Современная диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)

Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) как вследствие тупой травмы, так и при проникающих ранениях, происходят редко, в большинстве случаев не бывают изолированными и по разным данным составляют от 1,0 до 4,7% в структуре всей абдоминальной травмы [1]. Топографо-анатомическое расположение ДПК затрудняет раннюю диагностику в связи со стертостью клинической картины, что приводит к задержке выполнения оперативного вмешательства, в большей степени это касается закрытой травмы живота и повреждений забрюшинной части кишки [2].

Изолированные повреждения ДПК встречаются в 0,2—5,0% случаев абдоминальной травмы [1, 3]. Сочетанные повреждения ДПУ и рядом расположенных органов при закрытой травме живота, по данным литературы, наблюдаются у 68,0—87,0% пациентов [4—6].

Наиболее часто ДПК повреждается в результате межличностных конфликтов с применением колото-режущих ранящих предметов. На долю проникающей травмы ДПК приходится, по данным различных авторов, от 60 до 89% всех травм данного отдела кишечника [7—10]. На втором месте среди причин повреждений ДПК — прямой удар в область мезогастрия правее белой линии в результате ДТП, падения с высоты [11].

Среди травм ДПК особую группу составляют ятрогенные повреждения. Так, периампулярные перфорации ДПК бывают связаны с повреждением во время проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХГ) и составляют в среднем от 0,3 до 3,0% осложнений при данном виде вмешательства [12].

Среди пострадавших с травмой ДПК преобладают мужчины (83—90%) в возрасте от 27 до 34 лет [10, 13, 14].

Послеоперационные осложнения, включающие несостоятельность швов ДПК или ее культи после резекции, панкреатит, постравматический холецистит и забрюшинную флегмону, встречаются, по разным данным, в 20—56% случаев [9, 14—16].

Смертность составляет, по данным литературы, от 4 до 48%, а у пациентов с поздно выявленной забрюшинной флегмоной может достигать 100% [11, 14—17].

При отсрочке хирургического вмешательства более чем на 24 ч летальность увеличивается с 11 до 40%, причем летальность выше при сочетанном панкреатодуоденальном поражении [18].

Кроме того, несмотря на многолетний опыт лечения травматических повреждений органов брюшной полости, отсутствует единый, наиболее эффективный алгоритм диагностики и лечения травм ДПК [10]. Дальнейшее изучение возможностей экстренной помощи пострадавшим с этим видом травм остается актуальной задачей современной ургентной хирургии.

Диагностика. В случае закрытой травмы живота при физикальном осмотре пострадавшего наличие переломов нижних ребер и экхимозов мягких тканей от ремня безопасности на животе должны настораживать хирурга относительно возможности повреждения поджелудочной железы и ДПК. Проникающая травма верхней части живота также должна рассматриваться как крайне подозрительная на наличие повреждений ДПК. Клинические признаки повреждения ДПК весьма неспецифичны, особенно в раннем посттравматическом периоде, перитонеальные симптомы развиваются медленно. Среди жалоб преобладает боль в эпигастральной области, правом подреберье или спине [19, 20].

По данным К.Г. Кубачева и соавт. [2], триада Лафите (забрюшинная гематома в проекции ДПК, желчное окрашивание забрюшинной клетчатки и париетального листка брюшины и эмфизема забрюшинной клетчатки) в первые 2 ч после травмы отмечается у 94,0% пострадавших с разрывом забрюшинной части ДПК. При развитии флегмоны забрюшинной клетчатки доминируют признаки нарастающей интоксикации, пареза кишечника. Эти признаки после 4 ч с момента травмы наблюдаются у 96,0% пострадавших [2].

По данным большинства авторов, УЗИ при травме ДПК малоинформативно, однако это быстрый, малоинвазивный и эффективный метод обнаружения свободной жидкости в брюшной полости [17, 21].

Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении гемоперитонеума составляет, по разным данным, от 85,6 до 95,6% и от 96,4 до 100% соответственно [22—24].

В работе О.А. Алексеечкиной и Э.Я. Дуброва [25] приводятся ультразвуковые признаки травмы ДПК при закрытой травме живота. По мнению авторов, это локальное утолщение и слоистость стенки с нарастающими признаками динамической кишечной непроходимости.

