Одним из важных направлений совершенствования работы судебно-медицинской службы, оптимизации ее взаимодействия с правоохранительными органами и учреждениями является детальный всесторонний анализ недостатков и ошибок, допускаемых в процессе назначения и производства судебной экспертизы, а также при других формах применения специальных судебно-медицинских знаний в уголовном судопроизводстве.

Критический анализ и систематизация встречающихся на практике недостатков и допускаемых ошибок позволит избежать их повторения экспертами в последующей работе, добиться такой организации экспертного процесса, которая, если и не гарантировала бы от недостатков, по крайней мере, снизила бы вероятность их совершения и минимизировала последствия, обеспечив тем самым высокую результативность взаимодействия следствия и судебно-медицинской службы. Эта работа крайне важна, цель ее — оптимизация использования специальных судебно-медицинских знаний в интересах раскрытия, полного и всестороннего расследования преступлений против личности.

Такой анализ будет полезным и конструктивным только при условии, если он не ограничен простой констатацией самого факта недостатков, перечислением типичных или редких ошибок. Он нужен, если при этом будут выявлены причины, условия и обстоятельства, способствующие совершению ошибок, определены конкретное содержание и последствия недостатков, их влияние на весь ход экспертного процесса, на раскрытие и расследование уголовных дел.

Экспертная ошибка — неправильное действие (бездействие) или суждение эксперта (специалиста) при исполнении им своих профессиональных обязанностей.

За рамками понятия «экспертная ошибка» остаются действия или бездействие эксперта, имеющие юридическую квалификацию (преступная небрежность, халатность, дача заведомо ложного заключения и др.).

Анализ 303 заключений (актов) судебно-медицинских экспертов показал, что ошибки в судебно-медицинской деятельности (СМД) составляют 90,8% (275 наблюдений).

Причины экспертных ошибок подразделяются на субъективные и объективные (схема 1).

В зависимости от основной цели соответствующего исследования в основу рассмотрения недостатков и ошибок судебно-медицинского обеспечения судопроизводства могут быть положены разные критерии (схема 2).

Упущения, недостатки или ошибки выявляют при разных видах судопроизводства (уголовное, гражданское, административное) и на разных стадиях судопроизводства (дознание, предварительное следствие, судебное следствие), что также является одним из возможных аспектов анализа. Содержание ошибок в большей или меньшей степени определяется конкретной формой использования специальных судебно-медицинских познаний (производство судебной экспертизы или участие в следственном действии), видом и объектом экспертизы (труп, живое лицо, вещественные доказательства или материалы дела), процессуальным форматом экспертизы (первичная, дополнительная, повторная, комиссионная, комплексная), видом следственного действия, в котором участвует эксперт или специалист (следственный осмотр, освидетельствование, допрос, проверка показаний, следственный эксперимент, получение образцов для сравнительного исследования, эксгумация, производство опознания и др.) (схема 4).

С учетом организации взаимодействия следственных органов и судебно-медицинской службы рассмотрение имеющихся недостатков и допускаемых ошибок может проводиться в зависимости от конкретного этапа совместной деятельности: на этапе возбуждения дела, т.е. при назначении и планировании судебно-медицинской экспертизы или привлечения специалиста — судебного медика к участию в следственном действии; в процессе производства экспертизы или иного следственного действия; на этапе обобщения полученных результатов и составления заключения, оценки и использования полученных результатов в формировании доказательственной базы по уголовному делу. С этой точки зрения представляется важным определить соотношение «следственных» и «экспертных» ошибок.

В более узких специальных целях в основу анализа ошибок и недостатков использования судебно-медицинских знаний в судопроизводстве могут быть положены состав расследуемых преступлений, по которому производится судебная экспертиза или следственное действие с участием эксперта; конкретный предмет экспертизы, категория, род и вид смерти (при экспертизе трупа); квалификационная категория и практический опыт (стаж работы) эксперта; наличие у эксперта специальной подготовки; структура экспертного заключения (ошибки оформления вводной, исследовательской частей, формулировки судебно-медицинского диагноза, выводов) и т.д. Результаты такого узкоспециального анализа можно использовать при решении частных вопросов организации и совершенствования экспертного процесса, взаимодействия судебно-медицинской службы с правоохранительными органами и другими участниками судопроизводства.

