Принятые сокращения

АФК — активные формы кислорода

ИЛ — интерлейкин

НВ — наркотические вещества

ПАВ — психоактивные вещества

ФНО — фактор некроза опухолей

ЧМТ — черепно-мозговая травма

NMDA, AMDA — подтипы ионотропного рецептора глутамата

TLR — толлподобный рецептор

Клиническая картина острых отравлений НВ характеризуется нарушением сознания различного характера — развитием острых психотических состояний или угнетением высшей нервной деятельности [1]. Эти нарушения, с одной стороны, могут иметь клинические и морфологические особенности при состоянии наркотического отравления у пострадавшего с ЧМТ, с другой — увеличивают риск получения травмы.

Количество случаев смерти от механической травмы в 2013 г. в мире составило 4,8 млн человек, или 0,07% от общего числа жителей Земли (мировое население насчитывало 7 141 539 483 человека) [2]. В 2017 г. в мире зарегистрировано 692,4 млн механических травм у живых лиц [3], при этом население планеты насчитывало 7 486 520 598 человек [2]. Это позволило определить частоту встречаемости механических повреждений — 9,25% жителей Земли получили травмы различной степени тяжести. В России в 2017 г. количество смертельной механической травмы составило 67 318 случаев [4] или 0,05% от общего числа жителей России (население РФ в 2017 г. насчитывало 144,5 млн человек) [5].

В настоящее время в мировой медицинской практике, в том числе в Российской Федерации, отсутствует система учета случаев смерти пострадавших от механической травмы в состоянии наркотического опьянения и случаев получения несмертельной механической травмы на фоне наркотической интоксикации [6]. Существует необходимость объективной оценки влияния наркотиков в организме пострадавшего на течение механической травмы, в том числе травмы головы, для определения индивидуального подхода к лечению больного, прогноза, а в случае летального исхода для формулировки выводов в ходе производства судебно-медицинской экспертизы [7, 8].

Цель исследования — определить частоту встречаемости механической травмы у наркопотребителей среди всей численности населения и влияние психоактивных веществ (ПАВ) на течение ЧМ.

Материал и методы

Для определения доли механической травмы в структуре причин смерти наркопотребителей и вероятности получения повреждений на фоне наркотической интоксикации провели статистический анализ данных зарубежной и отечественной литературы. Для статистической обработки данных зарубежных научных исследований использовали методы аналитической и описательной статистики, а также программу MedCalc версии 19.0.1.

Репрезентативность выборок рассчитывали по формуле:

где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффицент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.

Выборочную совокупность определяли как число получивших механическую травму наркопотребителей, выбранных методом случайного или сплошного отбора. Генеральная совокупность — число наркопотребителей на территории РФ, составляющее около 640 000 человек [9]; p=25%; q=75%; t=2; ∆=5%. По результатам расчета определили минимальный размер репрезентативной выборочной совокупности, который составил 300 случаев. Полученные результаты исследования на репрезентативной выборке позволили перенести их на генеральную совокупность (общая численность населения) без учета временного и топографического фактора.

Отбор статистических данных литературы проводили в соответствии с объемом описанной в исследовании выборки.

Оценку значимости ЧМТ при наличии в организме пострадавшего ПАВ для определения прогноза состояния человека рассчитали по формуле Байеса:

где Р(ЧМТ) — априорная вероятность наступления определенного исхода при сочетании ЧМТ и отравления ПАВ; P(О|ЧМТ) — условная вероятность влияния отравления ПАВ на состояние человека при наличии ЧМТ; Р(ЧМТ) — априорная вероятность влияния ЧМТ на состояние человека.

Результаты и обсуждения

D. Herbeck и соавт. [10] оценивали вероятность возникновения у наркопотребителей различных вариантов нарушения здоровья, в том числе травм, за 3-летний период. Из 456 регулярно потребляющих НВ 100 (21,9%) человек за период наблюдения получили механическую травму головы, шеи и/или туловища. Смерть от механической травмы в выборке зафиксирована в 16 случаях, что составило 3,51% от общего количества данной выборочной совокупности.

В исследовании A. Nyhlén и M. Fridell [11] наблюдали 561 регулярно потребляющего НВ пациента в течение 36 лет. За период наблюдения от механических травм погибли 25 человек, что составило 4,46% от данной выборочной совокупности.

A. Ahman и соавт. [12] сообщили о ретроспективном наблюдении: из 2019 потребителей НВ за 24 года 448 человек погибли от воздействия внешних причин, из них 101 от механической травмы, что составило 5% от общего количества.