В работе C. Terra и соавт. [26] отмечается, что интрамуральная гематома стенки кишки при УЗИ может выглядеть как утолщение в виде складки, напоминающей стопку монет.

В исследовании A. Hefny и соавт. [27], а также M. Mazzei и соавт. [23] приводятся данные о возможности выявления свободного газа в брюшной полости при УЗИ.

В работах М.М. Рогаля и А.В. Араблинского приводится оценка диагностической значимости в диагностике абдоминальной травмы такого метода, как обзорная рентгенография брюшной полости, выполненная в двух проекциях. По мнению авторов, рентгенография помогает в выявлении свободного газа, обладая чувствительностью 90—96% и специфичностью 76—89%. Однако подчеркивается, что в отсутствие признаков свободного газа на рентгенограммах нельзя исключать возможную травму полых органов, в частности ДПК [28, 29].

На рентгенограммах также можно выявить пузырьки газа в забрюшинной клетчатке, что считается патогномоничным для травмы забрюшинной порции ДПК [30].

В большинстве изученных работ превалирует мнение, что в диагностике повреждений ДПК при закрытой и проникающей травме живота наиболее информативным методом является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением [6, 16, 17, 28, 31]. Однако выполнение МСКТ возможно только при стабильной гемодинамике, в отсутствие признаков перитонита и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, а также других сочетанных жизнеугрожающих травм и противопоказаний к введению контрастного вещества. Совокупность данных МСКТ и наличие информации о механизме травмы позволяют вовремя диагностировать повреждения и избежать затягивания оперативного вмешательства [18]. Чувствительность данного метода для определения повреждений ДПК составляет до 86%, специфичность — до 88% [31, 32].

Тем не менее описаны случаи, когда частота пропущенных повреждений ДПК достигала 27% [33, 34]. Свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве служит относительно специфическим признаком перфорации кишечника, наблюдаемым у 20—55% пациентов [31, 35]. В связи с изложенным, по мнению большинства авторов, требуется проведение интерпретации компьютерных томограмм опытными рентгенологами, работающими с травмой органов брюшной полости и соотнесение данных КТ с клинической картиной и анамнестическим данными [36].

Таким образом, только комплекс диагностических мероприятий позволяет корректно и вовремя диагностировать повреждения ДПК [37, 38].

Лечение. Повреждения ДПК варьируют по степени тяжести от легкой гематомы или перфорации кишки до полного пересечения или сложного разрыва панкреатодуоденального комплекса. Многие авторы рекомендует для использования при оценке степени тяжести повреждения с целью выбора тактики лечения использовать классификацию AAST-OIS, которая совместила в себе характеристики как закрытой травмы, так и проникающих ранений органа [10, 17, 18].

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего и тяжести повреждения ДПК выбирается тактика лечения: консервативное ведение (SNOM — selective nonoperative management), оперативные вмешательства из лапаротомного или лапароскопического доступа, а также тактика «damage control» (контроль повреждений) [10, 18, 39].

Признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, перитонита, эвентрация внутренних органов (исключая большой сальник), неоднородная свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ, свободный газ в брюшной полости с гемодинамической нестабильностью служат прямыми показаниями к выполнению лапаротомии. Среди противопоказаний выделяют лишь агональное состояние пациента. Основная задача ургентной лапаротомии сводится к быстрому доступу к органам брюшной полости для остановки кровотечения и контроля над загрязнением брюшной полости содержимым полых органов при их травматическом разрыве, а также выполнение полноценной ревизии для поиска всех возможных повреждений. Для прицельного осмотра ДПК при признаках ее повреждения выполняют мобилизацию кишки по Кохеру [2, 40].

Лапароскопический доступ возможен у пострадавших только при стабильной гемодинамике. Из данного доступа при современном развитии хирургии возможно выполнение не только диагностических мероприятий, но и лечебных [41—43]. По опыту НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, лапароскопический доступ выбирают при увеличении количества свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл/ч и неясной клинической картине после всех проведенных инструментальных обследований при подозрении на травму ДПК, а также при множественных (более 5) проникающих ранениях живота [41, 44].

