Перспективы использования параметров ходьбы пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата в экспертной практике

Больные и пострадавшие с травмами опорно-двигательного аппарата (ОДА) остаются одним из наиболее сложных контингентов для системы медицинской и социальной реабилитации [1, 2]. Конечным результатом работы любого клинического специалиста является исход болезни (травмы) пациентов соответствующего профиля. Лечебно-диагностическая работа врача-травматолога имеет своей целью не только восстановление анатомической целостности сегмента поврежденной конечности или замену пораженного сустава на эндопротез, но и реализацию в послеоперационном периоде в максимальной степени таких процессов, как стояние и ходьба пациента с указанной патологией, характеризующих в полной мере функциональные возможности в целом ОДА человека.

Ходьба является естественным филогенетически древним, хорошо автоматизированным двигательным актом, в котором участвует весь ОДА. Эти качества ставят ходьбу в особые условия по отношению к другим движениям. Столь же естественным является и состояние баланса в вертикальном положении тела, механизмы которого также автоматичны и не требуют (в норме) контроля со стороны ЦНС.

Объективная оценка функционального состояния ОДА нижних конечностей (НК) человека является ведущей задачей современной травматологии и ортопедии [3]. Применение клиническими специалистами разнообразных биомеханических методик (БММ) при отсутствии разработанных интегральных критериев не позволяет на должном уровне проводить сопоставление оценок результатов лечения и реабилитации пострадавших с травмами ОДА НК и лишает исследователей возможности сравнивать результаты, получаемые при обследовании однотипных групп больных.

На практике состояние пациентов с травмами и заболеваниями НК определяют на основании данных клинического и рентгенологического исследований. При этом использование БММ в дополнение к указанным исследованиям позволяет клиническим специалистам значительно повышать качество лечения больных травматологического профиля, что также способствует объективности оценки исходов. Указанные методы, характеризующиеся наряду с высокой чувствительностью к изменению функционального состояния ОДА достаточной простотой, оперативностью и доступностью, наравне с клинико-анатомическими и рентгенологическими данными могут применяться в других специальностях, например в экспертной практике для объективной оценки исхода травмы ОДА, тяжести причиненного вреда здоровью, а также с целью верификации клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Одной из существенных проблем при восстановительном лечении пострадавших с травмами ОДА остается диагностика имеющихся нарушений двигательной функции и определение их динамики. Последние десятилетия характеризуются прогрессивным развитием новых технологий диагностики двигательной функции при различных патологических состояниях, в том числе и при патологии (травмах и заболеваниях) ОДА. Наиболее используемыми двигательными тестами стали ходьба и вертикальная стойка.

Исследования биомеханики ходьбы с помощью БММ приобретают все большее практическое применение [4]. С середины 70-х годов прошлого столетия в области исследования ходьбы формируется набор необходимых первичных параметров и соответствующих им методов исследования, к которым относится: регистрация временных и кинематических характеристик, а также реакций опоры.

Временные характеристики ходьбы делятся на общие параметры (время цикла шага, время опоры на обе ноги и одну ногу и др.; рис. 1)

и специальные (момент и время опоры на различные отделы стопы).

В настоящее время специалисты медико-социальной экспертизы при биомеханическом анализе ходьбы пациентов с патологией ОДА исследуют порядка двух десятков самых разных параметров [5].

Основу БММ исследования кинематических характеристик ходьбы составляет регистрация движений в крупных суставах нижней конечности, причем не только в сагиттальной плоскости, но и в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. При этом используются различные методы исследования: гониометрические, оптические и др.

Для регистрации сил реакции опоры применяют специальный прибор — динамометрическую платформу. Развивающиеся при проходе по платформе усилия (рис. 2)

регистрируются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальной, продольной и поперечной) с последующим расчетом амплитудно-фазовых показателей, построением векторных диаграмм, траекторий движений центра давления под стопой и др.

Походка — понятие, определяющее совокупность особенностей позы и движений при ходьбе индивидуума. В медицине развитых стран исследование походки в последнее время широко используется при лечении больных с патологией функции движения [6].

Проведение исследований нормальной ходьбы с применением БММ позволило получить ряд новых данных: во-первых, установить, что вариабельность биомеханических параметров на стороне конечности с большей силой отталкивания (ведущей конечности) ниже, чем на другой конечности; во-вторых, получить данные об изменении динамических параметров ходьбы и их вариабельности в возрастном аспекте; в-третьих, доказать, что разнообразие амплитудных значений реакции опоры при заднем толчке в 1,4 раза меньше, чем при переднем толчке по вертикальной и продольной составляющим и др.

При поражении ОДА человека, в частности основных суставов НК, нарушается рациональный стереотип ходьбы, характерный для здорового человека. В случаях травм или патологических состояний походка больного становится менее устойчивой, что проявляется значительным увеличением движений, направленных на коррекцию ходьбы. Как следствие этого наблюдается резкий рост вариабельности биомеханических характеристик ходьбы, графики таких кривых и значения информативных параметров от шага к шагу имеют существенно больший разброс, чем при нормальной ходьбе (рис. 3).

Это относится, в частности, к повышению вариабельности формы динамограмм реакции опоры, отражающей процесс взаимодействия конечностей с поверхностью опоры. Например, при артрозе голеностопного сустава информативными биомеханическими параметрами являются: увеличение периода двойной опоры на 25—30% при переносе массы тела на конечность с пораженным суставом; уменьшение угла наклона к горизонтали фронта вертикальной составляющей реакции опоры и др.

В последние годы БММ используются не только для диагностики патологических изменений походки у пациентов с травмами или патологией ОДА, но и применяются в процессе их лечения и реабилитации. Использование БММ для выявления патологии двигательной сферы — важный раздел восстановительной медицины, содержащий оригинальные технологии диагностики, лечения и контроля его эффективности. Проведение биомеханической диагностики ОДА является обязательным диагностическим исследованием в процессе восстановительного лечения больных с нарушением функции движения и опоры с целью диагностики двигательной патологии и объективного контроля ее динамики.

Применение новых информативных параметров в практике научных, лечебных и экспертных учреждений Российской Федерации существенно повышает диагностические возможности БММ исследования патологической ходьбы и позволяет использовать полученную информацию наравне с морфологическими, клиническими и рентгенологическими признаками заболеваний, с учетом объема травмы и характера патологии для объективной оценки функционального состояния ОДА НК.

В настоящее время использование критериев статики и походки (умеренное, значительное и резкое нарушение) в судебно-медицинской практике регламентировано действующим Приложением к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08. Данный критерий относится пока только к травме таза, обусловленной переломами составляющих его костей, разрывами лонного и крестцово-подвздошного сочленений (пункт 108 Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин), что не исключает возможности использования в дальнейшем аналогичных критериев и применительно к другим сегментам ОДА (коленному, голеностопному суставам).