Неудивительно, что существенное перераспределение учебных занятий между лекциями, практическими, лабораторными, семинарными занятиями и самостоятельным изучением судебной медицины привлекают внимание педагогов ведущих медицинских вузов страны. Мы хотели бы остановиться на некоторых общих вопросах, вытекающих из этой проблемы.

Хорошо известно, что в настоящее время медицинские вузы строят свою образовательную деятельность в соответствии с ФГОС ВПО, утвержденными приказом Минобрнауки РФ от 08.11.10 №1118 (ФГОС-3). Это в полной мере касается кафедр судебной медицины.

Цель профессиональной деятельности выпускников медицинского вуза определяется так: сохранение и улучшение здоровья населения путем обеспечения надлежащего качества медицинской помощи и диспансерного наблюдения.

На первый взгляд, изложенная цель ограничивается подготовкой будущего врача к оказанию качественной медицинской помощи. Однако общепринятое определение понятия «здоровье» включает не только биологические, но и социальные характеристики нормальной жизнедеятельности человека. Именно социальная составляющая понятия «здоровье» обосновывает необходимость «присутствия» судебной медицины в высшем медицинском образовании как своеобразного «мостика» между медицинскими и социально-правовыми институтами общества.

ФГОС-3 определяет следующие виды профессиональной деятельности выпускника медицинского вуза: профилактическая, диагностическая, лечебная, психолого-педагогическая, организационно-управленческая и научно-исследовательская. Если вспомнить, что объектами судебной медицины являются живые и мертвые люди, то становится понятным, что она включает в себя практически все перечисленные виды профессиональной врачебной деятельности. Так, судебно-медицинская работа не мыслится вне диагностического процесса. Участвуя в расследовании ятрогенных преступлений, она напрямую связывается с установлением качества лечения и предупреждения болезней, реабилитацией пациентов. Каждое судебно-медицинское исследование представляет собой научно-исследовательский процесс, в который вовлекаются разнопрофильные специалисты, что, в свою очередь, требует вполне конкретных организационных и управленческих решений.

Вот почему ФГОС-3 определяет, что специалист по направлению «лечебное дело» должен уметь решать такую профессиональную задачу, как проведение судебно-медицинской экспертизы. Очевидно, что, решая в рамках судебно-медицинской экспертизы вопросы, связанные с оценкой качества медицинской помощи, специалист должен быть осведомлен о содержании действий при решении клинических, профилактических, организационных, научных и исследовательских задач.

Несомненно, особенно важным представляется раздел V ФГОС-3 о требованиях к результатам освоения основных образовательных программ. Здесь мы впервые встречаемся с упоминанием понятия «компетенция».

На первый взгляд, компетенция — понятие, одинаково трактуемое всеми основными толковыми словарями русского языка. Например, С.И. Ожегов и Н.Ю. Шведова (2000) определяют компетенцию как «круг вопросов, в котором кто-нибудь хорошо осведомлен». По их мнению, «компетентный» — это «знающий, осведомленный, авторитетный в какой-то области». Точно также определяют компетенцию В.В. Лопатин и Л.Е. Лопатина (1999). Соглашаясь с этим определением, современный «Толково-энциклопедический словарь» (ТЭС, 2006) добавляет, что компетенция — это и «осведомленность в каком-то круге вопросов области знания». В свою очередь осведомленность, как это общеизвестно, «...обладание сведениями, знаниями» (ТЭС, 2006). Обратимся к авторитетным Ф.А. Брокгаузу и И.А. Ефрону (современная версия, 2003): компетенция — это «обладание достаточными знаниями о предмете». Таким образом, по смыслу русского языка понятие «компетенция» представляется не иначе как «знания».

Вновь обратимся к ФГОС-3. Этот стандарт обозначает компетенцию как «способность». Вероятно, авторы отталкиваются от формального перевода латинского competentio — соответствующий, способный. В русском языке способность — это «умения производить какие-либо действия, делать что-либо, осуществлять какую-то деятельность, вести себя каким-либо образом и т.п.» (ТЭС, 2006). Иначе говоря, по смыслу русского понятия способности «компетенция» — это также и какое-то «умение».

Заметим, что ФГОС, раскрывая понятие «компетенция», включают в него не только «способность», но и «готовность», т.е. «состояние законченной подготовки к какому-либо действию...» (ТЭС, 2006). И здесь речь идет об умении.