С точки зрения общей оценки эффективности судебно-медицинского обеспечения правоохранительной деятельности представляется наиболее целесообразной систематизация допускаемых при этом типичных ошибок исходя из их причины, источника (природы) и содержания (схема 5).

В зависимости от причины ошибки могут быть подразделены на субъективные и объективные. Объективные ошибки обусловлены причинами, не зависящими от субъекта «ошибочной» деятельности. Это, например, ошибки, связанные с несовершенством отдельных вопросов организации взаимодействия эксперта и следователя (если эти вопросы не регулируются, неправильно или неопределенно регулируются законами либо иными нормативными актами). Ошибки, обусловленные недостаточной материально-технической базой, неудовлетворительными условиями работы, относятся к группе объективных, поскольку эти вопросы являются компетенцией законодателя либо руководителя экспертного учреждения и лица, назначившего экспертизу. Причины субъективных ошибок, наоборот, следует искать в деятельности самого эксперта или специалиста, в изъянах его профессиональной подготовки или в отношении к своим обязанностям.

Источником ошибок является либо непосредственная практическая экспертная работа судебного медика, либо особенности его познавательной (мыслительной) деятельности. Несмотря на то что практическая исследовательская работа и осмысление ее результатов представляют собой две неразрывные составные части любой экспертной деятельности, на этом основании можно условно выделить ошибки исследования (операционные) и познания (гносеологические). В свою очередь ошибки исследования представляется логичным подразделить на тактические,технологические и технические, а среди ошибок познания выделить ошибки восприятия, ошибки формирования у эксперта специальных понятий и представлений, а также ошибки, допускаемые при формулировке выводов — ошибки рассуждения.

Ошибки эксперта многообразны, как многообразна и сама судебно-медицинская экспертная деятельность. Анализ содержания ошибок позволяет разделить их на 6 групп: процессуально-правовые, организационные (нормативно-правовые), методологические, логические, деонтологические истатистические. В основе такого деления — связь той или иной ошибки с общими принципами и основами судебно-медицинской деятельности, взаимодействия эксперта и специалиста с участниками судопроизводства (процессуальными, организационно-правовыми, методологическими, деонтологическими) либо принадлежность ошибок к нарушениям общенаучных методов (формальная и диалектическая логика, основы статистики).

Предложенный вариант подразделения ошибок и недостатков, исходя из их причины, источника и содержания, представляется важным прежде всего с точки зрения их предупреждения, выработки мер по совершенствованию индивидуальной профессиональной подготовки эксперта и оптимизации работы экспертного учреждения.

Ошибки исследования. Тактика, технология и техническая сторона представляют собой три различных, но взаимосвязанных аспекта любого вида судебно-медицинской деятельности.

Тактика в работе эксперта и специалиста заключается в выборе и реализации общих принципов, приемов и средств планирования работы, условий судебно-медицинской деятельности, включая производство судебной экспертизы. Нарушения этих принципов, приемов, средств и условий в ходе специальных исследований составляют содержание одной из категорий экспертных ошибок и недостатков, которые имеют характер тактических. Это прежде всего нарушения требований закона, правил, установленных ведомственными нормативными актами, и научных рекомендаций, касающихся организации экспертного процесса, взаимодействия эксперта (специалиста) с участниками судопроизводства, выбора методов исследования, рациональной последовательности их применения, пределов компетенции эксперта и т.д.

Основную группу тактических недостатков составляют процессуально-правовые, т.е. связанные с неисполнением требований уголовно-процессуального кодекса и федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности» либо с несовершенством самого законодательства:

— подпись протокола следственного действия без предварительного ознакомления с ним;

— назначение и производство экспертизы по приостановленному делу;

— производство экспертизы при наличии основания для отвода эксперта (в том числе совмещение судебно-экспертной деятельности в качестве государственного и негосударственного эксперта по одному делу);

— принятие к производству экспертизы без указания руководителя учреждения (за исключением производства судебно-медицинской экспертизы в судебном заседании);

— необоснованный отказ от производства экспертизы;

