Ранения груди в медицине ассоциируются с повреждениями жизненно важных органов. В связи с этим их изучение никогда не теряло своей актуальности, в том числе и при острой травме. Так, частота встречаемости повреждений острыми орудиями, по данным разных авторов [1-4], составляет от 3,7 до 8,6% от всех случаев механической травмы. В современной судебно-медицинской литературе [5-15] существует большое количество работ о морфологических особенностях колото-резаных, колотых, резаных, рубленых, пиленых повреждений одежды и кожи, следов трения-скольжения (трасс) на хрящевой и костной тканях, биомеханике нанесения повреждений. Подавляющая часть работ [16] посвящена изучению ран, тогда как повреждения подлежащих тканей рассматриваются достаточно поверхностно. Известно, что для формирования любого повреждения равное значение имеет как внешнее воздействие с определенными характеристиками, так и характер повреждаемых тканей с их анатомо-морфологическими свойствами. Механогенез раневых каналов обычно трактуется без учета влияния анатомо-морфологических особенностей травмируемой области (характер кожного покрова, состояние мышечного, жирового слоев, наличие подлежащих костных и хрящевых образований) и условий травмы (положение различных частей тела, выполнение активных действий).

В последние десятилетия в судебно-медицинской науке существенно расширилось представление о морфологии и биомеханике колото-резаных и колотых повреждений, что в свою очередь способствует решению важных экспертных задач. При восстановлении обстоятельств происшествия для следственных органов большое значение имеет определение положения тела пострадавшего в момент получения травмы, что составляет суть большинства «ситуационных экспертиз» [17]. Несмотря на актуальность данного вопроса, в современной судебно-медицинской литературе этот вопрос освещен достаточно скудно.

Нами были представлены некоторые результаты экспериментальных исследований [18] по установлению положения верхней конечности на основании анализа раневых каналов при ранениях грудной области, которые могут быть причинены колющими, колюще-режущими, огнестрельными и некоторыми другими объектами.

Установлена степень смещаемости мягких тканей грудной стенки (кожа и мышцы) относительно костного каркаса в различных анатомических областях груди в зависимости от положения верхней конечности относительно туловища. В итоге наибольшая подвижность мягких тканей была зафиксирована в грудной и лопаточной областях. Наименьшее их смещение отметили по околопозвоночной и окологрудинной линиям. Это объясняется их небольшим объемом и плотным прикреплением к костным образованиям.

В результате исследований раневых каналов в различных положениях верхней конечности установили, что мягкие ткани грудной стенки могут смещаться настолько, что нарушается первоначальная топография раневого канала. Было доказано, что восстановление его прямолинейности может быть достигнуто только восстановлением того положения плеча, которое оно занимало в момент травмы.

«Анатомическая неоднородность» стенок груди в разных областях: различная выраженность подкожной основы, мышц, наличие костных и хрящевых образований, а также неразрывная морфофункциональная связь груди с верхним плечевым поясом и верхней конечностью - определяет для эксперта тактику индивидуального подхода при изучении раневых каналов в зависимости от конкретной области груди. Нами разработана и опубликована методика экспертного исследования раневых каналов грудной области [19].

На данный момент остаются неизученными закономерности топики раневого канала в лопаточной области. Общеизвестно, что эта область ограничена сверху линией, соединяющей акромиально-ключичный сустав с остистым отростком выступающего позвонка, снизу – горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально - линией, проведенной по медиальному краю лопатки, латерально - задним краем дельтовидной мышцы и средней подмышечной линией. Лопатка анатомически относится к поясу свободной верхней конечности, представляет собой широкую плоскую треугольную кость, прилегающую к задней стенке груди на пространстве от II до VII ребра. Немаловажно, что эта кость не имеет прямого прикрепления к костям туловища, а располагается в толще мышц спины [20]. Благодаря таким особенностям у лопатки создается высокая степень подвижности, что в свою очередь определяет объем движений верхней конечности, в том числе при смещении мягких тканей в этой области.

Цель работы - изучить влияние положения верхней конечности на формирование раневых каналов при ранениях лопаточной области груди и обосновать возможности установления положения верхней конечности в момент травмы.

Были поставлены следующие задачи:

1) установить закономерности перемещения лопатки в зависимости от изменения положения верхней конечности;

2) изучить особенности формирования раневого канала лопаточной области и груди при наиболее типичных положениях верхней конечности;

3) определить возможность ретроспективного восстановления положения верхней конечности в момент формирования раневого канала лопаточной области.

Для решения первой задачи провели серию экспериментов на добровольцах мужского пола молодого возраста, различного роста, правильного телосложения, пониженного и удовлетворительного питания. Вначале установили типичное положение лопатки в условиях приведения плеча. Затем поочередно меняли положение руки за счет движений в плечевом суставе (сгибание - рука ориентирована вперед и вверх, разгибание - рука ориентирована назад, отведение - рука ориентирована в сторону). Маркером отмечали границы лопатки, которые определяли пальпаторно. Каждый раз фиксировали смещение нижнего угла лопатки, латерального и медиального краев лопатки, измеряли смещение границ лопатки с помощью миллиметровой линейки. Обследовали 8 добровольцев (32 наблюдения) для установления общих закономерностей.