Подведем итог. Компетенция, по ФГОС-3, включает «умения на базе определенных знаний». В этом отношении слово «компетенция» ничего нового не добавляет к прежним многолетней давности отечественным учебным программам, в которых основные акценты были устремлены на «знания» (выпускник вуза должен иметь определенные профессиональные знания, т.е. «знать») и «умения» (выпускник вуза должен овладеть определенными профессиональными «навыками», «умениями», т.е. «уметь»).

Профессорско-преподавательский состав, планируя и осуществляя учебный процесс, должен настроиться на новую терминологию, где ФГОС (в традиционном понимании) — это «учебная программа», а «компетенции» — это также традиционные понятия «знания», «умения», «навыки».

ФГОС-3 начинает изложение требований к результатам подготовки специалистов с общекультурных компетенций (ОК), т.е. знаний и умений, лежащих в сфере цивилизационных и гражданственных ценностей. Очевидно, что основы гуманитарных, социальных и экономических компетенций должны закладываться на соответствующих кафедрах, как правило, на начальных курсах. Между тем, на наш взгляд, планируемый эффект от усвоения этих компетенций может быть достигнут только в том случае, если ОК будут закрепляться на всех основных кафедрах профессионально-медицинского направления в течение всего времени обучения в вузе, т.е. на кафедрах клинического, профилактического и медико-организационного профилей. Очевидно, что это требует соответствующей подготовки преподавателей медицинских кафедр при разработке частных курсов, программ, планировании подготовки и проведения как лекционных, так и практических занятий. Это в полной мере касается и кафедры судебной медицины с курсом правоведения.

Основное место в ФГОС-3 отводится профессиональным компетенциям (ПК). Всего в ФГОС-2 приведены 32 ПК.

Судебная медицина — интегративная наука, которая черпает знания из общетеоретических, клинических, профилактических и организационно-управленческих дисциплин (здесь мы не касаемся таких юридических дисциплин как криминалистика, уголовное право, уголовный процесс и др., с которыми у судебной медицины существует устойчивая исторически сложившаяся неразрывная связь). По этой причине прямо или косвенно к судебной медицине практически относятся все ПК. Во всяком случае, в той или иной степени они должны учитываться при составлении учебных программ по этой дисциплине. В то же время есть ряд тем ПК, имеющих непосредственное отношение к курсу судебной медицины. Перечислим основные из них:

— этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности;

— структурный и системный подход к анализу медицинской информации;

— выполнение и интерпретация результатов комплексного клинического и морфологического обследований;

— изучение и оценка результатов исследования объектов судебно-медицинской экспертизы;

— влияние факторов окружающей среды на течение биологических процессов и смертность;

— комплексный диагностический процесс при патологических состояниях и травмах;

— оценка качества лечебно-диагностического процесса;

— профессиональная подготовка среднего и младшего медицинского персонала судебно-медицинских подразделений;

— основы организации и управления медицинскими учреждениями и их подразделениями;

— основы научно-исследовательской работы и практического внедрения результатов научных исследований.

Овладение ПК обеспечивается рядом учебных циклов в структуре основных образовательных стандартов (ООП). Основное содержание судебно-медицинских знаний включено в базовую часть профессионального цикла. Здесь судебная медицина должна обеспечить:

— знание основ законодательства РФ по охране здоровья граждан, порядку производства судебно-медицинской экспертизы, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, заготовке органов и тканей для трансплантации и др.;

— знание этиологии, патогенеза, классификации, дифференциальной диагностики, клинической картины, патоморфологии и комплексной судебно-медицинской диагностики повреждений от различных вариантов физического, химического и биологического воздействий, а также заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти;

— знание факторов окружающей среды, свойств организма и ятрогенных воздействий на течение травматической болезни и клиническое развитие заболевания;

— знание санитарно-гигиенических и противоэпидемических аспектов при исследовании объектов судебно-медицинской экспертизы;

— знание критериев клинической и морфологической диагностики различных повреждений и заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти;

— знание методов клинической, морфологической, лабораторной и инструментальной диагностики повреждений и заболеваний;

— знание системы организации и производства судебно-медицинской экспертизы в РФ, обязанностей и порядка участия врача при производстве следственных действий;

— умение проводить судебно-медицинское обследование пострадавших и оценивать результаты этого обследования;

— умение проводить судебно-медицинское исследование трупа и оценивать результаты этого исследования;

— умение выполнять функции врача при осмотре трупа на месте его обнаружения.

Реализация компетентного подхода возможна при сочетании высокоэффективных лекций и максимально оптимизированных практических занятий.

