Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи. Характеризуется специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего к смерти от вторичных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов. В течение последних 10 лет из различных ВИЧ-ассоциированных инфекций наиболее часто встречается туберкулез. ВИЧ-инфекция часто сочетается с иными сопутствующими заболеваниями, в том числе вирусными гепатитами, наркозависимостью. После широкого внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной и приняла характер управляемого хронического заболевания, при котором возможно сохранить продолжительность и качество жизни, социальную активность. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного, принимающего эффективную схему АРТ, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ. По данным объединенных программ ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), общее число умерших от причин, связанных со СПИДом, с момента начала эпидемии составляет около 35 млн. В настоящее время наблюдается общемировой тренд на снижение числа случаев смерти от причин, связанных со СПИДом: в 2016 г. умерли около 1 млн человек, в 2005 г. — 1,9 млн. Наиболее значительно (от 1,1 млн в 2004 г. до 420 000 тыс. в 2016 г.) число случаев смерти больных ВИЧ-инфекцией снизилось в Восточной и Южной Африке, что объясняется широким внедрением АРТ в данных регионах [1, 2].

В Российской Федерации, по данным Росстата, в последние годы отмечается увеличение смертности от ВИЧ-инфекции (на 100 000 населения в 2012 г. — 6,3, в 2015 г. — 10,6). На начало 2017 г. по данным формы федерального статистического наблюдения № 61, зарегистрированы 844 316 лиц, в крови которых методом иммунного блоттинга выявлены антитела к ВИЧ. Число умерших больных ВИЧ-инфекцией за весь период наблюдений – более 200 000 (с учетом причин, не связанных с основным заболеванием). В клинической практике лабораторный диагноз «ВИЧ-инфекция» ставят при обнаружении антител к ВИЧ, вирусной РНК или ДНК. Для посмертного лабораторного установления ВИЧ-инфекции в ряде стран используют специальные валидированные диагностические тест-системы. В мировой практике посмертная диагностика ВИЧ-инфекции проводится в основном для решения вопроса о пригодности трупного донорского материала для трансплантации. Судебно-медицинская диагностика и мониторинг структуры причин смерти и сопутствующих заболеваний у умерших больных ВИЧ-инфекцией возможны на основе интеграции результатов клинических, лабораторных и патоморфологических данных [3—5].

В частности, предполагать ВИЧ-инфекцию следует при выявлении персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение двух и более лимфатических узлов до 1 см в диаметре на протяжении 3 мес); кандидозе, кокцидиоидомикозе, криптококкозе; длительной диарее (более 1 мес); цитомегаловирусной инфекции; вирусе простого герпеса; деменции, истощении с потерей более 10% массы тела, лихорадке продолжительностью более 1 мес; гистоплазмозе, изоспориазе продолжительностью более 1 мес, а также при саркоме Капоши, лимфоме Беркитта, иммунобластной саркоме, лимфомах; микобактериозе, вызванном атипичными микобактериями; внелегочном туберкулезе; сальмонеллезе, септицемии; пневмоцистной пневмонии; лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе и других иммунодефицитных состояниях [5—7].

Для повышения качества информации о структуре летальности целесообразно сопоставление персональных данных умерших с реестрами центров СПИДа. Данное исследование, посвященное посмертной диагностике ВИЧ-ассоциированных заболеваний, демонстрирует эффективность взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом. Провели анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (далее Бюро) в период 2013—2017 гг. с учетом сведений, полученных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД). За указанный период в ответ на 32 359 запросов из танатологических отделений Бюро с информацией о поступивших в морг трупах из МГЦ СПИД пришло 3016 извещений о прижизненной регистрации ВИЧ-инфекции, установленной методом иммуноблоттинга. Количество ежегодно направляемых в Бюро извещений, а также их доля в общем числе запросов из Бюро в МГЦ СПИД представлены в табл. 1.

Результаты мониторинга показали, что в указанный период наблюдалась устойчивая динамика уменьшения числа запросов и соответственно ответов из МГЦ СПИД, отражающая общую тенденцию снижения количества таких вскрытий. Относительный показатель случаев прижизненной регистрации ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД, характеризующий их долевую часть по отношению к общему количеству запросов, возрастал.

В изученных наблюдениях не имелось существенных различий по полу и возрасту. Возраст мужчин составлял от 21 года до 60 лет, женщин — от 20 до 55 лет. В динамике за 6 лет с 2012 по 2017 г. средний возраст мужчин увеличился на 5,7 года (с 36,2±19,5 до 41,9±18,9 года), женщин — на 5,2 года (с 33,6±18,1 до 38,5±18,4 года).

