Суицидальная смертность среди детей и подростков по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем, с которыми сталкиваются специалисты в области здравоохранения и социальных служб во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю самоубийств приходится 8,5% всех смертей молодых людей в возрасте 15—29 лет, что является четвертой по распространенности причиной смерти в этой возрастной группе. В России, занимающей в рейтинге стран с самым высоким уровнем суицидальной смертности 12-е место, из 16 тыс. суицидов, зарегистрированных с 2017 по 2018 г., свыше 1/3 пришлось на подростков и детей [1]. И хотя в структуре завершенных самоубийств доля несовершеннолетних сравнительно невелика и составляет около 6% по итогам 2018 г., это вдвое больше по сравнению с предыдущим 2017 г. (3%) с учетом снижения общей суицидальной смертности за этот временной период [2].
Повешение является самым распространенным способом самоубийства в большинстве стран мира среди представителей всех возрастных групп, в том числе несовершеннолетних [3]: в Сербии на долю повешения пришлось 44,3% всех подростковых суицидов [4], в Швеции — 59% [5], в Северном Тунисе — 74,5% [6]; в Кубе и в России большинство подростков тоже заканчивали жизнь самоубийством посредством метода странгуляционной асфиксии [2, 7]. При этом суициды несовершеннолетних до сих пор остаются сложным и не до конца объясненным явлением [8], в связи с чем возникает острая необходимость выявления значимых демографических, социоэкономических и средовых факторов риска, увеличивающих вероятность самоубийств через повешение среди детей и подростков и, соответственно, приводящих к высокой суицидальной смертности несовершеннолетних в нашей стране.
Цель исследования — на основе эпидемиологического подхода изучить судебно-медицинские особенности случаев смерти детей и подростков вследствие механической асфиксии при повешении.
Материал и методы
Исследование было проведено с использованием базы данных ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы». Все случаи смерти несовершеннолетних от повешения, зарегистрированные в бюро за период с 01.01.17 по 31.12.21, были подвергнуты ретроспективному анализу в отношении возрастной и половой характеристик погибших, места обнаружения трупа, месяца смерти, наличия алкоголя и наркотических веществ в крови.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы SPSS Statistic для ПК версии 28 («IBM Corporation», США) с использованием методов описательной статистики, а их графическое представление — с помощью программы Microsoft Excel 2019 для ПК («Microsoft Corp.», США).
Результаты и обсуждение
Из 2301 случая повешения, выявленного за период с 2017 по 2021 г., доля несовершеннолетних составила 2,65% (61 случай). Количество смертей от повешения среди детей и подростков за первые 3 исследуемых года неуклонно увеличивалось, составив 8 в 2017 г., 15 в 2018 г. и 18 в 2019 г.: рост на 225% по сравнению с исходными показателями (рис. 1). В то время как количество смертельных случаев этого вида странгуляционной асфиксии в целом за тот же временной период варьировало в значительно меньшей степени: 495 в 2017 г., 481 в 2018 г., 496 в 2019 г. При этом процент несовершеннолетних в общей структуре смертности от повешения также рос, составив 1,6, 3,1 и 3,6 в 2017, 2018 и 2019 гг. соответственно. Аналогичные изменения в динамике суицидальной смертности несовершеннолетних были зафиксированы и в других регионах России: например, в Тамбовской области доля подростковых самоубийств в общей структуре суицидов составила 3% по итогам 2017 г., а в 2018 г. — 6%, т.е. почти в 2 раза больше [2]. Похожая картина наблюдалась также за рубежом: в Швеции количество подростковых самоубийств за период с 2000 по 2018 г. увеличивалось на 2,2% с каждым последующим годом [9]; в США с 2010 по 2019 г. уровень суицидальной смертности среди испаноязычных детей вырос на 92,3% [10]. Однако существуют и примеры обратного: в Сербии за 1997—2019 гг. подростковая смертность вследствие суицида продемонстрировала тенденцию к неуклонному снижению [4]. В 2020 г. количество случаев повешения как в целом, так и среди несовершеннолетних в частности резко снизилось, составив 401 и 7 (1,7%) случаев соответственно, однако в 2021 г. снова выросло до 428 и 13 (3,0%) случаев соответственно (см. рис. 1).
Рис. 1. Случаи повешения несовершеннолетних, зарегистрированные в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы за 2017—2021 гг.
