На сегодняшний день в медицинской литературе зарегистрировано более 60 смертельных случаев, вызванных передозировкой динитрофенола [1]. Летальная доза для человека при однократном приеме этого вещества составляет около 1 г [2]. 2,4-динитрофенол (2,4-ДНФ, далее — ДНФ) — органическое соединение, нитропроизводное фенола, относится к классу динитрофенолов, имеет химическую формулу HOC6H3(NO2)2, классифицируется под рубрикой «токсичные вещества» и является клеточным метаболическим ядом. При комнатной температуре ДНФ представляет собой кристаллическое вещество желтого цвета, имеет затхлый, сладковатый запах, напоминающий запах плесени, и плохо растворяется в воде. В исследованиях на животных было показано, что ДНФ оказывает тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие [1]. Вещество используется в качестве промышленного химиката при изготовлении древесных консервантов, пестицидов, гербицидов, фунгицидов, взрывчатых веществ и боеприпасов, некоторых красителей для тканей [1, 3]. Кроме того, ДНФ часто применяют в биохимических исследованиях для изучения осмотических и других мембранных транспортных процессов.
Еще во время Первой мировой войны было обнаружено, что солдаты и фабричные рабочие, подвергавшиеся воздействию ДНФ, даже в небольших дозах, впоследствии теряли массу тела [4]. Это инициировало в 1930 г. использование ДНФ как препарата для похудения. Чуть позже выявленные побочные эффекты и случаи отравления с летальным исходом привели к запрету его применения с этой целью в 1938 г. Однако с 1980-х годов ДНФ снова стал популярным нелегальным средством для снижения массы тела среди спортсменов, бодибилдеров и людей с нестабильной психикой, чаще женщин [3, 4].
Механизм действия ДНФ был изучен гораздо позже его неудачного клинического применения; было выявлено, что он связан с ускорением основного обмена, липолиза, что обусловливало потерю массы тела. По этой причине его и использовали в качестве жиросжигателя. Одна из особенностей ДНФ заключается в том, что при воздействии этого вещества происходит катаболизм в первую очередь углеводов и жиров, но не белков. Это свойство и дает ДНФ преимущество среди многих других средств для похудения. Характерные симптомы, наблюдаемые при передозировке ДНФ, — это головокружение, головная боль, боль в пояснице, тошнота и рвота, гипертермия, тахикардия, гипертония, усиленное потоотделение и тахипноэ. Реже могут наблюдаться пожелтение кожи и склер, биологических жидкостей, чувство страха, парестезии в конечностях, угнетение сознания до поверхностного оглушения, дезориентация в пространстве, дизартрия [2—4].
С 2018 г. ДНФ запрещен в продаже Роспотребнадзором [3]. Несмотря на это обстоятельство, а также на то, что это вещество представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья человека, среди спортсменов и молодежи сохраняется интерес к жиросжигателям, содержащим ДНФ, а, главное, имеется возможность их приобретения в интернет-магазинах [1, 5].
Цель работы — провести анализ клинического наблюдения пациентки с острым отравлением ДНФ, поступившей в токсикологическое отделение БУЗ УР ГКБ №6 Ижевска Удмуртской Республики в 2021 г.
Клиническое наблюдение
Больная Л., 19 лет, была доставлена в 22:50 в токсикологическое отделение БУЗ УР ГКБ №6 бригадой скорой медицинской помощи из Республиканской клинической инфекционной больницы г. Ижевска, куда она самостоятельно обратилась с жалобами на резкую общую слабость, озноб, жажду, тошноту, рвоту, учащенное сердцебиение и повышение температуры до 39 °C. Из анамнеза известно, что девушка с целью похудения приняла в 13:00 того же дня 20 таблеток препарата динитрофенол, приобретенного в интернет-магазине.
Вскоре после поступления в токсикологическое отделение, в 23:00, пациентка была переведена в палату интенсивной терапии.
Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве, возбуждена. Кожные покровы бледные, горячие, сухие. На внутренней поверхности левого предплечья — поперечно расположенные рубцы линейной формы. Гиперемия кожи лица. Язык сухой. Частота дыхательных движений — 45 в минуту. Дыхание жесткое, спонтанное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление (АД) — 130/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений — 180 уд/мин. Сатурация — 93%. Температура тела — 37,7 °C. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный. В качестве медицинского пособия произведено: зондовое промывание желудка, энтеросорбция, инфузионная терапия, лечение гипертермии. Назначены кардиопротекторы и седативные препараты, пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких.
Результаты клинического и биохимического анализов крови: лейкоциты — 25,3∙109/л, АСТ — 48 ед/л, глюкоза — 10 ммоль/л, ПТИ — 74%, АЧТВ — 46 с, МНО — 1,42. Показатели кислотно-основного состояния и электролитов крови: pH — 7,36, pCO2 — 28,8 мм рт.ст., pO2 — 23,2 мм рт.ст., Ca — 0,71 ммоль/л, Na — 147,4 ммоль/л, Lac — 6,1 ммоль/л. В 23:54 — нарастает температура тела до 39 °C.