Эффективность лекций складывается из свободного владения лектором современным материалом по теме лекции, широкого использования средств наглядности, диалоговой формы изложения материала и общения с аудиторией. Наибольшую учебную пользу лекции мы видим не столько в доведении до аудитории суммы каких-то медицинских фактов, сколько в формировании у обучаемых врачебного и экспертного мышления, способности решать поставленные перед аудиторией практические задачи и проблемы.

Залогом успешного проведения практического занятия является также сочетание ряда факторов: четко сформулированных целей и задач, совокупности последовательно и логически выстроенных учебных заданий, реальности учебных объектов, современной материально-технической базы, использования активных и интерактивных форм обучения (решение ситуационных задач, проведение ролевых и деловых игр, «круглых столов», мастер-классов и т.д.).

ФГОС-3, к сожалению, содержит четко сформулированные императивы, касающиеся приобретения фактических знаний и умений. В еще меньшей степени ФГОС-3 касаются такой важнейшей составляющей обучения, как формирование врачебного мышления. Рассмотрим эти проблемы на примере судебной медицины.

Проблема экспертного судебно-медицинского мышления не разработана. Нет ясности по таким вопросам, как понятие и его составные элементы, предметность и мотивационные основы предпосылки формирования экспертного мышления и др. Несомненно, эта актуальная проблема заслуживает глубокого самостоятельного исследования. Предлагая читателю свое отношение к этой проблеме, мы вполне допускаем полемический характер высказываемых положений.

Судебно-медицинское экспертное мышление — одна из форм клинического врачебного мышления, которое, в свою очередь, рассматривается как «своеобразная мыслительная деятельность врача, предполагающая особые формы анализа, связанные с необходимостью соотнести общую картину болезни с выявленным симптомокомплексом заболевания, а также быстрое и своевременное принятие решения о природе заболевания, исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта» (БМЭ, т. 16 с. 149).

Судебно-медицинскому мышлению присущи общепрофессиональные черты врачебного мышления, связанные главным образом с диагностическим процессом и отчасти с лечебной деятельностью (например, при оценке правильности, полноты и своевременности лечебной помощи в случаях проведения судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам о профессиональных правонарушениях медработников). В то же время диагностический процесс как процесс познания в судебной медицине имеет свои особенности, связанные со специальным предметом исследования: не только диагностика травмы (или заболевания), но и установление свойств травмирующего предмета, условий и механизма его воздействия, идентификация личности человека, определение давности смерти, условий посмертного периода, манипуляций с трупом и др. Для решения этих задач в отличие от клинического экспертный мыслительный процесс требует четкого разделения сознаваемых и неосознанных, логических и интуитивных компонентов опыта. Если клиническое мышление допускает для познания истины пробное лечение (ex juvantibus), логический анализ при судебной экспертизе может базироваться только на объективно установленных фактах. Интуитивный опыт в экспертной деятельности не исключается, но он в основном должен учитываться лишь при постановке альтернативных задач и выборе путей их решения. На этом положении очень важно акцентировать внимание потому, что на практике эксперты с большим стажем работы позволяют себе «аргументировать» выводы ссылкой на многолетний опыт экспертной работы. Такая ссылка носит субъективный (в данном случае интуитивный) характер и не является экспертным доказательством. Опыт и интуиция эксперта могут будировать его на углубление и расширение круга подлежащих изучению объектов и методов их исследования, но с непременной целью реализовать свои гипотезы, предчувствия, предположения в объективные доказательства. Следует еще раз подчеркнуть, что интуитивная убежденность эксперта в реальном существовании того или иного факта не может подменять собой объективных доказательств его существования.

Экспертное мышление (как и любое специальное мышление) немыслимо без необходимого объема теоретических знаний. Как отмечалось, овладение этими знаниями зависит от многих компонентов: качества лекционной работы, научного содержания учебников, руководств и другой специальной и научно-методической литературы; эффективности практических лабораторных и семинарских занятий; регулируемой самостоятельной работы; современной учебно-материальной базы; согласованной и четкой организации учебного процесса на основе научно обоснованных учебных программ и тематических планов. Поясним некоторые из перечисленных положений.

Одной из оптимальных форм выработки специального мышления является проблемный характер лекций. Сущность проблемной лекции понимается неоднозначно профессорами и преподавателями кафедр судебной медицины (кстати, как и других медицинских и немедицинских дисциплин).

Один подход определяет необходимость всесторонне и глубоко изложить в лекции избранную проблему, показать ее современное состояние, основные научные достижения и перспективы развития. Нет сомнения, что такие лекции нужны, но они должны иметь слушателя, способного полноценно воспринять излагаемый материал. Такие лекции, возможно, приемлемы для узловых тем общего и тематического усовершенствования. Они несут в основном обзорную или справочно-информационную нагрузку и в наименьшей степени способны решать задачу целенаправленного формирования врачебно-экспертного мышления.