Консервативная тактика (SNOM), включающая динамическое наблюдение и контрольные диагностические мероприятия через определенные промежутки времени, возможна как при закрытой травме живота, так и при проникающих ранениях брюшной полости [17, 28].

В рекомендациях экспертов Всемирного общества неотложной хирургии — World Society of Emergency Surgery (WSES) 2019 г. указано, что повреждения I—II степени (гематомы) без разрывов стенки и перфораций вне зависимости от того, какая порция ДПК задействована, в отсутствие других тяжелых повреждений органов и систем могут вестись консервативно по протоколу SNOM [14, 17, 37]. При этом необходимо выполнять МСКТ в динамике, а также обязательным является проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для исключения разрывов задней стенки кишки с назоинтестинальной интубацией для декомпрессии. Зонд заводится на 40—60 см дистальнее связки Трейца [35, 39].

По мнению Н.Н. Иоскевича [45], пострадавшие с интрамуральной гематомой стенки ДПК, которая была выявлена при МСКТ, могут быть пролечены по протоколу SNOM. Однако в случае, если подобная гематома обнаружена в ходе лапароскопической или лапаротомной ревизии, автором рекомендовано выполнить ее вскрытие и опорожнение с дальнейшим тщательным гемостазом и ушиванием области гематомы двухрядным швом в поперечном направлении с обязательной установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишки. Кроме того, автором рекомендовано дренирование и брюшной полости и забрюшинного пространства.

М.М. Миннуллин и соавт. [46] рекомендуют при разрывах менее 1,5 см супрапапиллярной части ДПК, при условии, что с момента травмы прошло не более 6 ч, выполнять двухрядный узловой шов с назодуоденальной интубацией. При повреждениях более 2 см, в те же сроки авторы рекомендуют формирование дуоденоеюноанастомоза на выключенной по Ру-петле. Если пострадавший доставлен в лечебное учреждение позднее 6 ч с момента травмы, рекомендуется выключение ДПК из пассажа в сочетании с гастроэнтероанастомозом по Вельфлеру—Брауну [46].

По рекомендациям C. Ordoñez и соавт. [35], разрывы и ранения LGR II степени по AAST-OIS нуждаются в следующих действиях: удалении нежизнеспособных тканей, ушивании непрерывным или узловыми швами рассасывающейся нитью PDS 3/0—4/0. Кроме того, по мнению данных авторов, показана обязательная назоинтестинальная интубация с заведением зонда на 30 см ниже связки Трейтца.

В работе К.Г. Кубачева и соавт. [2] высказывается мнение, что ушивание раны/разрыва ДПК показано в отсутствие флегмонозного воспаления стенки кишки и забрюшинной клетчатки в первые 2 ч от момента повреждения. При наличии воспалительных изменений методом выбора является формирование дуоденоеюноанастомоза бок в бок (после иссечения краев разрыва/раны в пределах здоровых тканей) и дренирование забрюшинного пространства [2].

При повреждениях D1, охватывающих от 50 до 100% окружности кишки, вне зависимости от того разрыв ли это кишки при закрытой травме или колото-резаное ранение, C.A. Ordoñez и соавт. [35] рекомендуют формировать доуденодуоденоанастомоз конец в конец непрерывным или узловыми швами с использованием рассасывающейся нити PDS 3/0— 4/0 или с помощью сшивающего аппарата, в зависимости от предпочтений хирурга. Если анастомоз технически сложен, а интраоперационное состояние пациента остается тяжелым, оба конца ушивают, оставляя в брюшной полости. Через 24—48 ч выполняют формирование гастроеюнонастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки [35].

В рекомендациях экспертов WSES 2019 г. при повреждениях D2, охватывающих от 50 до 75% окружности кишки, в отсутствие вовлеченности большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока, указано, что оптимальным лечением будет формирование дуоденодуоденоанастомоза конец в конец непрерывным или узловыми швами с использованием рассасывающейся нити PDS 3/0 — 4/0 или с помощью сшивающего аппарата, в зависимости от предпочтений хирурга [17].

Согласно результатам недавно проведенных исследований более сложные оперативные вмешательства приводят к более частым послеоперационным осложнениям и должны применяться при тяжелых травмах, когда первичное восстановление невозможно [31, 47].

