В 1888 г. ассистент венского института судебной медицины A. Paltauf опубликовал монографию «О смерти от утопления». В этой работе впервые сообщалось о появлении в грудино-ключично-сосцевидных и больших грудных мышцах билатеральных прижизненных разрывов с кровоизлияниями, которые не были связаны с утоплением [1].

В современной литературе подобные повреждения обозначают как нетравматические внутримышечные (мышечные, глубокие интрамуральные) кровоизлияния (геморрагии) [2—7]. Некоторые авторы различают мышечные и фасциальные (субфасциальные) кровоизлияния [4, 7, 8].

Кровоизлияния возникают непосредственно в мышцах без какой-либо внешней причины, не сопровождаются повреждениями соседних участков подкожной основы и кожи. Обычно их обнаруживают в мышцах шеи, груди, спины, плечевого пояса и таза. Это нередкая секционная находка в проспективных исследованиях насильственной и ненасильственной смерти. Частота появления мышечных геморрагий у погибших от гипотермии может достигать 65—90%, электротравмы — 90%, утопления — 53,1—75%, отравлений алкоголем и его суррогатами, угарным газом и пр. — 75%, повреждений острыми и тупыми предметами с кровопотерей и без нее — 50%, механической асфиксии от повешения — 29% [2—4, 9, 10]. Количество случаев с кровоизлияниями в мышцах у скоропостижно скончавшихся от острой сердечной недостаточности доходит до 75%, цереброваскулярной болезни с кровоизлияниями в головной мозг — 50%, заболеваний пищеварительного тракта — 50%, пневмоний — 30%, онкологических заболеваний — 30%, заболеваний с гнойными осложнениями — 20%. При смерти во время судорожных эпилептических припадков геморрагии в мышцах находят у 90% умерших [9].

В таблице обобщены данные нескольких авторов, которые при исследовании в общей сложности 197 трупов обнаружили 338 нетравматических кровоизлияний в различных мышцах. Причиной смерти послужили скоропостижная сердечная смерть (9, или 4,57%), повешение (18, или 9,14%), утопление (113, или 57,36%) и гипотермия (57, или 28,93%) [2—5, 7, 8, 10—13].

Частота обнаружения нетравматических внутримышечных кровоизлияний при различных причинах смерти. Обобщенные данные разных авторов

Обобщенные данные литературы свидетельствуют, что первое место по частоте образования кровоизлияний занимают мышцы, прикрепленные к грудной клетке. Эти мышцы, будучи фиксированы к ребрам, грудине, ключицам, лопаткам и грудному отделу позвоночника, обеспечивают вдох. По степени участия в процессе вдоха их можно разделить на 3 группы: основные респираторные, вспомогательные респираторные и нереспираторные. На втором месте — подвздошно-поясничные мышцы таза при смерти от гипотермии. Доля геморрагий в мышцах, прикрепленных к грудной клетке, составила 84,6%, в подвздошно-поясничных мышцах — 13,9%, в других мышцах — 1,5% [2—5, 7, 8, 10—13].

Основные респираторные мышцы непрерывно участвуют в совершении вдоха. К ним относят диафрагму (diaphragma) и межреберные мышцы (mm. intercostales). Главной респираторной мышцей считается диафрагма. При сокращении диафрагмы во время вдоха ее купол опускается, что увеличивает объем грудной полости. Одновременно вдох сопровождается сокращением межреберных мышц, которые, приподнимая ребра, расширяют грудную клетку [14]. В основных респираторных мышцах кровоизлияния формируются крайне редко. В диафрагме их находили у погибших от гипотермии и отравления алкоголем, в межреберных мышцах при гипотермии и скоропостижной сердечной смерти. При проспективном исследовании 51 умершего от гипотермии обнаружили геморрагии в межреберных мышцах у 8 (15,7%), а в диафрагме — только у одного (1,96%) [4, 7, 10, 15]. Доля кровоизлияний в основных респираторных мышцах составила 3,3% (см. таблицу) [2—5, 7, 8, 10—13].

