности лечебно-диагностических мероприятий путем проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (КСМЭ), целью которой является выявление дефектов оказания медицинской помощи и причинно-следственной связи между вышеуказанными дефектами и неблагоприятным исходом, что имеет принципиальное значение для следствия и суда. Наличие этой связи, как правило, прямо коррелирует с течением уголовного процесса и характером выносимого судом приговора. От качества экспертизы зависит не только итог уголовного судопроизводства, но и его сроки, число участников, географический масштаб, а вместе с тем и затраты бюджетных средств на расследование этой категории дел.

Однако, несмотря на важность института КСМЭ, в России до настоящего времени отсутствует единый подход к проведению подобных процессуальных действий, что на практике создает объективные и субъективные трудности при оценке оказанной медицинской помощи и усложняет уголовный процесс в целом [5].

Цель обзора — исследование исторического становления и актуального состояния института КСМЭ неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в российском уголовном процессе.

Материал и методы

В качестве материала исследования взяты данные специальной литературы с 1885 г. по настоящее время из следующих наукометрических баз данных: Российский индекс научного цитирования (РИНЦ) и Scopus.

Результаты и обсуждение

Вопросы оценки деятельности лекарей появились с тех самых пор, как начало зарождаться искусство врачевания. Так, в древнейшем правовом памятнике — Кодексе законов царя Хаммурапи — уже имелись постулаты, закрепляющие принцип «талиона» (воздаяния равным за равное: око за око, зуб за зуб) в отношении целителей за совершенные ими ошибки [6]. Врачей во многих странах, включая Древнюю Русь, относили к высокопоставленному сословию и удостаивали приравненного к духовенству уважения, однако отношение к врачебным ошибкам со стороны общества было суровым, вплоть до лишения жизни, поскольку великое знание влекло и большую ответственность.

Многие выдающиеся врачебные умы (Гиппократ, Н.И. Пирогов, Т. Бильрот, С.П. Боткин, С.И. Спасокукоцкий) активно выступали за признание ошибок в целях развития медицинской науки и обеспечения благополучия общества в целом [6, 7].

Развитие судебно-медицинской деятельности как самостоятельной практической отрасли стало возможным только после появления соответствующего законодательства и начала преподавания судебной медицины, что в Российской Империи было неразрывно связано с открытием университетов [8, 9]. Так, одной из первых профильных кафедр в Российской Империи стала кафедра анатомии, физиологии и судебной врачебной науки Императорского Казанского университета, основанного в 1804 г. Начало систематического преподавания судебной медицины способствовало появлению судебно-медицинских знаний у выпускников, становившихся по окончании университета уездными, земскими, городовыми врачами, в чьи обязанности в соответствии с действующим законодательством входило производство экспертиз трупов, живых лиц и вещественных доказательств биологического происхождения [10].

Кроме того, знания судебной медицины потребовались не только врачам, но и юристам. Первый в России учебник судебной медицины для юристов в 1847 г. написал казанский проф. Г.И. Блосфельд, а уже в 1885 г. в своем «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов» доктор медицины В.И. Штольц выделил отдельную главу «Неправильное врачеванiе; ошибки врачей въ леченiи, и нарушенiе медицинскимъ персоналомъ его обязанностей», что позволяет сделать вывод о распространенности этой категории дел в XIX веке [11].

По данным литературы, споры о правильном оказании медицинской помощи велись и раньше. Так, в 1774 г. лекарь Грек за 60 рублей взялся вылечить С. Потемкина от «кильной болезни» (грыжа), возникшей от удара лошадиным копытом. Во время операции вместе с опухолью было удалено и поврежденное яичко. Потемкин отказался платить лекарю Греку оставшуюся сумму, отдав ему только аванс 20 рублей и заявив, что тот его изувечил. В Аптекарском приказе было проведено медицинское освидетельствование Потемкина и установлено, что Грек лечил его правильно, и пострадавший вынужден был заплатить врачу полную сумму [3].

Вторая половина XIX века характеризовалась ростом интереса к судебно-экспертной деятельности и ее практическому применению при расследовании громких дел, в частности дел, связанных с ненадлежащим лечением, что нередко вызывало широкое общественное обсуждение. Благодаря Судебной реформе 1864 г., в Российской Империи заключения судмедэкспертов стали неотъемлемой частью судопроизводства, пользовались популярностью открытые судебные заседания, где эксперты высказывали свои профессиональные мнения, зачастую диаметрально противоположные. Возникли состязательность, гласность, а судебно-медицинские данные стали востребованы в суде, что, безусловно, способствовало росту медицинской и правовой культуры.

Изданное в 1912 г. «Практическое пособие для судебных следователей и кандидатов на судебные должности» закрепляло постулат о том, что выбор и число экспертов представляется на усмотрение судебного следователя, он может пригласить одного, двух, трех экспертов в зависимости от важности экспертизы. Фактически речь шла о зачатках комиссионной или комплексной экспертизы [3, 12].

В XX веке происходили горячие дискуссии на тему деонтологии в академическом сообществе. Почти 100 лет ведущие ученые от О. Бумке и И.В. Давыдовского до Ю.Д. Сергеева и В.И. Акопова предлагали разные толкования и классификации, обозначающие неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи. «Ятрогения», «ятрогенная патология», «врачебная ошибка», «несчастный случай» — все они, согласно предложенным авторами определениям, то предполагали, то исключали уголовное преследование медицинских работников в зависимости от степени и механизма причиненного вреда, а также умысла [13—17]. Однако, несмотря на терминологический хаос, на практике такие дела всегда расследовались в соответствии с действующим уголовным законодательством (УПК РСФСР 1922, 1923, 1961, УПК РФ 2001) и подразумевали обязательную экспертную судебно-медицинскую оценку [18, 19].