В работах Хасанова и соавт. [48, 49] при повреждениях I—II степени по AAST, при сроках повреждения ДПК не более 6 ч рекомендовано ушивание дефекта двухрядными швами с назоинтестинальной интубацией. При поступлении пострадавшего в более поздние сроки после ушивания раны/разрыва, по мнению данных авторов, целесообразно сформировать гастроэнтероанастомоз с брауновским соустьем для исключения поврежденной зоны из пассажа и декомпрессией желчевыводящих путей. При повреждениях III степени по AAST авторы предлагают исключать ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях. При открытых повреждениях IV—V степени по AAST с размозжением мягких тканей стенки кишки показано полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована—Хагена [48, 49].

В послеоперационном периоде обязательным является медикаментозное подавление секреции пищеварительного тракта и назначение антибиотиков широкого спектра действия на фоне инфузионно-трансфузионной терапии [48—51].

При повреждениях D3—4, охватывающих от 50 до 100% окружности ДПК, экспертами общества WSES и коллективом исследователей из Университета Валле (Кали, Колумбия) рекомендовано выполнять мобилизацию кишки по Кохеру, затем, продлевая разрез, огибают слепую кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке (прием Cattel Brash). В результате появляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху. При этом оптимально обнажается забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви. Далее авторам рекомендовано формирование доуденоеюноанастомоза бок в бок непрерывным или узловыми швами с использованием рассасывающейся нити PDS 3/0—4/0 или с помощью сшивающего устройства, в зависимости от предпочтений хирурга [17, 35].

При повреждениях IV степени, охватывающих более 75% окружности ДПК и/или вовлекающих ампулу или дистальный отдел общего желчного протока те же авторы рекомендуют тактику контроля повреждений — «damage control». Первым этапом рекомендовано ушивание концов ДПК и оставление их в брюшной полости, затем формирование наружной холецистостомия, тампонирование брюшной полости, после чего лапаротомную рану закрывают, используя повязки, подключенные к аспирационной системе. Вторым этапом, после стабилизации состояния, выполняют формирование холедохоеюно-, гастроеюноанастомозов по Ру и холецистэктомию. Края поджелудочной железы ушивают нерассасывающимся монофиламентным непрерывным швом 3/0 без формирования панкреатокишечного анастомоза, оставляя дренаж в сальниковой сумке [17, 35].

По мнению К.Г. Кубачева и соавт. [2], при полном поперечном разрыве ДПК в сегменте D4 проксимальная культя кишки прошивается аппаратным швом без ее мобилизации и формируется дуоденоеюноанастомоз бок в бок с петлей тощей кишки по Ру с дренированием забрюшинного пространства.

При обширных повреждениях ДПК перевязка общего желчного протока в супрадуоденальной части и формирование холедохоеюноанастомоза со стентированием вирсунгового протока позволяет снизить риск развития панкреатита за счет снижения внутрипротокового давления [2].

По мнению Э. Хешберга и соавт. [51], при тяжелых панкреатодуоденальных повреждениях возможно выполнение панкреатодуоденальной резекции, однако чаще всего пациенты с такими повреждениями находятся в крайне тяжелом и нестабильном состоянии и не могут перенести такое длительное оперативное вмешательство.

A. Pesce и соавт. предлагают выполнять при обширных повреждениях ДПК ее дивертикулизацию по Berne-Donovan (1968 г.), а именно проводить ушивание раны/разрыва, антрумэктомию, ваготомию, гастроеюностомию конец в конец, дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой и дуоденостомию [52].

По данным различных авторов, хирургическое лечение при травмах ДПК эффективно в среднем у 90,6% пациентов со степенью тяжести повреждений I—III по AAST. При повреждениях IV—V степени по AAST летальность составляет в среднем 12—43% [10, 53].

Таким образом, как показал анализ иностранных и отечественных источников литературы, диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки требуют дальнейшего уточнения и совершенствования. Диагностический алгоритм должен быть направлен на выявление характера и тяжести повреждения двенадцатиперстной кишки. Предлагаемые в литературе варианты лечения повреждений двенадцатиперстной кишки обоснованы собственными наблюдениями авторов, но и они требуют дальнейшего совершенствования с учетом технических возможностей современной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.