Достоверное установление острого отравления наркотиками как причины смерти в практической работе судебно-медицинского эксперта предполагает обнаружение наркотических веществ (НВ) в биологических жидкостях или тканях трупа. Судебно-химическое исследование выполняют преимущественно нескрининговыми хроматографическими методами при подозрении на острое отравление наркотиками.
До настоящего времени не определены объективные унифицированные критерии, позволяющие предварительно установить высокую вероятность острого отравления наркотиками для направления биологических тканей на судебно-химическое исследование. Не решена проблема дифференциальной диагностики смерти от острого отравления наркотиками и смерти от острой сердечной/коронарной недостаточности, теплового/солнечного удара, травмы рефлексогенных зон, острого отравления алкоголем и других причин. Судебно-медицинский эксперт, не зная специфических признаков, ставит диагноз на основе личного опыта и знаний с учетом данных других лабораторных исследований [1]. Таким образом, существуют сложности при установлении причины смерти и соответственно кодировании острого отравления наркотиками как причины насильственной смерти либо патологии системы кровообращения как причины ненасильственной смерти [2].
В течение последних 25 лет неоднократно предпринимались попытки обнаружить характерную для острых отравлений наркотиками совокупность условий и морфологии отравлений: пол, возрастные особенности, обстоятельства обнаружения трупа и макроскопические изменения трупа. Национальная ассоциация медицинских экспертов США в 2014 г. отметила следующие признаки, позволяющие заподозрить острое отравление наркотиками при первичном судебно-медицинском исследовании трупа: отсутствие явных признаков насильственной смерти, наличие данных анамнеза о злоупотреблении психоактивными веществами, обнаружение на месте происшествия доказательств употребления наркотиков, следы от инъекций, выраженный отек легких неясного генеза [3].
Судебно-медицинские эксперты, помимо указанных, учитывают признаки, свидетельствующие о возможности наступления смерти от острых отравлений психоактивными веществами:
1) молодой возраст [4];
2) обнаружение трупа в нежилых помещениях (в том числе в подъездах) [5];
3) повышенная температура тканей трупа и несоответствие показателей давности смерти, определяемой по другим объективным признакам [6];
4) наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, на коже в окружности носа и/или рта [7];
5) увеличение размера и массы селезенки [8];
6) гипертрофия миокарда [4];
7) цирроз печени [7, 9];
8) кальцификация почечной паренхимы [9];
9) отек головного мозга [10].
В настоящее время рынок НВ претерпевает значительные изменения за счет появления большого количества новых синтетических наркотиков [11] и расширения возрастного интервала наркопотребителей [12, 13]. Это создает дополнительные трудности при судебно-медицинской диагностике острых отравлений наркотиками.
Актуальными являются разработка объективных унифицированных критериев отравления с оценкой всех указанных признаков острых отравлений НВ в совокупности и анализ значимости каждого признака, в том числе для определения целесообразности направления биологических тканей и жидкостей на химико-токсикологическое исследование.
Цель исследования — определить объективные морфологические критерии, позволяющие оценить по результатам судебно-медицинского исследования трупа необходимость направления биологических тканей и жидкостей трупа на судебно-химическое исследование.
Материал и методы
Выполнили ретроспективный анализ 300 актов судебно-медицинского исследования трупов в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и 300 актов судебно-химического исследования по представленным случаям. Судебно-медицинские документы получили методом случайного отбора. Критерии отбора: наличие в судебно-медицинском диагнозе в разделе «Основное заболевание» «острого отравления функциональным ядом» как единственной нозологической единицы. Отравление подтверждалось результатами судебно-медицинского исследования трупа и судебно-химического исследования биологических тканей и жидкостей.
Проанализировали судебно-медицинские документы по 40 критериям, отражающим пол и возраст трупа, данные анамнеза, обстоятельства обнаружения трупа, морфологические характеристики состояния внутренних органов. В соответствии с данными литературы о возможных подходах к диагностике острых отравлений наркотиками и полученными результатами выбрали 19 критериев. По этим критериям провели статистический анализ с целью установления совокупности дифференциально-диагностических признаков острого отравления наркотиками, выявляемых в ходе судебно-медицинского исследования трупа и свидетельствующих о высокой вероятности наступления смерти от острого отравления: пол, возраст, обстоятельства обнаружения трупа, данные анамнеза об употреблении алкоголя и наркотиков, масса сердца, сумма размеров сердца, толщина миокарда левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, сумма размеров почек, характер кровенаполнения почек, выраженность границы между корковым и мозговым веществами, сумма размеров селезенки, сумма размеров печени, масса правого и левого легких, общая масса легких.
Общее количество статистических единиц — 12 770.
В качестве экспериментальной группы использовали выборочную совокупность, включающую случаи смерти от острого отравления наркотиками с указанным ранее критерием отбора; объем выборки — 139 случаев. Контрольную группу составила выборочная совокупность, включающая случаи смерти от острого отравления этиловым спиртом и техническими жидкостями; объем выборки — 161 случай.