На следующие сутки в 01:20 на мониторе была отмечена желудочковая тахикардия. Пульс и АД не определялись, наблюдался акроцианоз. В 01:50 врачами была признана неэффективность реанимационных мероприятий. Пульс, АД по-прежнему не определялись. Спонтанное дыхание отсутствовало. Были зафиксированы мраморность кожных покровов, цианоз лица, шеи, гипостаз в отлогих частях тела. Была констатирована биологическая смерть пациентки.
Результаты микроскопического исследования при аутопсии свидетельствовали о полиорганном поражении. Головной мозг (кора): мягкая мозговая оболочка отечна, наблюдается выраженное полнокровие сосудов с множественными периваскулярными геморрагиями, стенки сосудов плазматически пропитаны; паретическое расширение и полнокровие вен, стазы в сосудах микроциркуляторного русла, множественные периваскулярные геморрагии из неизмененных эритроцитов, плазматическое пропитывание стенок сосудов, выраженное расширение периваскулярных пространств, дистрофические изменения отдельных нейронов разной степени выраженности. Сердце: полнокровие сосудов эпикарда, под эпикардом отмечены единичные лимфоцитарные инфильтраты, в миокарде — стенки артерий тонкие, спазм артерий, плазматическое пропитывание, выраженное венозное капиллярное полнокровие, экстравазаты, стазы в сосудах микроциркуляторного русла, умеренно выражен периваскулярный фиброз, чередование гипертрофированных и истонченных кардиомиоцитов, с преобладанием последних, отложение зерен липофусцина перинуклеарно, наблюдается разнонаправленность групп мышечных волокон. При применении поляризационной микроскопии на всем протяжении среза — кардиомиоциты с контрактурными повреждениями 3-й степени. Легкое: гипертонус бронхиол, в просвете которых найдены фрагменты десквамированного эпителия и группы неизмененных эритроцитов, в легочной паренхиме — выраженное венозное полнокровие, полнокровие капилляров тонких межальвеолярных перегородок, стазы крови в них, множественные периваскулярные геморрагии, в отдельных полях зрения доходящие до мелкоочаговых кровоизлияний из неизмененных эритроцитов без лейкоцитарной инфильтрации, в просветах альвеол — группы ярко-оранжевых эритроцитов. Печень: дискомплексация балочного строения отдельных полях зрения, полнокровие вен и капилляров синусоидов, стазы в капиллярах, цитоплазма гепатоцитов мелкозернистая, некроз единичных гепатоцитов на периферии долек, рассеянная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация портальных трактов, единичные нейтрофильные лейкоциты в паренхиме долек, перисинусиодный отек, внутриклеточный холестаз. Почки: выраженное полнокровие сосудов коркового и мозгового слоев, стазы в капиллярах, экстравазаты, стенки артерий тонкие, клубочки лапчатого строения, эпителий канальцев набухший, мелкозернистый, некроз — 10—20% эпителиоцитов извитых канальцев. Селезенка: выраженное полнокровие красной пульпы, обильное отложение угольного пигмента, единичные фолликулы увеличены в размерах за счет гиперплазии, склероз стенок артерий.
Полученные данные позволили считать, что в патогенезе отравления превалировали нарушения гемодинамики и реологических свойств крови, которые, в свою очередь, привели к венозному полнокровию, стазам в сосудах микроциркуляторного русла, повышенной проницаемости сосудистых стенок с множественными периваскулярными геморрагиями в органах. Указанные изменения отягощались плазматическим пропитыванием стенок сосудов, развитием мелкоочагового некронефроза, миокардиодистрофии, токсическим поражением печени по типу неспецифического реактивного гепатита с некрозом единичных гепатоцитов.
Заключение
В представленном клиническом примере у пациентки, молодой девушки, несмотря на проведенное лечение, наступил летальный исход по причине одномоментного употребления фатальной дозы ДНФ — около 2 г. На исход также негативно повлияло и время (10 ч), прошедшее от момента приема препарата до оказания специализированной помощи. Смертельный сценарий реализовался через механизм разобщения окислительного фосфорилирования и клеточного дыхания, который, в свою очередь, привел к серьезным дистрофическим изменениям в органах и тканях. В этих условиях производство АТФ из АДФ становится невозможным, а энергия дыхательной цепи полностью исчезает в виде тепла. Это объясняет жароповышающий эффект ДНФ. Также ДНФ практически «выжигает» гликоген из мышц и печени. Таким образом, лишившись основного источника энергии, организм переключается на дополнительный — жировые клетки, начиная использовать жировую ткань по максимуму для обеспечения энергией и функционирования всех органов и систем.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.