Вспомогательные респираторные мышцы помогают дыханию. В основном это мышцы спины, груди и шеи. Их участие в дыхании в состоянии покоя часто интерпретируют как признак респираторной недостаточности [16].

На спине кровоизлияния чаще образуются в мышце, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae). Она состоит из 3 частей: подвздошно-реберной мышцы (m. iliocostalis), длиннейшей мышцы (m. longissimus) и остистой мышцы (m. spinalis). Мышца, выпрямляющая позвоночник, обеспечивает полное расширение грудной клетки. На втором месте — трапециевидная мышца (m. trapezius), которая, поднимая грудную клетку, способствует форсированному вдоху. По частоте кровоизлияний на третьем месте — верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior superior). Она поднимает ребра и также вызывает расширение грудной клетки [14]. Кроме того, в литературе встречаются сообщения о нетравматических кровоизлияниях в еще одной вспомогательной респираторной мышце — широчайшей мышце спины (m. latissimus dorsi), которая участвует в глубоком вдохе [9, 14].

В проспективных исследованиях геморрагии в мышцах спины находили при утоплении (81,8%), гипотермии (35%), повешении (29%), а также в случаях скоропостижной смерти [2—4, 6, 10].

На шее кровоизлияния обычно появляются в грудино-ключично-сосцевидной мышце (m. sternocleidomastoideus). Из всех мышц ее считают наиболее важной вспомогательной мышцей вдоха. Сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит при умеренном и глубоком вдохе. Она поднимает грудину, увеличивая переднезадний диаметр грудной клетки. Эта мышца особенно активна при гиперинфляции легких — чрезмерной воздушности вследствие растяжения легочной ткани. У здоровых людей дыхательная активность грудино-ключично-сосцевидных мышц крайне мала, они проявляют свою активность только во время очень глубоких вдохов [14, 16, 17]. В грудино-ключично-сосцевидной мышце находят кровоизлияния при утоплении, гипотермии и скоропостижной сердечной смерти. Исключение составляют случаи тупой травмы шеи при повешении и удавлении, когда кровоизлияния в мышцах шеи всегда связывают с внешним воздействием. Ретроспективно при утоплениях геморрагии в мышцах шеи отмечали у 8,1% погибших [1, 10, 11, 18—20].

К вспомогательным респираторным относят также лестничные мышцы (mm. scaleni): переднюю, среднюю и заднюю. При анализе литературы о геморрагиях в лестничных мышцах сообщений не обнаружили. Считается, что причисление их к категории вспомогательных респираторных носит условный характер. Исследования показали, что во время спокойного дыхания лестничные мышцы физически активны, а грудино-ключично-сосцевидные мышцы находятся в состоянии покоя. Активизация грудино-ключично-сосцевидных мышц начинается с увеличением дыхательного объема [16, 17].

По сравнению со вспомогательными респираторными мышцами спины и шеи кровоизлияния реже находили в большой и малой грудных мышцах. Большая грудная мышца (m. pectoralis major) активна при глубоком или форсированном вдохе, малая грудная мышца (m. pectoralis minor) способствует принудительному вдоху. Кровоизлияния в них находили у погибших от утопления и гипотермии [1, 2, 4, 7, 9, 18].

В обобщенных литературных данных частота появления геморрагий во вспомогательных респираторных мышцах составила 15,4% [2—5, 7, 8, 10—13].

Нереспираторные мышцы, прикрепленные к грудной клетке, в состоянии покоя не участвуют в дыхании. Эти мышцы способствуют вдоху, помогая расширению грудной клетки, когда основные и вспомогательные респираторные мышцы не в состоянии поддерживать газообмен в легких на должном уровне [14]. Анализ литературы показал, что нетравматические кровоизлияния возникают в мышцах спины, плечевого пояса, передней и задней групп плеча, которые фиксированы к лопатке [2—5, 7, 8, 10—13]. Большинство из них участвуют в движениях верхних конечностей [21].