По результатам статистического анализа определили, что в 3 исследованиях, проведенных на репрезентативных выборках, показатель смертности от механической травмы среди наркопотребителей составил от 3,51 до 5%, что превышает среднемировой показатель смертности от травмы в 50—71 раз, а показатель смертности в РФ в 70—100 раз.

Вероятность получения несмертельной механической травмы потребителями НВ стала возможна только по результатам одного исследования, проведенного D. Herbeck и соавт. [10], на репрезентативной выборке. Полученный показатель 21,9% превышает среднемировой в 2,4 раза.

Таким образом, потребители НВ значительно чаще получают механические травмы и умирают от данных повреждений, чем пострадавшие, не употребляющие наркотики.

Многократное превышение показателя смертности от механической травмы среди наркопотребителей объясняется более высоким показателем частоты встречаемости механических повреждений (в 2,5 раза) и особенностями судебно-медицинской оценки обнаружения ПАВ в тканях трупа в патогенезе и танатогенезе. Это связано с отсутствием унифицированного подхода в интерпретации медицинских данных о наличии и концентрации наркотиков в тканях пострадавшего в случае его смерти. В практике судебно-медицинских экспертов при обнаружении в биообъектах НВ в некоторых случаях в качестве основной причины смерти определяется отравление пострадавших с тяжелой механической травмой.

В других случаях при схожих концентрации НВ и объеме травмы предлагается вывод о наступлении смерти в результате механических повреждений [13]. Все это свидетельствует о необходимости объективизации и унификации оценки значения для переживания травмы действия на организм ПВ, в том числе изучения патогенеза комбинированного действия факторов внешней среды.

В предложенной нами схеме (рис. 1) представлен патогенез переживания тяжелой ЧМТ без влияния на организм пострадавшего и течение травмы дополнительных факторов внешней среды.

Повреждение вещества головного мозга приводит не только к локальной деструкции нейронов, но и к развитию комплекса биохимических реакций, негативно влияющих на состояние окружающей нервной ткани [13]. Одним из продуктов разрушения нейронов является α-синуклеин — сложный структурный белок нервных клеток, оказывающий прямое стимулирующее действие на толлподобные рецепторы [14]. Их активация приводит к стимуляции активности тканевых макрофагов, входящих в состав микроглии [15], и выбросу провоспалительных цитокинов: ФНОα; ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-15 [16]. Наличие в ткани головного мозга ФНОα и ИЛ-1β обеспечивает положительный хемотаксис лейкоцитов [17]. Мигрирующие из кровотока лейкоциты под воздействием провоспалительных цитокинов высвобождают активные формы кислорода и лизосомальные ферменты, что приводит к перекисному окислению липидов и развитию локального ацидоза [18, 19].

Другой продукт распада нейронов — глутаминовая кислота. Она вызывает активацию ионотропных глутаматных рецепторов NMDA-подтипа, AMDA-подтипа и кайнатного подтипа. Гиперактивация рецепторов NMDA- и AMDA-подтипа приводит к митохондриальной дисфункции нейронов и выходу избыточного количества ионов кальция во внутриклеточное пространство. В результате активируются механизмы апоптоза, некроза и аутофагии нейронов головного мозга вокруг очага повреждения [20].

Дополнительное повреждающее действие на нейроны оказывает 6-гидроксидофамин, являющийся продуктом распада нейромиелина [21].

Действие психотропных веществ имеет ряд схожих с механизмом повреждения нейронов при ЧМТ составляющих патогенеза.

В зависимости от механизма действия психотропные вещества можно разделить на три группы [22] (см. таблицу).

Психотропные вещества, обладающие галлюциногенным и нейродепрессирующим эффектами, дополнительно угнетают работу клеточного и гуморального иммунитета за счет стимуляции каннабиоидных рецепторов 2-го типа и каппа-опиоидных рецепторов соответственно. Снижение активности локальной воспалительной реакции способствует уменьшению хемотаксического действия тканевых глиальных макрофагов и выраженности локального ацидоза. Активация µ-опиоидных рецепторов 2-го типа снижает чувствительность дыхательного центра к парциальному давлению углекислого газа в крови и вызывает остановку дыхания.

Патогенетические особенности галлюциногенов не усугубляют течение ЧМТ, однако могут способствовать увеличению числа получивших травму наркопотребителей. Воздействие опиоидных НВ и нейростимуляторов может как увеличивать число получивших ЧМТ, так и усугублять течение травмы.