— несоблюдение процессуального порядка изъятия вещественных доказательств, образцов для сравнительного исследования (получение образцов для сравнительного исследования при отсутствии постановления следователя; отсутствие указания в Заключении эксперта об изъятии образцов и др.);

— самостоятельный сбор экспертом материалов и объектов для исследования;

— контакты с участниками судопроизводства без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу;

— исследование не всех объектов или материалов дела, относящихся к предмету экспертизы;

— уничтожение или существенное изменение свойств объектов исследования без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу;

— привлечение к производству комиссионной экспертизы врача, оказывавшего медицинскую помощь пострадавшему или заинтересованного в исходе дела;

— согласие на допрос до окончания исследований и оформления Заключения эксперта;

— отсутствие аргументации (мотивировки) выводов;

— выход эксперта за пределы компетенции;

— отсутствие ответов на поставленные вопросы (без указания причины);

— неиспользование экспертом права на инициативу;

— направление Заключения эксперта без приложений, являющихся его составной частью (иллюстрации, заключения лабораторных исследований);

— производство исследования трупа без направления правоохранительных органов или без согласия с родственниками умершего (в форме договора);

— экспертиза живого лица или получение образцов для сравнительного исследования в режиме добровольности без письменного согласия подэкспертного лица;

— разглашение тайны следствия.

Организационные и нормативно-правовые тактические недостатки касаются организации экспертного процесса и работы специалистов, организации взаимодействия судебно-медицинской службы с другими органами и учреждениями, являющимися участниками судопроизводства, тактики отдельных видов деятельности (например, производство следственных действий с участием специалиста):

— нарушения правил и порядка приема, регистрации, хранения, оформления, упаковки, передачи следователю и транспортировки объектов исследования (отсутствие маркировки трупов и вещественных доказательств, отсутствие данных в Заключении эксперта о состоянии упаковки, об имеющейся на ней маркировке, хранение вещественных доказательств во влажном виде, утрата вещественных доказательств и материалов дела и др.);

— длительные сроки и несоблюдение условий транспортировки объектов в лабораторию;

— не передача или несвоевременная передача информации о результатах исследования органу или лицу, назначившему экспертизу;

— длительные сроки производства экспертиз;

— нарушение установленных сроков хранения объектов;

— оформление Заключения эксперта до окончания лабораторных исследований;

— не передача или несвоевременная передача неоконченных экспертиз замещающему эксперту;

— не передача или несвоевременная передача оформленных актов и Заключения эксперта органу или лицу, назначившему экспертизу;

— разглашение служебной информации или тайны следствия.

Ошибочная тактика исследования может быть связана непосредственно с выбором методов экспертного исследования — это методологические ошибки выбора конкретных методов и планирования экспертной работы в целом:

— неправильный выбор метода;

— нарушение последовательности применения методов: исследование органов шеи при странгуляционной асфиксии до вскрытия полости черепа;

— извлечение органокомплекса до установления длины раневого канала (при смерти от механических или огнестрельных ранений) или до осмотра гортани и трахеи (при подозрении на обтурационную механическую асфиксию) и т.д.;

— необоснованное проведение исследований при заведомо недостоверном результате (например, биохимического или бактериологического при давности смерти более 1—2 сут);

— необоснованный отказ от проведения исследований (судебно-химического — при смерти в стационаре; судебно-биологического — при подозрении на половое преступление; биохимического — при скоропостижной смерти; бактериологического, вирусологического — при бактериальных и вирусных инфекциях или сепсисе; альгологического — при смерти от утопления и др.);

— отсутствие иллюстраций.

Деонтологические ошибки в работе судебно-медицинского эксперта — это нарушения профессионально-этических норм взаимоотношений с участниками судопроизводства.