Для решения второй и третьей задач провели две серии экспериментов на пяти биоманекенах разного пола зрелого, пожилого и старческого возраста, правильного телосложения, пониженного и удовлетворительного питания, в 1-е сутки постмортального периода, без травмы и патологии грудной области и органов груди. Эксперименты проводили в области лопатки (справа и слева) при различных положениях руки с использованием атравматичного тонкого стержня.

Продублировали наиболее типичные положения руки в плечевом суставе, приводящие к смещениям лопатки и окружающих ее мягких тканей (сгибание, разгибание, отведение).

В этом положении произвели первый прокол в области медиального края и под нижним углом лопатки строго перпендикулярно к длиннику туловища. После этого положение руки возвращали в типичное - «секционное». Затем осуществляли плановый секционный доступ к органам грудной клетки, при этом строго фиксировали изменение положения кожных ран относительно повреждений на пристеночной плевре с помощью миллиметровой линейки. Далее тупоконечным зондом исследовали раневые каналы со стороны пристеночной плевры с одновременным последовательным повторением ранее выбранных положений верхней конечности. В результате восстанавливалась прямолинейность раневого канала и положение руки в момент прокола. Всего проведено шесть подобных экспериментов.

Для установления особенностей раневого канала при повреждении ости лопатки провели 2-ю серию экспериментов - нанесение аналогичных повреждений с использованием контрастного вещества. Так, при положении руки, согнутой в плечевом суставе, произвели прокол в проекции лопатки (с ее повреждением) под прямым углом относительно горизонтального положения тела (раневой канал №1). Далее производили контрастирование раневого канала №1 бриллиантовым зеленым. После изменения положения руки в том же направлении сделали второй прокол с повреждением лопатки (раневой канал №2). Его контрастирование проводили метиленовым синим.

На следующем этапе осуществляли секционный доступ к органам груди, при котором фиксировали изменение положения кожной раны относительно повреждений на пристеночной плевре с помощью миллиметровой линейки. Затем тупоконечным зондом исследовали раневой канал со стороны пристеночной плевры с одновременным изменением положения верхней конечности. Провели пять подобных экспериментов. В одном эксперименте производили послойную отсепаровку мягких тканей лопаточной области.

В зависимости от положения верхней конечности наблюдали смещение лопатки в различных направлениях и разной степени выраженности.

При анализе полученных результатов установили, что при сгибании и отведении в плечевом суставе лопатка перемещается как латерально от своего первоначального положения, так и вверх. При разгибании в плечевом суставе она перемещается только вверх, без существенного смещения по горизонтальной оси (табл. 1).

Исследование раневых каналов позволило установить, что в каждом эксперименте сформировалась рана с соответствующим ей раневым каналом, который оканчивался отдельным повреждением на пристеночной плевре. Особенность такого раневого канала состояла в том, что в «секционном» положении трупа повреждения на коже оказывались на 2,3-3,6 см ниже повреждения на пристеночной плевре.

Во всех экспериментах отмечали изменение положения лопатки при основных видах движений в плечевом суставе (табл. 2).

Таким образом, при сгибании руки в плечевом суставе (поднятие вверх) лопатка перемещается вверх с одновременной ротацией кнаружи. При отведении плеча отмечается схожее перемещение лопатки вверх с одновременной ротацией кнаружи, но в меньшей степени, чем при сгибании в плечевом суставе.

В отличие от предыдущих случаев, при разгибании в плечевом суставе наблюдается только перемещение лопатки вверх, без существенного смещения по сторонам, и отведение нижнего края лопатки от грудной клетки (ребер). Во всех экспериментах с изучением раневого канала в лопаточной области груди с заранее выбранными положениями рук и последующим их перемещением в «секционное» положение (вдоль туловища) не удалось с помощью зонда получить сопоставление кожной раны с повреждением на пристеночной плевре. Зонд всегда упирался или в лопатку (в 5 экспериментах) или в мышцы лопаточной области (в одном эксперименте). Во всех экспериментах, когда зонд упирался в лопатку, кожная рана проецировалась на саму лопатку, но механических повреждений лопатки при последующем изучении мягких тканей не обнаруживали.

Следовательно, во всех экспериментах имела место дизъюнктивная (разрывная) дислокация раневого канала, основной причиной которой явилась лопатка и мышцы, приводящие лопатку в движение. Только возвращение руки в исходное (первоначальное) положение позволяло полностью сопоставить раневой канал.

На следующем этапе провели серию экспериментов с контрастным веществом. В итоге при изучении результатов установили, что образовывалось два разноориентированных раневых канала, оканчивающихся изолированными отверстиями на пристеночной плевре. Расстояние между этими метками составляло от 2,6 до 3 см. Последующая послойная отсепаровка мягких тканей показала, что на поверхностной фасции груди образовалось два прокола, соответствующих двум отверстиям в области ости лопатки, которые располагались на расстоянии 3 см друг от друга. Раневой канал №1 (зеленый) был достоверно прерванным из-за смещения тканей в направлении сверху вниз, тогда как канал №2 (синий) сохранял свою прямолинейность. При восстановлении положения руки, соответствующего началу эксперимента, наблюдали обратную картину: смещение тканей в области раневого канала №2 при совмещении окрашенных тканей канала №1.

На основании проведенных исследований при различных положениях верхней конечности установлена не только степень, но и направление смещения лопатки с мягкими тканями этой области.

Используя разработанную нами методику восстановления непрерывности раневого канала, была подтверждена возможность экспертного восстановления вероятного положения верхней конечности в момент нанесения повреждения в лопаточную область.