В последние годы были нередки случаи обнаружения в органах и тканях умерших от различных причин атипичного антипсихотического препарата клозапина. Клозапин представляет интерес для правоохранительных органов в связи с распространенностью криминальных отравлений в крупных городах [1, 2]. В структуре таких отравлений клозапин занимает первое место и составляет 99,7% от всех интересующих следствие отравлений [1]. Следует понимать, что целью преступников является, как правило, не убийство путем отравления, а приведение человека в беспомощное состояние для последующего хищения имущества жертвы. В связи с этим концентрация препарата в крови редко достигает смертельной. Диагностика смертельных отравлений клозапином основывается на результатах судебно-химического исследования. Сложной является интерпретация положительного результата определения препарата в крови, моче и внутренних органах. Смерть пострадавших при подобных противоправных действиях чаще всего наступает от холодовой травмы, асфиксии, декомпенсации соматических заболеваний и т.п. Такие случаи не редки в повседневной работе судмедэкспертов-практиков. Случай из нашей практики интересен тем, что клозапин был обнаружен в тканях эксгумированного трупа, практически через 2 года после смерти человека.

В литературе имеются сведения о сохраняемости клозапина в биоматериале. Н.А. Горбачёва и соавт.[3] сообщили, что в органах эксгумированного трупа методом хромато-масс-спектрометрии был идентифицирован и количественно определен клозапин через 1,5 мес после смерти [3]. В исследовании О.И. Соколовой [2] отмечено, что при хранении биоматериала при 4 °С клозапин определялся в крови и моче на протяжении 3 мес.

Описание случая. Мужчина, Ф., 65 лет, обнаружен мертвым в вагоне электропоезда. При вскрытии выявили стенозирующий коронаросклероз с кальцинозом, расширение полостей сердца, гипертрофию миокарда (масса сердца 600 г), мелкоочаговый кардиосклероз, очаговый склероз эндокарда; неравномерное кровенаполнение миокарда, распространенную фрагментацию кардиомиоцитов на фоне их острой дистрофии. Обнаружили некоторые признаки быстро наступившей смерти: полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, отек головного мозга, легких. Кроме того, у мужчины имелись морфологические признаки хронического гепатита, очаговая жировая дистрофия гепатоцитов, липоматоз поджелудочной железы, а также проявления системного атеросклероза. В крови от трупа обнаружили 1,6‰, в моче - 2,0‰ этилового спирта. Исследований на наличие лекарственных, наркотических веществ в тканях и органах при первичном исследовании трупа не проводили. Морфологическая картина, место обнаружения трупа, пол и возраст позволили предположить очевидную в таких случаях причину смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая развилась в результате ишемической болезни сердца.

Ход дальнейших, по большей части случайных, событий продиктовал необходимость проведения повторного исследования, но уже эксгумированного трупа. Спустя длительное время личные вещи погибшего, в том числе именную банковскую платежную карту, обнаружили в ходе проведения оперативно-розыскных мероприятий в квартире гр-на В. Этот гражданин подозревался в неоднократном хищении чужого имущества на объектах железнодорожного транспорта с отравлением потерпевших клозапином. В ходе личного досмотра у гр-на В. были изъяты стеклянный сосуд с таблетками клозапина и фляжка с этиловым спиртом, смешанным с клозапином. Труп гр-на Ф. был обнаружен на месте преступной деятельности гр-на В. В связи с этим следствие вынесло постановление о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по факту смерти гр-на Ф. и принято решение об эксгумации трупа для исследования его внутренних органов на наличие отравляющих веществ.

После эксгумации трупа гр-на Ф. спустя 1 год и 10 мес были изъяты и направлены на общее судебно-химическое исследование сохранившиеся фрагменты печени, почек, желудка, мышц бедра, а также образцы грунта из 6 мест (слева, справа, в головном и ножном концах, снизу и сверху от трупа). На момент эксгумации (начало марта) труп находился в состоянии глубокого промерзания и резко выраженных гнилостных изменений.

