В научной литературе имеются единичные работы, посвященные характеру повреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК) при закрытой тупой травме живота [1—4]. Считают, что характер повреждений ДПК зависит в основном от ее топографоанатомических особенностей [5], и это значительно снижает судебно-медицинское значение указанных повреждений.

Цель настоящего исследования — изучение морфологических свойств разрывов ДПК в зависимости от ее топографоанатомических особенностей и обстоятельств причинения тупой травмы живота.

Решали следующие задачи:

— изучить морфологические особенности разрывов ДПК при тупой травме живота, причиненной ударами тупыми предметами (в том числе ногами), при транспортной травме, падении на живот, в результате сдавления тела массивными предметами;

— на основании данных исследования выявить дополнительные морфологические критерии, позволяющие диагностировать условия травматического воздействия по морфологическим особенностям разрывов ДПК при тупой травме живота.

Объектом исследования явились результаты 77 судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Тверском ОБСМЭ и Бюро СМЭ ДЗ Москвы за 2007—2010 гг. по поводу смертельной тупой травмы живота, сопровождавшейся разрывами ДПК в результате удара в живот при автомобильной травме (столкновение с пешеходом и в салоне автомобиля — 40 случаев), при железнодорожной (рельсовой) травме (столкновение с пешеходом — 8), ударов в живот тупыми предметами (8), падении с высоты на живот (16) и сдавлении туловища массивными предметами в переднезаднем направлении (5). Пострадавшими были лица мужского и женского пола в возрасте 20—60 лет. Обстоятельства травм установлены правоохранительными органами.

Использовали сравнительный и морфометрический методы исследования [6].

Морфометрический анализ включал определение формы ДПК и точную локализацию разрыва ее стенки (рис. 1).

Выделили три основные формы ДПК: кольцевидную (38 наблюдений), при которой длина связки Трейтца составила 2,7±0,9 см, подковообразную (25 случаев) — 4,1±1,2 см, петлевую (14 случаев) — 4,2±1,7 см. Двенадцатиперстно-тощекишечный угол при кольцевидной ДПК был 32°6’±2°8’, при подковообразной — 44°1’±4°2’; при петлевой — 47°6’±4°5’. При оценке разрывов учитывали их точную локализацию: верхнегоризонтальный (DI), нисходящий (DII), нижнегоризонтальный (DIII) или восходящий (DIV) отдел ДПК (рис. 2).

Разрывом ДПК считали нарушение целостности ее стенки, включая полные и неполные разрывы, а также разделение органа на относительно крупные части и на отдельные фрагменты.

1. При автомобильной травме в 18 (45%) из 40 случаев имели место разрывы кольцевидной ДПК. Чаще разрывы локализовались в нисходящем (9, или 40%), реже в нижнегоризонтальном (4, или 22,5%), восходящем (4, или 22,5%) и верхнегоризонтальном (1, или 15%) отделах ДПК.

В отдельных случаях наличие разрыва ДПК и его локализацию диагностировали по кровоизлияниям и имбибиции желчью парадуоденальной и перипанкреатической забрюшинной клетчатки (рис. 3, на цв. вклейке).

Неполные разрывы стенки ДПК, без сообщения с просветом ДПК, отметили в 7 (17,5%) случаях, причем с разрывом только серозной оболочки ДПК в 2 (5%) и разрывом, достигающим мышечного слоя, в 5 (12,5%).

В большинстве наблюдений (33, или 83%) разрывы стенки ДПК были полными, с повреждением всех слоев. Полные разрывы длиной менее 1 см отметили в 10 (25%) наблюдениях, от 1 до 2,5 см — в 15 (38%), более 2,5 см — в 8 (20%), причем в 3 (8%) из них разрывы ДПК сопровождались ее отрывом от тощей кишки, а также от связки Трейтца и верхних брыжеечных сосудов.

Наблюдали различное расположение полных разрывов относительно оси отдела ДПК. У 20 (50%) погибших имели место полные поперечные разрывы, которые располагались перпендикулярно к оси органа, у 13 (33%) — сочетание поперечного и продольного направлений полных разрывов ДПК.

В ряде случаев разрывы ДПК сопровождались образованием кровоизлияний в малом сальнике (10%), в брыжейке поперечной ободочной кишки (5%), печеночно-двенадцатиперстной связке (8%), печеночно-почечной связке (5%).

2. При железнодорожной травме чаще наблюдали повреждения кольцевидной ДПК — 5 (63%) случаев. Разрывы ДПК в ее нисходящем отделе обнаружили в 3 (38%) наблюдениях и по одному случаю (по 13%) в нижнегоризонтальном, восходящем и верхнегоризонтальном отделах ДПК (см. рис.1).

Во всех 8 случаях рельсовой травмы разрывы были полными. Размер разрывов ДПК не превышал 1 см в 1 (13%) и 1,0—2,5 см в 3 (38%) случаях. В 4 (50%) наблюдениях разрывы превышали 2,5 см, причем в 1 (13%) разрыв сопровождался отрывом ДПК от желудка, а в другом — от тощей кишки (13%) и сочетался с грубыми повреждениями органов брюшной полости. Кроме того, в 1 (13%) случае наблюдали множественные разрывы нисходящего отдела, а в другом — нижнегоризонтального отделов кольцевидной ДПК. Направление разрывов в 2 (25%) случаях было смешанным, а в остальных 6 (75%) зафиксированы поперечные разрывы.

3. При ударах тупыми предметами в живот разрывы одинаково часто (по 4 (50%) случая) обнаруживали при кольцевидной и подковообразной формах ДПК. Разрывы ДПК чаще выявлялись в нисходящем — 4 (50%), реже — в нижнегоризонтальном и восходящем (по 2 (25%) случая) отделах ДПК.

