В судебной медицине экспертные точки зрения, основанные на практическом опыте и составляющие основу раздела судебной педиатрии, многогранны и до настоящего времени не раскрывают в полном объеме все стороны детской патологии с учетом возраста ребенка, процессов постоянного его роста, физиологических особенностей, гормональной перестройки организма в подростковом периоде, а также особенностей течения патологического процесса в зависимости от возраста и иммунологического статуса.

Как правило, основные задачи, с которыми сталкивается эксперт при проведении педиатрических судебно-медицинских экспертиз, касаются формулировки диагноза, установления признаков и причины как насильственной, так и ненасильственной смерти ребенка; выявления и трактовки дефектов оказания медицинской помощи диагностического и лечебного характера; определения живорожденности, жизнеспособности и сроков внутриутробной и внеутробной жизни плода; установки прижизненности и давности механических повреждений, а также оценки причиненного вреда здоровью [1—3].

Судебно-медицинская характеристика повреждений, выявляемых у детей, подробно изучена. Диагностика механизмов с биомеханическим обоснованием критериев переломов костей таза у детей при действии тупых твердых предметов была отражена в научных исследованиях Ю.А. Солохина [4] и Л.Е. Кузнецова [5]. Авторы в своих исследованиях установили особенности и частоту встречаемости переломов костей таза у детей разных возрастных категорий и сопоставили этот показатель с частотой встречаемости у взрослых. В научных работах А.В. Андрейкина [6] раскрыты особенности и разработаны судебно-медицинские критерии механизмов непрямой травмы грудного отдела позвоночника у детей младшего возраста. В исследовании В.В. Хохлова [7] освещены морфологические особенности переломов ребер и разработаны критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей. Особенности переломов длинных трубчатых костей у детей при ударе твердым тупым предметом были представлены в работах М.П. Филиппова [8]. Морфологические особенности и критерии оценки черепно-мозговой травмы в детском возрасте показаны в научных работах Т.Т. Шишкова и научных исследованиях В.Л. Попова [9—11]. К освещению вопроса механогенеза и выявления особенностей морфологии черепно-мозговой травмы обратились Ю.И. Пиголкин и соавт. [12]. В работах В.М. Караваева [13, 14] установлена частота встречаемости повреждений разных частей тела, тканей и органов при сочетанной травме у детей в сопоставлении с частотой встречаемости у взрослых. Рассматривая сочетанную травму применительно к динамике травматической болезни, автор применил ряд прогностических коэффициентов, позволяющих определить исход травмы у конкретного ребенка.

Приведенные данные убедительно показывают, что макроскопическая диагностика особенностей повреждений кожных покровов, скелета и внутренних органов исследована в достаточном объеме. Вместе с тем характер повреждений в указанных работах, как правило, ограничивается описанием морфологических особенностей повреждений и в меньшей степени ориентирован на определение свойств травмирующего предмета и механизм его действия. Особенно это касается повреждений внутренних паренхиматозных и полых органов в разных возрастных группах детей.

В практике судебно-медицинских экспертов встречаются случаи инвалидизации, а также летальные исходы новорожденных и детей в возрасте до 3 лет, развившиеся вследствие травмы головного и спинного мозга в результате «жесткой» тряски младенца или неосторожного обращения — синдром тряски младенца (Shaken Baby Syndrome — SBS), или синдром «резкого встряхивания младенца» (Whiplash Shaken Infant Syndrome — WSIS). Синдром встряхивания младенца сводится непосредственно к травме шейного отдела. Морфологическая характеристика базируется на признаках, указывающих на прямую или опосредованную травматизацию не только спинного мозга и шейного отдела позвоночника, но и локализацию и степень травмирования связочного и суставного аппарата цервикального отдела позвоночника. В зависимости от взаимной ориентации надрывов и отрывов связок в местах их прикрепления и кровоизлияний можно диагностировать поступательный или ротационный механизм воздействия на шейный отдел позвоночника. Выявление подобных маркеров позволит более подробно характеризовать механизм встряхивания. В то же время для доказательства роли травмы шейного отдела в генезе смерти необходимы критерии поражения спинного мозга, среди которых ведущую роль должны играть критерии необратимости причиненной травмы на разных уровнях: макроскопическом, клеточном и молекулярном [15].

В широком смысле к повреждениям следует относить последствия химического воздействия, т.е. химическую травму. Особенности протекания отравлений в детском возрасте существенно отличаются от клинического течения отравлений у взрослых. Это касается в первую очередь дозы действующего химического агента, которая кардинально отличается от сублетальной и летальной доз для взрослых. Для ребенка смертельной может оказаться доза отравляющего вещества (в расчете на 1 м² поверхности тела), которая у взрослого не выходит за пределы клинической картины легкой интоксикации [16]. Эта анатомо-физиологическая особенность детей должна приниматься в расчет при проведении анестезиологического обеспечения перед оперативным вмешательством и диагностической манипуляцией в педиатрической практике. Смертельное влияние на ребенка некритических для взрослого доз анестетиков является причиной судебных разбирательств.