Для обнаружения токсикологически важных веществ в органах и тканях проводили тонкослойную хроматографию и спектрофотометрию. В качестве дополнительного метода идентификации и для количественного определения клозапина использовали газожидкостную хроматографию на газовом хроматографе Agilent Technologies 6890N с азотно-фосфорным детектором, специфичным к веществам, в структуру которых входит азот и фосфор [4, 5]. На хроматограммах всех объектов отмечали пики, аналогичные клозапину по времени удерживания. Количественное содержание клозапина составило: в печени - 1,18 мг%, в почке - 0,12 мг%, в желудке - 0,93 мг%. Единицей представления концентрации в данном случае явились - миллиграмм-проценты (мг%). Это внесистемная единица, которая не входит в Международную систему единиц физических величин (СИ). Данное обстоятельство затрудняет интерпретацию полученных результатов судмедэкспертами-практиками и не позволяет им проводить сопоставление полученных данных с мировыми образцами справочной токсикологической информации. Определение в мг% характеризуется как количество миллиграммов (мг) искомого вещества, содержащееся в 100 мл исследуемого раствора или в 100 г вещества. В России действует ГОСТ 8.417-2002, предписывающий обязательное использование единиц СИ как в повседневной жизни, так и в науке и технике. Системной единицей (единицей СИ) измерения концентрации является мг/л (0,01 мг% = 0,1 мкг/мл; 1 мкг/мл = 1 мг/л).

Нам встретилось только одно современное отечественное исследование, в котором с позиций доказательной медицины проведено токсикометрическое изучение клинических проявлений и исходов в случаях отравления клозапином и на конкретных клинических примерах показано, что пороговой концентрацией клозапина в крови является 0,12±0,06 мг/л, критической - 1,01±0,2 мг/л, смертельной - 3,5±1,5 мг/л [6]. Согласно современным требованиям, именно такая интерпретация токсикологических данных в отношении отравлений клозапином является наиболее верной и аргументированной. Вместе с тем, по нашему мнению [7, 8] и мнению других исследователей [6, 9], «золотым» стандартом судебно-медицинской диагностики отравлений считается количественное определение токсичного вещества в крови и интерпретация полученных данных с учетом обстоятельств дела, комплекса обнаруженных морфологических изменений в трупе, наряду с проведением дифференциальной диагностики с другими возможными причинами смерти.

Таким образом, по результатам судебно-медицинского и судебно-химического исследований тканей эксгумированного трупа объективно и научно обоснованно можно констатировать, что в момент смерти в органах и тканях гр-на Ф. находились этанол и клозапин. Можно предположить, что эти вещества были приняты незадолго до смерти. Достоверно определить, мог ли клозапин в обнаруженной концентрации вызвать отравление или наступление летального исхода, была ли превышена предельно допустимая доза этого препарата, каким образом обнаруженные вещества повлияли на непосредственную причину смерти в данном случае не представилось возможным. Известна широкая распространенность приема клозапина на фоне алкогольного опьянения. Учитывая мнение некоторых судебных медиков относительно «сочетанных» и «комбинированных» отравлений, важно отметить, что одновременное использование клозапина с веществами, повышающими активность ферментов системы цитохрома P-450 (финлепсин, фенитрин, никотин), с этиловым спиртом приводит к более быстрому метаболизму и соответственно снижению концентрации клозапина в крови. Иными словами, комбинированные с этанолом отравления психофармакологическими препаратами как вследствие применения препаратов одной фармакологической группы, так и при сочетанном приеме различных психофармакологических препаратов, протекают легче, чем аналогичные по тяжести отравления при отсутствии этанола в крови [6, 10, 11].

Комиссией экспертов была подтверждена причина смерти, установленная при первичном исследовании трупа гр-на Ф. - острая сердечная недостаточность вследствие ишемической болезни сердца. Следствие получило ответ: в организме погибшего обнаружена смесь клозапина с алкоголем. Смесь клозапина с этиловым спиртом (в любом соотношении этих двух веществ) входит в список одурманивающих веществ, утвержденный Постоянным комитетом по контролю наркотиков в 2005 г. [12]. В случаях, если в целях хищения чужого имущества в организм потерпевшего против его воли или путем обмана введено опасное для жизни или здоровья одурманивающее вещество для приведения его в беспомощное состояние, содеянное квалифицируется как разбой [13]. Таким образом, сам факт обнаружения клозапина в биосредах трупа является важной информацией для правоохранительных органов.

Клозапин может быть обнаружен и количественно определен в органах трупа спустя длительное время после смерти (не менее 1 года и 10 мес). При подозрительных условиях и обстоятельствах наступления смерти и во всех случаях возможного криминального отравления следует проводить судебно-химическое исследование даже при выраженных гнилостных изменениях тканей трупа.

Категоричное однозначное высказывание относительно острого смертельного отравления клозапином возможно только при количественном определении его концентрации в крови. Совместное обнаружение клозапина и этилового спирта требует вдумчивого подхода при формулировании выводов, основанных на результатах современных токсикологических исследований, выполненных с позиций доказательной медицины.