Ингибиторы обратного захвата моноаминов, в том числе дофамина, увеличивают в очаге повреждения содержание 6-гидроксидофамина, являющегося нейротоксином. Группа стимуляторов, активирующих глутаматные рецепторы, усугубляет эффект эксайтотоксичности и приводит к более выраженным локальным нейродегенеративным изменениям.

В предложенной схеме (рис. 2) представлены блоки патогенеза повреждения нейронов у пострадавших с ЧМТ в комбинации с отравлением ПАВ.

При наличии комбинированного воздействия повреждающих факторов на организм, например, ЧМТ и действия ПАВ, необходимо оценить влияние каждого из факторов на тяжесть состояния человека. Пока не разработано единого подхода к определению ведущего фактора танатогенеза у пострадавших с ЧМТ при обнаружении в биологических тканях ПАВ. Ведущий фактор в таких ситуациях можно выделить посредством доказательной медицины и вероятностных разделов математики, в частности, с помощью стандартного уравнения Байеса.

Определение влияния ПАВ (нейростимуляторы и нейродепрессанты) на организм человека с ЧМТ (без учета характера ЧМТ) и на возможность летального исхода оценивали по исследованиям двух выборочных совокупностей. Для расчета условной вероятности влияния наличия в организме ПАВ на состояние человека при ЧМТ использовали репрезентативные данные D. Herbeck и соавт. [10]. Априорную вероятность влияния ЧМТ на состояние человека определяли по репрезентативным данным M. Zhang и соавт. [23].

Смертность в исследованиях D. Herbeck и соавт. составила 13,8%, в группе пациентов с изолированной ЧМТ — 4,74%. Полученные данные использовали для определения влияния ПАВ в биологических тканях у людей с ЧМТ на показатели смертности:

Результаты расчетов позволяют сделать вывод, что вероятность наступления летального исхода у пострадавших при исключении влияния психотропных вещества снижается на 66%, при исключении влияния ЧМТ — на 34%. Таким образом, влияние отравления на возможность летального исхода более существенно, чем влияние ЧМТ.

Для стратификации значения влияния ПАВ на исход у пострадавших с ЧМТ использовали репрезентативные данные исследования M. Maegele и соавт. [24] и показатели Федеральной отчетности по здравоохранению Германии о стационарных пациентах за 2016 г. [25].

В группе получивших ЧМТ — сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени (n=114412) не было зафиксировано случаев смерти (смертность составила 0%). Соответственно, при наступлении смерти пострадавшего с комбинированным повреждением — сотрясение/ушиб головного мозга легкой степени и отравления ПАВ ведущее значение в танатогенезе будет принадлежать действию ПАВ:

В группе пациентов с ушибом головного мозга средней степени тяжести (n=29127) зафиксировано 9676 случаев летального исхода, что соответствует смертности 33,2%. Используя полученные данные, определили влияние действия ПАВ у этих пациентов на показатель смертности:

Полученный результат позволяет сделать вывод о вероятности наступления летального исхода в указанной группе потерпевших при наличии влияния психотропных веществ на организм с увеличением на 58%. Таким образом, ушиб головного мозга средней степени тяжести имеет ведущее значение в танатогенезе при наличии в биологических тканях пострадавшего в момент травмы ПАВ.

В группе пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени (n=11974) зафиксировано 6090 случаев летального исхода, что соответствует 50,9%. Определили влияние наличия ПАВ в биологических тканях у пострадавших с ушибом головного мозга тяжелой степени на показатель смертности:

Полученный результат свидетельствует о том, что ушиб головного мозга тяжелой степени при наличии в биологических тканях ПАВ увеличивает риск летального исхода на 73% и имеет превалирующее значение в танатогенезе.

Вывод

Потребление ПАВ повышает риск механических травм, в том числе ЧМТ, который составляет 21,9% и превышает среднемировой показатель в 2,4 раза.

Смертность от механической травмы среди наркопотребителей составляет от 3,51 до 5%. Это значение превышает величину среднемирового показателя смертности от травмы в 50—71 раз и показателя смертности по РФ в 70—100 раз.

При ЧМТ имеют значение ПАВ из групп нейростимуляторов и нейродепрессантов. Галлюциногены увеличивают риск получения механической травмы, однако не имеют общих патогенетических звеньев нейродегенерации с ЧМТ.

При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени у пострадавшего в состоянии отравления наркотиками ЧМТ является основным повреждением и имеет решающее значение для исхода. В случае ушиба легкой степени и сотрясения головного мозга в сочетании с отравлением наркотиками ведущим в патогенезе следует считать действие П

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.