Основываясь на функции нереспираторных мышц, английский врач H.R. Silvester в 1858 г. предложил собственный метод искусственного дыхания. Излагая суть метода, автор отмечал: «...мы поднимаем ребра и грудину грудными и другими мышцами, которые переходят от плеч к стенкам грудной клетки, постоянно вытягивая руки пациента вверх рядом с его головой: при подъеме ребер полость грудной клетки увеличивается, возникает тенденция к вакууму, и воздух немедленно поступает в легкие» [22, 23].

Безусловным лидером по количеству обнаруженных нетравматических кровоизлияний являются мышцы плечевого пояса, прикрепленные к лопатке, участвующие во вращении и приведении плеча. На дорсальной поверхности лопатки расположены надостная (m. supraspinatus) и подостная (m. infraspinatus) мышцы, на реберной поверхности — подлопаточная мышца (m. subscapularis). Иногда кровоизлияния возникают в дельтовидной мышце плеча, относящейся к группе мышц плечевого пояса, а также в двуглавой и трехглавой мышцах передней и задней групп плеча. Эти мышцы обеспечивают отведение и приведение плеча, сгибание в плечевом суставе. Объективно оценить частоту возникновения кровоизлияний в дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышцах плеча затруднительно, поскольку их не всегда исследуют на вскрытии. Геморрагии в перечисленных мышцах плечевого пояса и плеча находят при повешении, утоплении и скоропостижной сердечной смерти [3—6, 10, 11, 21].

Довольно часто нетравматические кровоизлияния появляются в ромбовидных мышцах (mm. rhomboidei) спины, которые также прикреплены к лопатке. Формально эти мышцы не считаются вспомогательными респираторными, однако они играют заметную роль в осуществлении вдоха и облегчении дыхания. Стабилизируя лопатку, ромбовидные мышцы помогают зубчатой мышце при форсированном вдохе [3, 5, 14].

При необходимости к процессу вдоха могут подключиться другие нереспираторные мышцы, например небольшие мышцы шеи и головы. Любая мышца, прикрепленная к грудной клетке, в определенной степени способна повлиять на механику дыхания. При необходимости вспомогательные мышцы заменяют основные. Чем больше нагрузка на дыхательные мышцы, тем выше вероятность подключения дополнительных мышц для дыхания. По E. Kendall и соавт.: «...бегун на длинные дистанции, борющийся за воздух <...> может использовать даже платизму для расширения грудной клетки...» [14]. Платизма (platysma) — подкожная мышца шеи, располагается в виде тонкой пластинки на передней поверхности шеи, непосредственно под кожей [21].

В литературных источниках среди мышц спины однократно упоминается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), которая имеет точку фиксации на XII ребре [4, 21]. Встречаются единичные случаи обнаружения кровоизлияний в грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), лопаточно-подъязычной (m. omohyoideus) и перстне-щитовидной (m. cricothyroideus) мышцах у погибших от утопления [8, 11]. Из этих трех мышц две (грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная) соединены с грудной клеткой: грудиной, лопаткой и ключицей.

В анализируемых публикациях доля геморрагий в нереспираторных мышах, прикрепленных к грудной клетке, достигает 66% [2—5, 7, 8, 10—13].

Известно, что в процессе вдоха могут участвовать мышцы головы, например мышцы, расширяющие ноздри, которые не соединены с грудной клеткой. Нет сведений о появлении нетравматических кровоизлияний в мышцах головы, причастных к процессу дыхания. T. Oshima и соавт. [6] исследовали 43 трупа, обнаруженных в ванне, и у трех (7%) обнаружили кровоизлияния в неназванных мышцах головы.

Особое место занимают нетравматические геморрагии в подвздошно-поясничных мышцах (mm. iliopsoas), которые расценивают как признак смерти от гипотермии. В проспективном исследовании кровоизлияния в этих мышцах находили у 37% погибших от гипотермии [4]. Какой-либо информации о появлении кровоизлияний в подвздошно-поясничных мышцах у скончавшихся от других причин в научной литературе не встречается [7, 12, 13]. Небезынтересно отметить, что, как и диафрагма, подвздошно-поясничные мышцы имеют точку прикрепления к грудной клетке на теле XII грудного позвонка, но в отличие от диафрагмы они не участвуют в дыхании [14].