Репрезентативность выборочной совокупности определяли по формуле:
где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффициент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.
При объеме генеральной совокупности 640 000 случаев, определенной как количество наркопотребителей на территории РФ [14], доверительном коэффициенте 2, максимальном уровне допустимой ошибки 5%, величине изучаемого относительного показателя 25% и вероятности отсутствия данного события 75% объем репрезентативной выборочной совокупности составил 300 случаев.
При статистической обработке данных использовали PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010.
Характер распределения выборки оценивали графическим и расчетным (подсчет коэффициента Колмогорова—Смирнова) методами с использованием программы MedCalc версии 19.0.1.
Расчет критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска проводили методом построения четырехпольной таблицы и последующего расчета критерия χ2 Пирсона, критерия χ2 с поправкой Йейтса, критерия χ2 с поправкой на правдоподобие.
Изначально рассчитали ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножили суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) и полученное произведение разделили на общее число наблюдений. Затем получили значение критерия χ2 по формуле:
где i — номер строки (от 1 до r); j — номер столбца (от 1 до с); Oij — фактическое количество наблюдений в ячейке ij; Eij — ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.
Значение критерия χ2 сравнивали с критическими значениями для (r–1)×(c–1) числа степеней свободы. В случае, если полученное значение критерия χ2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.
В дальнейшем в случае установления при анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, рассчитывали критерий χ2 с поправкой Йейтса (χ2Йейтса), позволяющей уменьшить вероятность обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что отражено в формуле:
Расчет критерия χ2 с поправкой на правдоподобие (χ2прав.) производили по формуле:
где n — количество наблюдений.
Далее произвели расчет критериев оценки силы связи между фактором риска и исходом методом построения четырехпольной таблицы и последующие расчеты критерия Крамера V (формула 5) и коэффициента сопряженности Пирсона c (формула 6):
где N — общая сумма частот в четырехпольной таблице; χ2 — рассчитанный критерий Пирсона; k — наименьшее из количеств строк и столбцов.
Нормированное значение коэффициента Пирсона с′ рассчитали путем умножения ковариации переменных на произведение их среднеквадратических отклонений.
Силу корреляционной связи оценивали в соответствии с рекомендациями «Rea & Parker Research» [15].
Результаты и обсуждение
При оценке характера распределения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей по исследуемым критериям был установлен ненормальный характер распределения — коэффициент Колмогорова — Смирнова в пределах 0,1391—0,4165 (p<0,01), что определило возможность использовать для сравнения непараметрические методы.
Следует отметить, что в ходе исследования не учитывали признак «несоответствие давности смерти», определяемый по температурному критерию и другим объективным признакам [6], так как не анализировали протоколы осмотра места происшествия.
Использованные в соответствие с данными научной литературы морфологические признаки острого отравления наркотиками разделили на 3 группы в соответствии с полученными результатами:
1) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, не описанные в изученных актах судебно-медицинского исследования трупа;
2) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, встречающиеся при отравлении наркотиками и другими функциональными ядами с сопоставимой частотой;
3) морфологические признаки, указанные в литературных источниках и встречающиеся при отравлении наркотиками достоверно чаще по сравнению со случаями отравлений функциональными ядами.
К 1-й группе признаков отнесли кальцификацию почечной паренхимы [9] и наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, в окружности отверстий носа и/или рта [7]. В исследованной экспериментальной выборке не описано ни одного случая обнаружения указанных признаков.
По результатам сравнения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей выделили характеристики, описанные в научной литературе и принадлежащие ко 2-й группе (табл. 1):
Таблица 1. Результаты статистического анализа по данным судебно-медицинских экспертных документов
Table 1. The results of statistical analysis according to forensic- medical expert documents
| Цель | Используемый метод | Наличие данных анамнеза [3] | Место обнаружения трупа [5] | Признаки | Гипертрофия сердца [4] | |
| цирроза печени [7, 9] | отека головного мозга [10] | |||||
| Оценка значимости различий между исследованными группами | Критерий χ2 | 2,458 | 0,008 | 0,882 | 0,307 | 0,143 |
| Критерий χ2 с поправкой Йейтса | 2,070 | 0,003 | 0,640 | 0,191 | 0,029 | |
| Критерий χ2 с поправкой на правдоподобие | 2,454 | 0,008 | 0,883 | 0,307 | 0,143 | |
| Оценка силы связи между исследованным признаком и исходом | Критерий Крамера | 0,091 (несущественная) | 0,006 (несущественная) | 0,062 (несущественная) | 0,032 (несущественная) | 0,037 (несущественная) |
| Коэффициент сопряженности Пирсона | 0,090 (несущественная) | 0,006 (несущественная) | 0,062 (несущественная) | 0,032 (несущественная) | 0,037 (несущественная) | |
| Нормированное значение Пирсона | 0,127 (слабая) | 0,008 (несущественная) | 0,088 (несущественная) | 0,045 (несущественная) | 0,052 (несущественная) | |
Среди других исследованных признаков возможных морфологических проявлений острого отравления к данной группе отнесли кровенаполнение почек (χ2=2,103; χ2Йейтса=1,693; χ2прав.=2,154; V=0,093; c=0,092; c′=0,131 — сила связи слабая; p<0,01) и выраженность границы между корковым и мозговым веществами почек (χ2=0,959; χ2Йейтса=0,690; χ2прав.=0,973; V=0,063; c=0,063; c′=0,089 — сила связи несущественная; p<0,01).