Другой подход заключается в том, что проблемный характер лекции определяется ведущим методическим приемом — постановкой перед аудиторией учебных вопросов, научно-практических проблем, ситуационных задач, обоснованием рациональных путей их решения, демонстрацией вариантов мотивированной оценки результатов исследования. В методическом отношении такой подход представляется более обоснованной канвой для целенаправленного формирования экспертного мышления. Такой подход будет выглядеть примитивно и не достигнет поставленных целей, если преподаватель недостаточно глубоко, широко и свободно владеет материалом лекции, если «партитура» лекции заранее не отработана в деталях, если в манере изложения нет убежденности и экспрессии. Обращение к такого рода проблемному учебному занятию далеко не ново. Еще Сократ широко использовал этот прием во время устных лекций-бесед со своими учениками: он ставил перед ними противоречивую проблему и путем системы наводящих вопросов вместе с ними искал пути ее решения. При таком, «сократовском», понимании проблемной лекции она может быть успешно проведена лишь в форме диалогического изложения с активным подключением аудитории, но активность аудитории должна быть заранее предуготовлена. Одним из надежных в этом отношении приемов является заблаговременное изучение обучаемыми специальной литературы, рекомендованной к очередной лекции. Обязательным залогом успешной обоюдной (лектор — обучаемый) работы является предварительное знание слушателями необходимого объема фактических знаний по теме. Серьезно активизирует аудиторию четкая мотивационная основа занятия. Попытки активизировать аудиторию примитивными противоречивыми ситуациями могут превратить лекцию в нехитрую и унылую игру. В связи с этим проблема должна быть поставлена так, чтобы слушатель осознавал всю ответственность за правильность и обоснованность решения предлагаемой ситуации. Будущий врач должен видеть место своего исследования в общей системе раскрытия преступления и понимать последствия неполноценного и тем более ошибочного заключения.

Формирование экспертного мышления продолжается на практических и лабораторных занятиях. Здесь эта задача соединена с необходимостью предварительного получения полной и объективной информации об объекте исследования и лишь затем с оценкой выявленных фактов. Практически отрабатывая на лабораторном и секционном занятии целенаправленный подход к обязательному сбору полной информации об объекте и научному обоснованию установленных фактов, экспертное мышление формируется в конкретно-прикладном отношении.

Каждое практическое занятие должно завершаться групповым разбором качества выполненных учебных заданий. Классическим примером может служить секционный разбор, в ходе которого на кафедрах судебной медицины должны отрабатываться не только вопросы формулировки диагноза, причины и генеза смерти, но и широкий круг вопросов, направленных на реконструкцию обстановки возникновения повреждения.

Судебно-медицинское мышление формируется и на семинарских занятиях, где наряду с другими специальными вопросами отрабатывается способность специалиста: понятно излагать результаты исследований и мотивировать установленные фактические данные. Помимо контроля степени усвоения материала, это важно для подготовки врача к участию в судебных заседаниях. Двустороннее (преподаватель — обучаемый) обсуждение конкретных аспектов изучаемой проблемы, с одной стороны, моделирует обстановку во время судебного следствия, а, с другой — позволяет дифференцированно судить о степени понимания отдельными обучаемыми как частных вопросов, так и проблемы в целом. Семинарское занятие представляется наилучшим способом выявлять изъяны экспертного мышления и находить пути устранения пробелов. Оно готовит специалиста к состязательной форме его участия в работе судов.

Совершенствование экспертного мышления должно осуществляться и во время самостоятельной работы обучаемых. Самостоятельная работа во внеучебное время должна быть строго регулируемым и четко планируемым процессом, включающим не только чтение специальной литературы, но и отработку учебных заданий, которые призваны и углублять теоретические знания, и закреплять практические навыки, и в определенной степени формировать экспертное мышление. Необходимо обратить внимание на то, что неконтролируемая самостоятельная работа во внеучебное время не достигает ожидаемых результатов. Для самостоятельной работы во внеучебное время должны быть разработаны конкретные формы контроля: обязательные контрольные вопросы к очередному занятию, оформление отчетных документов по выполненным частным учебным заданиям, зачетным экспертизам.

Нам представляется, что наполнение ФГОС-3 содержательной и критериальной сущностью формирования врачебного мышления будет способствовать подготовке более полноценного выпускника медицинского вуза.