Соотношение несовершеннолетних мужского и женского полов, погибших от повешения, в исследуемой выборке составило 2,1:1,0 — 45 (73,8%) случаев к 16 (26,2%) случаям (табл. 1). Такое преобладание численности мальчиков над девочками в целом характерно для подростковых суицидов в большинстве стран мира: так, по данным обращений в педиатрические отделения интенсивной терапии США, большая часть несовершеннолетних жертв самоубийства в возрасте 9—18 лет (61,3%) оказались мальчиками и юношами [11], в Швеции большинство самоубийц среди детей и подростков были мужского пола (около 55%) [5], в Италии отношение суицидальной смертности мальчиков и девочек составило 5,8:1,0 [12]. Однако имеются и примеры обратного: в Северном Тунисе жертвами суицида становились в равной степени несовершеннолетние мужского и женского полов [6]. При этом у несовершеннолетних женского пола наблюдались более высокие показатели парасуицидов (нанесение самоповреждений без цели лишить себя жизни) и суицидальных мыслей: так, по той же статистике поступлений в детские отделения реанимации и интенсивной терапии США, на долю девочек и девушек пришлось 73,3% [11]. Это обстоятельство может быть объяснено тем, что несовершеннолетние мужского пола значительно чаще используют методы самоубийства, приводящие к летальному исходу [13]: например, среди несовершеннолетних граждан Англии повешение или самоудушение было наиболее распространенным способом завершенного самоубийства (в структуре которого преобладали юноши), самоотравления и самопорезы были основными видами самоповреждений (в структуре которых преобладали девушки) [14]. Среди 60 подростков мужского и женского полов в возрасте 15—19 лет, у которых были выявлены диагностические критерии социализированного расстройства поведения, преобладали лица с незначительными физическими повреждениями (59,6% их них девушки), однако у юношей более часто встречались физические повреждения умеренной степени [15].
Таблица 1. Половозрастная характеристика несовершеннолетних, погибших вследствие повешения за 2017—2021 гг.
| Возрастная группа | Женский пол | Мужской пол | Всего, абс. (%) |
| 1—3 года | 1 | 0 | 1 (1,6) |
| 3—7 лет | 0 | 2 | 2 (3,3) |
| 7—12 лет | 1 | 8 | 9 (14,9) |
| 12—15 лет | 1 | 9 | 10 (16,4) |
| 15—18 лет | 13 | 26 | 39 (63,9) |
| Всего, абс. (%) | 16 (26,2) | 45 (73,8) | 61 (100) |
Большинство несовершеннолетних суицидентов обоих полов (13 девушек и 26 юношей) находились в возрастной группе от 15 до 18 лет, причем медиана возраста для первых составила 16 лет (интерквартильный интервал (IQR) 15,0—16,75), а для вторых — 15 лет (IQR 13,0—16,5). Схожие тенденции отмечали в Кубе (подростки в возрасте 15—19 лет имели самый высокий скорректированный по возрасту уровень самоубийств) [7], Швеции (жертвами суицида в 96% случаев были подростки) [5] и Северном Тунисе (средний возраст самоубийц составлял 15 лет) [6]. Самоубийство входит в пятерку наиболее распространенных причин смерти в возрастной группе лиц 15—19 лет. У 30% лиц в возрасте 14—24 лет возникают суицидальные мысли, 6% юношей и 10% девушек совершают суицидальные действия [2]. Доказано, что частота самоубийств увеличивается с возрастом; этот факт был отмечен и на примере исследуемой нами выборки. Частично это можно объяснить тенденциями развития некоторых ключевых факторов риска, таких как чаще встречаемые у подростков психические заболевания [13]. В ходе пубертатного периода, сопровождающегося значительными изменениями в физическом и нервно-психическом развитии, у подростков, даже совершенно здоровых, часто возникают чувство беспричинной тревоги, эмоциональная неустойчивость, неврастения, постоянные колебания самооценки, депрессивные или фрустрационные состояния, что может поспособствовать развитию суицидального поведения [16]. Другими факторами суицидального риска у несовершеннолетних подросткового возраста также являются виктимизация со стороны сверстников, высокий уровень стресса, авторитарный стиль воспитания и травмирующие события, сексуальный опыт до 13-летнего возраста и сексуализированное насилие [17].
Смерть вследствие повешения у детей в возрасте до 7 лет, скорее всего, является результатом несчастных случаев, редко встречающихся в медицинской практике, но часто летальных; в роли факторов риска чаще всего выступают предметы окружающей обстановки, такие как шнуры для жалюзи [18].