Появление геморрагий в других мышцах таза — явление крайне редкое. В проспективном исследовании 51 погибшего от гипотермии кровоизлияния в большой ягодичной мышце (m. gluteus maximus) встретились только у одного (1,96%) [4].

Среди прочих мышц нетравматические кровоизлияния редко фиксируют в сгибателях и разгибателях предплечий у повешенных и скончавшихся от сердечной недостаточности [3, 10]. Из-за небольшого числа наблюдений делать какие-либо обобщения в отношении этих мышц не представляется возможным.

В литературе отсутствуют сведения о нетравматических геморрагиях в мышцах живота и нижних конечностей. F. Schulz и соавт. [3] отмечали полное отсутствие кровоизлияний в мышцах живота при повешении. Мышцы живота (прямые, поперечные, внутренние и внешние косые) относятся к категории основных респираторных мышц, обеспечивающих выдох. Как известно, выдох возникает из-за упругой отдачи легких при расслаблении инспираторных мышц [14]. Мышцы живота при дыхании не испытывают напряжения, свойственного мышцам вдоха, поэтому появление в них кровоизлияний в агональном периоде маловероятно.

До вскрытия нетравматический характер геморрагий может быть подтвержден методами лучевой диагностики. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет кровоизлияния в мышцах, а многослойная компьютерная томография (МСКТ) позволяет исключить повреждения скелета и жировой ткани [12].

На вскрытии нетравматические внутримышечные кровоизлияния обычно выглядят как свежие и, по большей части, массивные, не выходящие за пределы мышечных фасций. Иногда возникают ограниченные разрывы мышц с образованием кровоточащих полостей небольшого размера, диаметром до 3 см. Различают линейный (70%) и расширяющийся (30%) типы кровоизлияний. Внешне их интенсивность может быть слабой (45%), средней (25%) и сильной (30%). Соседние с мышечными геморрагиями участки гиподермы и кожи не повреждены [2, 3, 10].

Нетравматические кровоизлияния можно обнаружить как в одной, так и в двух—трех анатомических областях одновременно. В одной анатомической области они могут сформироваться в одной или нескольких мышцах. Кровоизлияния примерно одинаково часто встречаются на левой и правой половинах тела, нередко проявляются билатерально [1, 3, 10]. F. Schulz и соавт. [3] у 18 погибших в результате повешения в мышцах спины и верхних конечностей обнаружили в общей сложности 59 нетравматических геморрагий, в том числе 32 (54%) на левой половине тела, 27 (46%) на правой и 17 (28,8%) билатерально.

Микроскопическое исследование позволяет оценить морфологические особенности скелетных мышц, кровоизлияний и сосудистой реакции. Гистологические препараты с внутримышечными кровоизлияниями окрашивают гематоксилином и эозином, гематоксилином с фосфорно-вольфрамовой кислотой, по методу Ван-Гизона. Исследования показывают, что нетравматические внутримышечные кровоизлияния независимо от локализации и причины наступления смерти имеют сходную гистологическую картину [4, 9, 10, 12].

В скелетных мышцах можно обнаружить участки набухания, изменения тинкториальных свойств и гомогенизации, а также исчезновения поперечной исчерченности и появление продольной исчерченности. Отмечают расщепление, разрывы, гранулированный, сегментарный или дискоидный распад, контрактурные повреждения волокон. Возможно появление волнообразных волокон. Кровоизлияния при быстро наступившей смерти имеют вид отдельных или сливающихся очагов, состоящих из контурируемых эритроцитов с разрозненными лейкоцитами между ними. Сосудистая реакция проявляется неравномерным полнокровием вен, сужением просветов артерий, спазмом мелких артерий и артериол, набуханием и плазматическим пропитыванием сосудистых стенок. В строме — отек различной степени выраженности. В гистологических срезах участки кожи и жировой ткани, расположенные над мышцами, не повреждены. В случаях переживания возможно появление некрозов мышечных волокон, неравномерно выраженной лейкоцитарной реакции, лейкоцитоза сосудов и периваскулярной лейкоцитарной реакции [3, 9, 10, 12]. Кроме того, сообщается о выраженном раздражении волокон нервных пучков [9].