Неполные разрывы ДПК в 1 (13%) наблюдении характеризовались разрывом только серозной оболочки, в другом (13%) разрыв достигал мышечного слоя. В остальных случаях (75%) разрывы были полными и располагались перпендикулярно к оси отдела ДПК у 2 (25%) погибших; сочетание перпендикулярного и продольного направлений разрывов отметили в 50% случаев. Размеры полных разрывов не превышали 1 см (38%) или составляли 1,0—2,5 см (25%). В 1 (13%) наблюдении разрыв сопровождался отрывом нисходящей части кольцевидной ДПК.

4. При падении с высоты 16 (100%) разрывов ДПК сопровождались значительными повреждениями органов брюшной полости. Наиболее часто и интенсивно повреждалась кольцевидная ДПК — 8 (50%) наблюдений.

Разрывы ДПК чаще локализовались в нисходящем (6, или 38%), нижнегоризонтальном (5, или 31%), реже — верхнегоризонтальном (3, или 19%) и в восходящем (2, или 13%) отделах (см. рис. 1).

Во всех наблюдениях отмечали полные разрывы ДПК, причем продольное направление — в 11 (69%) наблюдениях, смешанное — в 5 (31%).

5. При сдавлении туловища между массивными тупыми предметами чаще выявляли разрывы кольцевидной ДПК — 3 (60%) случая.

Разрывы локализовались в верхнегоризонтальном (2, или 40%), нисходящем (2, или 40%) и нижнегоризонтальном (1, или 20%) ее отделах, проникали через все слои и имели продольное направление.

При кольцевидной ДПК разрывы сочетались с ее отрывом от желудка в 1 (20%) случае, от тощей кишки — в 1 (20%), в нисходящем отделе ДПК также в 1 (20%).

Таким образом, при автомобильной травме наиболее часто повреждается кольцевидная ДПК, при этом разрывы чаще локализуются в ее нисходящем отделе. Преобладают полные разрывы стенки кишки, а также разрывы больших (до 2,5 см) размеров. В значительной части случаев наблюдается сочетание разрывов ДПК и кровоизлияний в малом сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки и связках ДПК. У половины погибших разрыв располагался перпендикулярно к оси отдела ДПК. Согласно данным литературы [5, 7], такой вид разрыва типичен для сильных ударов с кратковременным взаимодействием травмирующего предмета и повреждаемой области. Формирование поперечного разрыва ДПК при этом вызвано разобщением поперечной мускулатуры мышечного слоя стенки кишки в результате прижатия ее к позвоночному столбу в момент травмы [5].

При железнодорожной травме чаще повреждается кольцевидная ДПК, причем разрывы поперечные и локализуются в нисходящем отделе. В половине случаев размеры разрывов большие (до 2,5 см).

В случае нанесения ударов тупыми предметами в живот одинаково часто возникают разрывы кольцевидной и подковообразной ДПК, при этом травма кольцевидной ДПК тяжелее. Чаще разрывы ДПК происходят в нисходящем отделе. В большинстве случаев они полные, некрупные и имеют смешанное направление.

При падении с высоты наиболее часто и сильно повреждается кольцевидная ДПК. Разрывы, как правило, локализуются в ее нисходящем отделе. Во всех наблюдениях отмечали полные разрывы ДПК, в большинстве наблюдений их продольное направление. Согласно данным литературы [5], такой вид разрыва характерен для чрезмерного растяжения связочного аппарата ДПК при значительном по силе воздействии и относительно большей длительности взаимодействия травмирующего предмета и повреждаемой части тела.

При сдавлении туловища между массивными тупыми предметами чаще встречаются разрывы кольцевидной ДПК, причем в большинстве случаев они сопровождаются отрывом ДПК от желудка, тощей кишки в нисходящем отделе ДПК. Разрывы локализуются в верхнегоризонтальном и нисходящем отделах, проникают через все слои стенки и имеют продольное направление, характерное для чрезмерного растяжения связочного аппарата ДПК, более длительного взаимодействия травмирующего предмета и повреждаемой части тела [5].

Как показало проведенное исследование, при тупой травме живота топографоанатомическое строение ДПК в наибольшей степени определяет частоту ее травматизации, чем сами обстоятельства травмы. Наиболее часто повреждается кольцевидная ДПК (49%), при этом травмировался преимущественно ее нисходящий отдел. В соответствии с данными литературы [5], такая особенность объясняется топографоанатомическим строением кольцевидной ДПК: меньшей длиной связки Трейтца, более острым углом двенадцатиперстно-тощекишечного перехода и большим провисанием нисходящего отдела.

Таким образом, меньшую частоту повреждений петлевой ДПК можно объяснить максимальной ее подвижностью.

Важным морфологическим признаком, зависящим от обстоятельств тупой травмы, является расположение разрыва по отношению к оси ДПК. Поперечное направление разрывов наиболее часто встречалось при сильных ударах в живот с кратковременным взаимодействием травмирующего предмета и повреждаемой части тела; например, при автомобильной травме. Продольные разрывы типичны для сдавления тела массивными предметами, а также в случаях падения с высоты на живот и свидетельствуют о чрезмерном растяжении связочного аппарата ДПК в результате интенсивного и более продолжительного травмирующего воздействия.

Представляется необходимым дальнейшее исследование зависимости размеров разрыва ДПК от силы травмирующего воздействия.

Важным дополнительным диагностическим признаком, позволяющим определить наличие и локализацию разрыва, является обнаружение имбибиции желчью парадуоденальной и перипанкреатической забрюшинной клетчатки.