В настоящее время широкое распространение получил «синдром внезапной смерти детей 1-го года жизни». Постановка этого диагноза в качестве основного заболевания не совсем корректна, так как понятие термина «основное заболевание» совпадает с понятием «причина смерти», под которым подразумевается то основное заболевание, которое само или через свои осложнения привело к смерти. Таким образом, можно согласиться с мнением М.И. Авдеева, который рассматривал термин «внезапная смерть» лишь как темп наступления смерти [17]. Термин «внезапная смерть» может фигурировать в диагнозе только в сочетании с конкретной нозологической формой, которая сама или через свои осложнения привела к смерти [18].

При проведении судебно-медицинских экспертиз новорожденных среди всех обязательных характеристик наиболее актуальной для эксперта является вопрос жизнеспособности. Жизнеспособность ребенка после его рождения напрямую зависит от того, сколько недель он развивался внутриутробно и насколько его органы развиты, чтобы поддерживать жизнь вне материнского организма. На настоящий момент четкой планки, определяющей, с какого момента плод сможет выжить после рождения, не существует [19, 20].

В судебной педиатрии отсутствуют однозначные антропометрические критерии, свидетельствующие о жизнеспособности новорожденного. В связи с этим актуальной является разработка системы критериев жизнеспособности с учетом морфологических параметров, свидетельствующих о степени развития, обеспечивающей способность новорожденного к самостоятельному внеутробному дыханию. На сегодняшний день определить степень зрелости легких новорожденного и, соответственно, степень его жизнеспособности можно только при гистологическом исследовании легочной ткани [21].

Весьма ценными в данном направлении оказались разработанные А.П. Ардашкиным и Г.В. Недуговым [22] критерии жизнеспособности и нежизнеспособности плода по морфологическим данным, полученным в результате гистологического исследования легких. Разработанные критерии жизнеспособности новорожденного, основанные на морфологическом исследовании легких с учетом вариабельности индивидуальных сроков их развития, позволяют более точно и объективно диагностировать жизнеспособность или нежизнеспособность новорожденного, что является важным аргументом в трактовке вопросов такого рода при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Существенным вопросом в судебной медицине является установление давности образования повреждения. Основные этапы установления давности повреждения достаточно полно разработаны в патолого-анатомической литературе и с успехом используются судебными медиками при производстве судебно-медицинских экспертиз. В настоящее время установка давности образования повреждений основывается на изучении реактивных клеточных и тканевых изменений в зоне повреждения с учетом стадийности их развития.

Хорошо известно, что на определение давности повреждения значительное влияние оказывают общее и местное сопротивление, характер травмы, способ консервативных и хирургических медицинских воздействий и ряд иных факторов, среди которых немалую роль играет алкогольная интоксикация (последний фактор для детей имеет наименьшую актуальность). Вместе с тем степень влияния каждого перечисленного и многих других факторов, связанных как с организмом, так и с внешней средой, почти не изучена, что крайне затрудняет диагностику давности возникновения повреждения в конкретно взятом случае. Одним из желаемых решений может стать математическое уравнение, которое должно включать в себя «весовые» коэффициенты каждого из влияющих факторов. Эта проблема не решена по отношению к взрослым и тем более заслуживает внимания по отношению к развивающемуся детскому организму. Если считать, что решение этой проблемы традиционными методами затруднительно, то остаются тем не менее резервы, лежащие в пространстве иммуногистохимии, гистоэнзимологии и т.д. [23—27].

В последнее время при определении давности смерти у взрослых успешно применяется комплекс исследований, базирующихся на традиционных, биофизических, зооэнтомологических и микробиологических методах. Рассматривая тело мертвого ребенка как нетривиальный биологический объект, можно предположить, что результаты приведенных методов исследований применительно к трупу ребенка позволяют получить пока еще неизвестные, но необходимые в практике объективные критерии определения давности наступления смерти.

Таким образом, на основании проведенного анализа опыта судебно-медицинских экспертов в педиатрической области следует отметить, что судебная педиатрия является одним из важных разделов в судебной медицине. Многогранность и разнообразие патологии детского возраста открывают для экспертов широкие перспективы разработок алгоритмов диагностики повреждений и заболеваний с учетом возрастных физиологических особенностей ребенка, наличия сопутствующей патологии, а также влияния внешних факторов на течение патоморфологических изменений. Разработанные алгоритмы диагностики патоморфологических изменений, возникших в результате повреждения или заболевания, могут быть использованы при производстве судебно-медицинских экспертиз в трактовке таких важных вопросов, как формулировка давности повреждений, а также объяснение патогенеза заболевания и определение тяжести причиненного вреда здоровью ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.