В настоящее время экспертиза по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи является крайне востребованным направлением судебно-медицинской деятельности. Разворот патерналистской модели здравоохранения в сторону медицины правовой позволил гражданам активней защищать свои права на охрану здоровья, в связи с чем в последние годы мы наблюдаем закономерный рост числа уголовных дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [20, 21]. Главным субъектом экспертной деятельности традиционно является государственная судебно-медицинская служба, которая выполняет львиную долю комиссионных экспертиз по врачебным делам [22]. Так, за период 2010—2019 гг. Российским центром судебно-медицинской экспертизы Минздрава России и 87 бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) субъектов РФ, расположенными в 85 регионах, было произведено более 250,5 тыс. таких экспертиз. При этом среднее ежегодное число выполняемых в БСМЭ экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников за период 2016—2020 гг. составило порядка 6000, из них первичных экспертиз — около 87% [23].

Несмотря на фактически главенствующее положение государственных учреждений судебно-медицинской экспертизы в российской судебно-медицинской системе, их деятельность все чаще подвергаются критике. Одним из наиболее существенных недостатков БСМЭ является длительность проведения КСМЭ, которая, по некоторым источникам и личному опыту авторов, может достигать и 180, и 250 сут [24]. Существенный объем предоставляемых материалов дела, необходимость создания экспертной комиссии, неконтролируемое число вопросов (до 400), поставленных на разрешение и чаще всего выходящих за пределы компетенции экспертов, — все это по объективным причинам увеличивает сроки производства, негативно влияя на ход уголовного процесса [25—28]. Более того, потерпевшая сторона часто вынуждена запрашивать повторную КСМЭ в другом учреждении, аргументируя свое ходатайство нелогичностью, вариативностью и недостаточной объективностью выводов первичной экспертизы в региональном бюро. Тему системности и повсеместности вышеуказанных проблем не раз поднимали представители как практического, так и академического судебно-медицинского сообщества [29, 30]. Так, в своих заключениях эксперты нередко игнорируют имеющиеся дефекты, ломают логическую цепочку, подменяя понятия и устанавливая причинную связь отнюдь не между последовательными звеньями патологического процесса, а иногда и откровенно перекладывают ответственность за неблагоприятный исход на самого пациента [5, 31—34].

Одновременно с этим описаны случаи, когда грамотный подход и активное использование всех своих процессуальных прав и компетенций, включая исследование протоколов допросов и объяснений, со стороны экспертов позволял успешно провести КСМЭ и дать полноценные ответы на поставленные вопросы даже при отсутствии первичной медицинской документации [35, 36].

В последние годы предпринимались попытки унификации порядка проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, однако, несмотря на все имеющиеся преимущества, де-факто такой порядок остался на уровне методических рекомендаций [37].

Таким образом, рост объемов экспертной работы, усложнение решаемых органами следствия задач и отсутствие единых требований к проведению КСМЭ приводят к необходимости получения альтернативного экспертного мнения и проведения повторных КСМЭ: в другом регионе или негосударственном экспертном учреждении, что, с одной стороны, существенно удлиняет судопроизводство, а с другой — не может не способствовать повышению состязательности уголовного процесса.

В качестве альтернативы государственной системе здравоохранения судебно-медицинская деятельность сегодня осуществляется 111 Главным государственным центром судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации, а также частными юридическими лицами, имеющими соответствующую лицензию. Относительно новым субъектом экспертной деятельности выступает Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации, показавший в последние годы высокую востребованность при расследовании уголовных, в частности «врачебных», дел. Начав свою деятельность в 2016 г. как отделение судебно-медицинских исследований при Следственном управлении Следственного комитета России по Республике Татарстан, сегодня это экспертное направление развивается путем создания территориальных отделений судебно-медицинских исследований в федеральных округах нашей страны, которые организуются в филиалах недавно начавшего свою работу ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» [38]. Согласно концепции, ранее разработанной в Главном управлении криминалистики СК РФ, основная задача экспертов — обеспечение объективности, независимости, беспристрастности при проведении судебно-медицинских экспертиз, а также развитие механизма по решению системных проблем, накопившихся в государственных БСМЭ [39].

Можно отметить, что в настоящее время институт судебно-медицинской экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи представляет собой сложную междисциплинарную систему с рядом нерешенных проблем и межведомственным кругом заинтересованных в их решении участников. Учитывая возрастающую актуальность этой темы как в юридическом, так и медицинском сообществах, имеется настоятельная необходимость в унификации методики проведения КСМЭ в целях совершенствования уголовного процесса по врачебным делам.

Заключение

Анализ доступной литературы по теме позволяет сделать убедительный вывод о том, что в настоящее время, как и в другие историческое периоды, КСМЭ является ключевым звеном при расследовании уголовных дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, от полноты и объективности которого зависят развитие и исход уголовного процесса. Одновременно с этим имеющиеся проблемы (длительные сроки проведения, вариативность и необъективность выводов, несогласие потерпевших с выводами) при производстве КСМЭ привели к увеличению числа назначений повторных КСМЭ, что в условиях спроса способствовало появлению новых участников судебно-медицинской деятельности, обеспечивающих их производство, в чей круг в качестве полноценного субъекта уверенно вошел Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации. Однако, несмотря на кажущееся повышение состязательности судопроизводства, имеется настоятельная необходимость в утверждении единых подходов к проведению судебно-медицинской экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи для всех субъектов судебно-медицинской деятельности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.