Профессиональная этика — это неформальный кодекс поведения судебно-медицинского эксперта, предписывающий определенный нравственный тип взаимоотношений с участниками судопроизводства, взаимоотношений, которые представляются оптимальными применительно к специфике труда эксперта с точки зрения его профессиональной деятельности. К этическим нормам поведения эксперта, постоянным ориентирам его профессиональных действий можно отнести приоритет требований закона при организации и производстве экспертизы, использование специальных знаний и научных достижений только для установления истины, готовность к пересмотру ошибочных результатов исследований или суждений и т.д. Соблюдение этических норм является мощным фактором устойчивости любой специальной службы, в том числе судебно-медицинской. Там же, где эти нормы нарушаются, неизбежно возникают обособление специалистов и сотрудников правоохранительных органов, противопоставление их интересов, негативная оценка труда друг друга, профессиональный снобизм, либо наоборот, снижение требовательности к работе друг друга, стремление приспособить факты и результаты исследования к следственной ситуации вплоть до корыстного использования специалистами своих знаний и власти, так как они фактически монопольно владеют этими знаниями.

Технологические недостатки и ошибки связаны с выполнением конкретного исследования и оформлением его результатов. Они обусловлены несоблюдением или отсутствием соответствующих практических рекомендаций, стандартов и регламентов.

Это дефекты содержательной стороны работы эксперта, которые можно рассматривать применительно к ее отдельным этапам или стадиям экспертизы, выделяя ошибки собственно исследования, изъятия, фиксации, регистрации, упаковки, передачи и доставки материала на лабораторные или дополнительные исследования, анализа материалов дела, медицинских и иных документов, дополнительных и лабораторных данных, формулировки диагноза и выводов; оформления экспертного документа (титульный лист, протокольная часть, приложения и др.).

Часть ошибок и недостатков технологии экспертного исследования имеют процессуально-правовой характер и связаны с невыполнением требований УПК и закона о государственной судебно-экспертной деятельности. Как правило, это нарушение оформления экспертных материалов и отсутствие необходимых реквизитов и сведений:

— даты, времени и места производства экспертизы;

— основания производства экспертизы;

— назначившего ее должностного лица;

— сведений об экспертном учреждении, полных имени и отчества эксперта, его образовании, специальности, стаже работы, ученой степени и звания, занимаемой должности;

— подписки о предупреждении об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;

— вопросов, поставленных перед экспертом, а также изменение формулировки вопросов;

— объектов и материалов, представленных эксперту;

— данных о лицах, присутствовавших при производстве экспертизы;

— данных о примененных методиках исследования;

— необоснованность выводов;

— отсутствие ответов на поставленные вопросы (без указания причины).

К группе процессуальных ошибок можно отнести наводящие вопросы эксперта допрашиваемому, освидетельствуемому или обследуемому лицу.

Следующая группа технологических ошибок связана с нарушением требований нормативно-правовых и методических регламентов, правил и инструкций производства и оформления результатов экспертизы. Сюда относятся:

1) Неполнота исследования:

— при осмотре трупа не выполняются диагностические пробы (Прокопа, пилокарпиновая и др.), температура трупа фиксируется однократно, не указывается место динамометрии трупных пятен, труп, его ложе и биологические следы осматривается поверхностно и неполно;

— не проводится проба на воздушную эмболию при исследовании трупов женщин молодого возраста, при подозрении на беременность, наличии повреждений крупных сосудов, следов инъекций, в случаях смерти после хирургических вмешательств;

— не исследуются придаточные пазухи черепа (смерть от черепно-мозговой травмы, утопления, скоропостижная смерть детей др.);

— не исследуются мягкие ткани спины, конечностей, шейный отдел позвоночника, спинной мозг, рефлексогенные зоны при тупой травме;

— не исследуются сосуды нижних конечностей и таза при тромбоэмболических осложнениях;

— не исследуются сосуды шеи, лимфатические узлы, межпозвоночные диски, заглазничная клетчатка, мышцы спины при странгуляционной асфиксии.

2) Недостатки изложения содержания и результатов исследования: краткость, шаблонность, неинформативность и неполнота описания:

— повреждений и патологических изменений;

— имеющих значение «негативных обстоятельств»;

— изъятых из трупа объектов;

— сведений о сделанных запросах и ходатайствах;

— сведений об обнаруженных и переданных следствию вещественных доказательств;

— данных о клиническом течении травмы или заболевания, о характере проведенного лечения и его эффективности;

— данных материалов дела (протоколов осмотра трупа, транспортного средства, опознания, допросов и др.);

— данных о времени исследования и дате составления протокольной части;

— сведений о выданном медицинском свидетельстве о смерти.