Во всех случаях не обнаружили очевидных признаков насильственной смерти, поэтому, несмотря на высокую силу связи между исследованными признаком и исходом, специфичность данного признака отсутствует.
Среди исследованных возможных морфологических признаков, описанных в литературных источниках, выделили относительно специфические признаки, характерные для острых отравлений наркотиками (табл. 2).
Таблица 2. Результаты статистического анализа по представленным в литературе наиболее распространенным прогностическим признакам острых отравлений наркотиками
Table 2. The results of statistical analysis of the most common prognostic signs of acute drug poisoning presented in the literature
| Цель | Метод оценки | Молодой возраст [4] | Нормальные размеры сердца у наркопотребителей | Масса легких более 1050 г [3] | Увеличение размеров селезенки [8] |
| Оценка значимости различий между исследованными группами | Критерий χ2 | 72,370 | 12,722 | 23,282 | 69,008 |
| Критерий χ2 с поправкой Йейтса | 70,029 | 11,765 | 21,554 | 66,631 | |
| Критерий χ2 с поправкой на правдоподобие | 89,974 | 13,131 | 25,185 | 68,911 | |
| Оценка силы связи между исследованным признаком и исходом | Критерий Крамера | 0,546 (относительно сильная) | 0,228 (средняя) | 0,411 (относительно сильная) | 0,535 (относительно сильная) |
| Коэффициент сопряженности Пирсона | 0,479 (относильно сильная) | 0,223 (средняя) | 0,380 (средняя) | 0,472 (относительно сильная) | |
| Нормированное значение Пирсона | 0,677 (сильная) | 0,315 (средняя) | 0,537 (относительно сильная) | 0,667 (сильная) |
Наличие следов от инъекций и/или «колодцев» (венозные фистулы бедренных или подвздошных вен) отметили судебно-медицинские эксперты при наружном осмотре трупов в 18,7% случаев острых отравлений наркотиками. Во всех случаях обнаружения указанных морфологических признаков острое отравление наркотиками было установлено в качестве основного повреждения. Признак, однако, имеет низкую чувствительность, которая обусловлена широкой распространенностью в настоящее время потребления неинъекционных НВ [11].
На основе полученных аналитических данных выделили объективно значимые для острых отравлений наркотиками признаки (сила связи относительно сильная и сильная). Совокупность признаков: молодой возраст, масса легких более 1050 г, сумма размеров селезенки, превышающая 25, — допускает отнесение их в единый критерий первичной диагностики для объективизации предварительно определенного в качестве причины смерти отравления психоактивными веществами.
Оценка исследованной выборочной совокупности позволила установить эффективность использования критерия: результаты демонстрируют наличие достоверной сильной связи между наличием выделенного критерия и наступлением смерти от острого отравления наркотиками (χ2=91,680; χ2Йейтса=88,274; V=0,614; c=0,523; с′=0,740 — сила связи сильная; p<0,01). Значение нормированного коэффициента Пирсона при использовании выделенного критерия значительно превышает его значение при использовании только одного из морфологических признаков.
С учетом тенденции увеличения возраста наркопотребителей [12, 13] оценили эффективность использования критерия, включающего только два морфологических признака: увеличенная масса легких — более 1050 г и сумма размеров селезенки, превышающая 25. Получили достоверную относительно сильную связь между наличием указанных признаков и наступлением смерти от острого отравления наркотиками (χ2=46,847; χ2Йейтса=44,274; V=0,461; c=0,419; c′=0,593 — сила связи относительно сильная; p<0,01). Следует отметить, что значение нормированного коэффициента Пирсона при исключении возрастного признака снижается, демонстрируя меньшую силу связи.
Вывод
При условии наступления смерти с быстрым агональным периодом наиболее специфическими признаками острого отравления наркотиками являются молодой возраст; наличие следов от инъекций и/или «колодцев»; увеличенная масса легких — более 1050 г; сумма размеров селезенки, превышающая 25.
Совокупность трех вышеперечисленных наиболее характерных и распространенных признаков позволяет увеличить вероятность выявления острых отравлений психоактивными веществами, от которых наступает смерть.
Тенденция к увеличению возраста наркопотребителей позволяет использовать исключительно морфологические признаки (масса легких более 1050 г и сумма размеров селезенки, превышающая 25) при сохранении специфичности диагностики острых отравлений наркотиками.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.