Подавляющее большинство трупов несовершеннолетних было обнаружено в месте их проживания: в квартирах или жилых домах (всего 49 (80,4%) случаев) (табл. 2). Выбор именно этих мест для совершения суицида, очевидно, определен особенностями этого способа самоубийства, поскольку подготовка к повешению требует времени: в собственном жилище оно может быть совершено относительно быстро, спонтанно и незаметно для третьих лиц [19]. Чаще всего повешения у подростков происходили в период с ноября по январь (36,1% всех случаев) с еще одним пиком суицидальной активности в апреле (11,5%); реже всего — в феврале (1,6%), июне и июле (9,8%) (рис. 2). Анализ суицидальной смертности населения стран Северного полушария в целом показал, что большинство самоубийств происходило в весенний период [19, 20]: так, в Нидерландах, Иране и Корее большая часть суицидов пришлась на весну [21—23]; в Польше пик самоубийств был зафиксирован на рубеже зимы и весны [24], а в Германии частота суицидов увеличивалась в весенние и летние месяцы [25]. При этом, согласно базе данных детских больниц США, наибольшее количество обращений в связи с суицидальными намерениями или попытками отмечалось весной и осенью, наименьшее — летом [26]. У детей и подростков, в отличие от взрослых, наблюдалась сезонная тенденция, в соответствии с которой количество самоубийств среди учащихся начальной школы увеличивалось во время школьных каникул, а среди учащихся средних и старших классов — во время учебного года [27, 28]. У 6 несовершеннолетних в возрасте 15—18 лет был обнаружен этанол в крови (18,2% от возрастной группы) и только у 1 подростка в возрасте 16 лет — наркотическое вещество (морфин). Употребление этанола и других психоактивных веществ является значимым фактором риска суицида как у взрослых, так и у несовершеннолетних, однако в структуре употребления алкоголя перед совершением самоубийства преобладают подростки старшего возраста (табл. 3) [13].
Таблица 2. Места, в которых были обнаружены трупы несовершеннолетних жертв самоубийства через повешение
| Место | Число (абс.) | Доля (%) |
| Дом | 4 | 6,6 |
| Квартира | 45 | 73,8 |
| Общественное место | 1 | 1,6 |
| Парк, лесопарковая зона | 1 | 1,6 |
| Подъезд | 2 | 3,3 |
| Прочее | 1 | 1,6 |
| Стационар | 2 | 3,3 |
| Улица | 5 | 8,2 |
| Всего, абс. | 61 | 100 |
Рис. 2. Случаи повешения несовершеннолетних по месяцам, зарегистрированные в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы за 2017—2021 гг.
Таблица 3. Наличие алкоголя и наркотиков в крови несовершеннолетних, погибших от повешения
| Возрастная группа | Наличие алкоголя | Наличие наркотиков | ||
| да | нет | да | нет | |
| 1—3 года | 1 (100%) | 1 (100%) | ||
| 3—7 лет | 2 (100%) | 2 (100%) | ||
| 7—12 лет | 9 (100%) | 9 (100%) | ||
| 12—15 лет | 10 (100%) | 10 (100%) | ||
| 15—18 лет | 6 (18,2%) | 33 (81,8%) | 1 (2,6%) | 38 (97,4%) |
| Всего | 6 (10,9%) | 55 (89,1%) | 1 (1,6%) | 60 (98,4%) |
Заключение
Проведен ретроспективный анализ случаев повешения среди детей и подростков на основе статистических данных Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы, который выявил следующие закономерности:
1. Доля случаев повешения среди несовершеннолетних суицидентов в общей структуре смертности от этого вида механической асфиксии по Москве резко возросла за период с 2017 по 2019 г., а затем пошла на убыль в 2020 г.
2. Несовершеннолетние, заканчивающие жизнь самоубийством через повешение, чаще всего являются лицами мужского пола; суицидальная смертность увеличивается с возрастом, причем подавляющее большинство несовершеннолетних жертв самоубийства — подростки в возрасте 15—17 лет.
3. Несовершеннолетние чаще всего совершают самоубийство через повешение в квартире; большинство самоубийств происходит за период с ноября по январь и в апреле.
4. В структуре смертности от повешения, сопровождающегося употреблением алкоголя незадолго до смерти, преобладают подростки в возрасте 15—17 лет.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.