Согласно классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06, при диагностировании ВИЧ-инфекции следует устанавливать стадии, фазы и варианты течения [8].

Среди изученных случаев судебно-медицинских вскрытий преобладала IVБ стадия ВИЧ-инфекции (табл. 2).

Во всех наблюдениях проводился химико-токсикологический анализ для обнаружения наркотиков, сильнодействующих и психотропных веществ. Из общего количества наблюдений выделены случаи, в которых ВИЧ-инфекция была диагностирована как основное или сопутствующее заболевание. Оказалось, что почти в ¼ всех наблюдений (3016 случаев, или 24,7%) ВИЧ-инфекция диагностирована как основное заболевание, в остальных — как сопутствующее, а частично — как фоновое. Среди ВИЧ-ассоциированных болезней, диагностированных как первоначальная причина смерти, чаще других встречались туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов (37,2%), пневмония (29,5%), орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода (24,9%).

В динамике за изученный период установлена выраженная тенденция к увеличению числа случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Выявили тенденцию к увеличению возраста умерших, у которых указанные заболевания были диагностированы в качестве основной причины смерти.

Редко определялись или были единичными случаи таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как лимфома Беркитта, криптококкоз, злокачественная лимфома кардиального отдела желудка с распадом и прорастанием в нижнюю треть пищевода, плазмобластная лимфома внутрибрюшных лимфатических узлов, саркома Капоши.

При наличии ассоциированных с ВИЧ-инфекцией заболеваний и состояний ведущая роль в патогенезе отводится ВИЧ-инфекции, что соответствует блоку B20—B24 в МКБ-10. При анализе наблюдений в 7,6% от всех изученных случаев выявили ошибки кодирования причин смерти, не отвечающие требованиям МКБ-10.

Патоморфологическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет характерные секционные и гистологические отличия: утрата черт специфичности воспалительного процесса; воспаление без признаков волнообразного течения; мономорфность гнойно-некротических фокусов в легких; отсутствие элементов продуктивного воспаления по периферии очагов; перифокально выраженная экссудативная реакция; преимущественно периваскулярное расположение очагов воспаления. Иммуносупрессивный характер ВИЧ-инфекции проявляется в прогрессировании вторичных оппортунистических инфекций, а микроскопическая картина — в некоторой стертости границ перифокальной воспалительной реакции (см. рисунок).

В случаях насильственной смерти установленную ВИЧ-инфекцию диагностировали как сопутствующее заболевание. Частота таких случаев в зависимости от вида насильственной смерти отражена в табл. 3.

ВИЧ-инфекция как сопутствующее заболевание диагностирована при вторичной кардиомиопатии (8,7%), циррозе печени в исходе хронического вирусного и алкогольного гепатита (3,4%). Таким образом, ВИЧ-инфекция в качестве сопутствующего заболевания преобладала при острых отравлениях наркотиками, алкоголем, механической травме, в том числе при суицидах, а также при смерти от вторичной кардиомиопатии.

Анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро, с учетом сведений из МГЦ СПИД за период 2013—2017 гг. отражает увеличение случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Отметили также увеличение возраста умерших, у которых указанные патологии диагностированы как основная причина смерти.

Наиболее часто ВИЧ-инфекция отмечалась в качестве основной причины смерти в сочетании с туберкулезом легких, пневмонией, кандидозом, а в качестве сопутствующего заболевания — с отравлением наркотиками, алкоголем и механическими травмами, что согласуется с результатами исследований, изложенных в современных публикациях [9—11].

Актуальность эпидемиологического мониторинга ВИЧ-инфекции придает особое значение взаимодействию региональной судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом. Полученные результаты демонстрируют возможность судебно-медицинской диагностики ВИЧ-ассоциированных заболеваний при использовании преимуществ межведомственного сотрудничества и принципов доказательной медицины. Судебно-медицинское обоснование диагноза «ВИЧ-инфекция» в повседневной практической работе судебно-медицинского эксперта должно основываться на комплексе клинических и лабораторных данных, включающих подтверждение инфицирования ВИЧ-лабораторными методами, расширенный судебно-токсикологический анализ, секционную и микроскопическую верификацию оппортунистических заболеваний.

Авторы выражают благодарность Юлии Рашидовне Зюзе, к.м.н., заведующей централизованным патологоанатомическим отделом Инфекционной клинической больницы № 2 Москвы, за возможность использования гистологических препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ e-mail: mrzv66@mail.ru; http://orcid.org/0000-0002-0594-257X;