Единой точки зрения о причинах возникновения нетравматических внутримышечных кровоизлияний в литературе нет. Их появление при утоплении в грудино-ключично-сосцевидных и больших грудных мышцах A. Paltauf [1] объясняется интенсивными и резкими движениями утопающих. Автор связывает их с плавательными движениями рук и попытками вытянуть голову над водой, а также движениями рук при проведении искусственного дыхания по методу Сильвестра [22].

В современной литературе сходную позицию занимают T. Oshima и соавт. [5, 6], которые на примере утоплений считают, что к формированию геморрагий в мышцах лопатки ведут активные движения верхних конечностей при попытке утопающих удержаться на поверхности воды. Авторы находили кровоизлияния в мышцах лопатки у 72,7% утонувших в водоемах и у 11,1% скончавшихся в ванне, где активность движений верхних конечностей ограничена. Кроме того, они отрицают роль агональных судорог в возникновении нетравматических внутримышечных кровоизлияний.

Иной точки зрения придерживаются F. Schulz и соавт. [3, 10], которые утверждают, что во время агонии наибольшее напряжение испытывают вспомогательные респираторные мышцы спины, груди и шеи, но не мышцы плечевого пояса. По мнению авторов, в основе появления геморрагий лежат разрывы мышц вследствие повышенной дыхательной активности во время агонии, а также судорог. Их исследования показали, что формирование кровоизлияний не связано с полом, возрастом, массой тела, присутствием в крови алкоголя. При наборе секционного материала исключались заболевания с повышенной склонностью к кровотечениям, прием антикоагулянтных препаратов и влияние реанимационных мероприятий. R. Alexander и J. Jentzen [8] появление геморрагий в мышцах шеи объясняют повышением центрального венозного давления.

Появление мышечных кровоизлияний в подвздошно-поясничных мышцах связывают с действием низкой температуры. Под влиянием холода возникают, в частности, гипоксия капилляров и дисфункция тромбоцитов, что способствует диапедезу и рексисному кровотечению [13, 25]. Причины избирательного повреждения при гипотермии именно подвздошно-поясничных мышц авторы не объясняют [4, 12, 13].

Представляется, что независимо от причины смерти к появлению нетравматических кровоизлияний ведет перенапряжение мышц в агональном периоде, прежде всего вследствие повышения дыхательной активности и судорог. На этом фоне предшествующая смерти от утопления повышенная двигательная активность верхних конечностей увеличивает перенапряжение мышц. Это способствует появлению кровоизлияний в подостной и надостной мышцах, которые участвуют во вращении верхних конечностей в плечевом суставе [5, 6, 21]. Аналогичным образом предшествующее смерти от гипотермии длительное пребывание в статической позе «зябнущего человека» вызывает перенапряжение подвздошно-поясничных мышц, которые обеспечивают сгибание бедра и поясничного отдела позвоночника [21].

Выводы

1. Появление нетравматических внутримышечных кровоизлияний не зависит от причины смерти.

2. Обычно (84,6%) кровоизлияния возникают в мышцах, прикрепленных к грудной клетке, которые участвуют или могут участвовать в процессе вдоха. Чаще повреждаются нереспираторные мышцы (66%), реже вспомогательные респираторные (15,4%) и крайне редко — основные респираторные (3,3%).

3. При гипотермии кровоизлияния формируются в подвздошно-поясничных мышцах (13,9%). Одновременно они могут возникать в мышах, обеспечивающих вдох.

4. Основная причина появления кровоизлияний — перенапряжение мышц в агональном периоде вследствие повышения дыхательной активности и судорог. Могут иметь значение двигательная активность верхних конечностей при утоплении, длительное статическое напряжение мышц при гипотермии.

5. Микроскопическая картина обычно свидетельствует об образовании кровоизлияний незадолго до наступления смерти, редко отмечаются признаки переживания.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.