3) Недостатки забора материала на лабораторные исследования: неполный, нецеленаправленный забор объектов, отсутствие необходимой маркировки, фиксации, упаковки.

4) Технологические ошибки анализа результатов исследований и материалов дела включают:

— исследование трупа вне связи с другими объектами и обстоятельствами дела (оторванность от обстоятельств дела);

— игнорирование противоречий между результатами исследований, между фактическими результатами исследований и выводами, между экспертным заключением и другими доказательствами по делу;

— недоучет или переоценка данных дополнительных и лабораторных исследований, материалов дела;

— статистические ошибки, связанные с вероятностным характером отдельных выводов.

5) Недостатки формулировки диагноза:

— нарушение нозологического, этиопатогенетического принципов;

— отсутствие рубрикации (по основному заболеванию, осложнениям, сопутствующим и фоновым заболеваниям);

— отсутствие данных о фазе, стадии, степени тяжести и динамике патологического процесса;

— недостоверность, необоснованность диагноза (несоответствие диагноза описательной части);

— противоречивость диагноза.

6) Недостатки формулировки выводов:

— отсутствие единой схемы составления выводов (например, по принципу вопрос — ответ) или логической последовательности выводов;

— неполные ответы;

— отсутствие аргументации (мотивировки) выводов;

— нечеткое, многословное, излишне детализированное изложение выводов (например, перенос в выводы части протокола исследования);

— неясное изложение выводов (использование латинизмов);

— повторы суждений.

Технические дефекты касаются не содержания, а внешней, формальной стороны исследования. Среди них можно выделить:

1. Дефекты при выполнении конкретных методов, технических операций, приемов, практических навыков или оформления экспертных материалов:

— образование артефициальных повреждений (раны, переломы);

— путаница бирок, этикеток, реактивов при фиксации, маркировке, регистрации биологических объектов;

— использование грязных инструментов, лабораторной посуды;

— ошибки при заполнении сопроводительных документов;

— опечатки в тексте.

2. Ошибки, связанные с пределами разрешающей способности приборов, их неисправностью.

3. Ошибки метода исследования.

4. Отсутствие технического и метрологического контроля приборов и оборудования.

Ошибки познания (гносеологические).

Подразделяются на ошибки восприятия, формирования понятий и представлений и рассуждений (схема 6).

Ошибки восприятия связаны с индивидуальными особенностями органов чувств эксперта или с внешними неблагоприятными условиями работы (нарушенная освещенность, загрязнение воздуха и др.).

Ошибки формирования понятий и представлений (или трактовки объективных данных) связаны с объективными недостатками профессиональной подготовки, ограниченным практическим опытом эксперта, патоморфозом заболеваний и патологических состояний (изменение «классической» клинической и секционной картин), несовершенством судебно-медицинской науки, наличием спорных нерешенных вопросов, а также с ограниченными пределами человеческого познания.

Ошибки рассуждений (или формулировки выводов) связаны с нарушением законов формальной логики:

— подмена содержания вопроса, поставленного следствием;

— ответы на вопросы, допускающие разные толкования (неконкретные, неопределенные);

— противоречия между выводами и отсутствие аргументации; непоследовательность изложения.

Последствия экспертных ошибок:

— изменение свойств объектов;

— утрата вещественных доказательств;

— образование артефициальных повреждений;

— назначение дополнительных или повторных экспертиз;

— увеличение сроков производства экспертиз и расследования;

— дополнительные материальные и финансовые расходы;

— признание экспертизы недопустимым доказательством;

— ошибочные выводы;

— невозможность разрешения поставленных вопросов;

— осуждение невиновного (оправдание преступника);

— недоверие эксперту;

— снижение престижа экспертного учреждения.

При анализе экспертных ошибок необходимо последовательно определить: сущность ошибки (ошибка исследования, ошибка познания, тактическая, технологическая и т.п.), ее причину (объективная, субъективная), ее влияние на экспертную оценку того или иного медицинского факта, влияние на результат предварительного следствия, влияние на судебное решение.