Травма печени мирного времени характеризуется высокой летальностью [1], поэтому ее исследование является важной судебно-медицинской задачей. Существует несколько классификаций повреждений печени, которые позволяют получить общее представление о массивности ее разрушения. Опубликованные классификации закрытых повреждений печени тупыми предметами разработаны хирургами-клиницистами со свойственной им спецификой подхода к этому виду травмы. До настоящего времени не предложено какой-либо приемлемой классификации повреждений печени, учитывающей задачи судебно-медицинской экспертизы, так как отсутствуют единые представления о механизмах формирования повреждений печени [2].

Цель настоящего исследования — разработка теоретических положений судебно-медицинской классификации повреждений печени при тупой травме живота.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

— изучить имеющиеся классификации повреждений печени при тупой травме живота;

— разработать судебно-медицинскую классификацию повреждений печени с учетом особенностей их формирования при тупой травме живота.

Для достижения указанных выше целей и задач исследования использовали общенаучные и специальные методы, в частности системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики — анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнение, аналогия, обобщение, гипотеза.

Материалом исследования явилась научная и специальная литература.

Объект настоящего исследования — практика экспертной оценки повреждений печени, отраженная в научной медицинской литературе, а также теоретические положения судебной экспертизы.

Предметом исследования в настоящей работе послужили закономерности, проявляющиеся в повреждениях печени при тупой травме живота.

В настоящее время международное распространение получила классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооrе и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, автору удалось в одной классификации совместить признаки закрытой травмы и ранения печени. В 1996 г. она была несколько детализирована, в нее был введен код МКБ 9-го пересмотра (864, 01—14) и баллы тяжести состояния пациента по шкале АIS (от 2 до 6) [3].

Эта классификация выглядит следующим образом:

— I степень — подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности, и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения — 2 балла;

— II степень — гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10—50% поверхности, либо центральная, стабильная (менее 2 см в диаметре) и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение — 2 балла;

— III степень — гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см — 3 балла;

— IV степень — центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25—50% доли или от одного до трех сегментов — 4 балла;

— V степень — разрушение доли более чем на 50% или более трех сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения — 5 баллов;

— VI степень — сосудистые повреждения с отрывом печени — 6 баллов.

Указанная классификация облегчает письменную фиксацию повреждений при оформлении экспертного заключения, но не может быть использована в представленном виде для судебно-медицинского обоснования экспертных выводов.

По мнению Ю.И. Соседко [2], наиболее систематизированной является классификация Г.Ф. Николаева (1955), которая различает:

А. Повреждения печени без нарушения целости капсулы:

— подкапсульные гематомы;

— глубокие и центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением полости капсулы: одиночные и множественные трещины:

— разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;

— размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;

— разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков;

— изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Несмотря на лаконичность и точность классифицированных повреждений, данная систематизация также не может быть основой для формулирования экспертных выводов.

Ввиду отсутствия общепризнанной судебно-медицинской классификации повреждений печени при закрытой травме живота на основе собственных исследований и данных специальной литературы Ю.И. Соседко и соавт. [2] была разработана следующая рабочая классификация повреждений печени:

I. Характер повреждения:

1.1. Кровоизлияния (единичные, множественные)

1.1.1. Мелкоочаговые

1.1.2. Крупноочаговые, сливные

1.1.3. Гематомы

1.2. Трещины (единичные, множественные)

1.3. Разрывы (единичные, множественные)

1.4. Подкапсульные повреждения

1.4.1. Кровоизлияния

1.4.2. Разрывы паренхимы

1.5. Полный отрыв органа или его части

1.6. Разрушение органа

1.6.1. Фрагментация

1.6.2. Размозжение

II. Ориентация повреждения (по направлению):

2.1. Продольное

2.2. Поперечное

2.3. Косопродольное

2.4. Радиальное

III. Форма повреждения:

3.1. Линейная

3.2. Дугообразная

3.3. Звездчатая

3.4. Г-, Н-, Т-образная

3.5. Прочая

IV. Локализация повреждения:

4.1. Анатомическая

4.1.1. Ворота (печеночная артерия, печеночный проток, воротная вена)

4.1.2. Доли: правая, левая, квадратная, хвостатая

4.1.3. Поверхности:

а) диафрагмальная: верхняя часть, передняя часть, правая часть, задняя часть

б) висцеральная: нижняя поверхность левой доли, нижняя поверхность правой доли, средний участок (передняя часть — квадратная доля, задняя часть — хвостатая доля), ямка желчного пузыря

в) боковые.

4.1.4. Края:

а) передний

б) задний

4.1.5. Связки печени

4.2. По глубине расположения

4.2.1. Периферические

4.2.2. Центральные

Преимуществом данной классификации является максимальный учет и систематизация различных видов закрытых повреждений печени, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике. Но она, так же как и предыдущие, не учитывает механизма формирования повреждений, что ограничивает ее использование для судебно-медицинской оценки условий причинения травмы по объему, наличию и локализации отдаленных повреждений.

По мнению К.Н. Калмыкова и соавт. [4], наиболее информативной систематикой закрытой травмы печени тупыми предметами, учитывающей различные условия травматического воздействия, устанавливаемые при судебно-медицинской экспертизе повреждений, является следующая классификация:

1. Повреждения связочного аппарата печени

1.1. Кровоизлияние в связку

1.2. Отслойка связки

1.3. Надрыв связки

1.4. Отрыв связки

1.5. Сочетанные повреждения связок

2. Повреждения печени

2.1. Кровоизлияние под капсулу

2.2. Трещина капсулы

2.3. Разрыв капсулы и паренхимы (поверхностный, глубокий, сквозной)

2.4. Разделение на части (неполное, полное)

2.5. Размозжение (поверхностное, глубокое, обширное)

2.6. Центральный разрыв

3. Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

3.1. Повреждения желчного пузыря (без вскрытия просвета, разрыв стенки со вскрытием просвета)

3.2. Повреждения внепеченочных протоков желчных (отрыв желчного протока от печени, отрыв общего желчного протока от стенки двенадцатиперстной кишки)

4. Различные сочетания повреждений печени между собой, а также с повреждениями связок, желчного пузыря, желчных протоков.

Классификация, предложенная К.Н. Калмыковым и соавт. [4], несмотря на компактность, учитывает все возможные повреждения печени, а также повреждения связочного аппарата органа. Недостатком этой классификации является отсутствие учета механизмов формирования указанных повреждений.

В классификации, описанной в учебниках Н.В. Попова и М.И. Райского, повреждения паренхимы печени — разрывы разделяются на прямые и непрямые (отдаленные), полные и неполные [5, 6].

Прямые разрывы возникают в месте нанесения удара или сдавления органа через кожу или вследствие повреждения органа отломками ребер.

Непрямые разрывы образуются в участках, удаленных от места приложения силы. Указываются следующие причины таких разрывов:

— деформация органа с растяжением ткани на противоположной стороне приложения силы;

— смещение печени, сопровождающееся ее ударом об ограждающие более плотные структуры: позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку, такой механизм образования непрямых разрывов называется противоударным;

— сотрясение органа, в результате чего формируются центральные разрывы;

— колебание, волнообразное изменение поверхности органа, вызывающее деформацию органа с формированием параллельно расположенных поверхностных разрывов.

Достоинством этой классификации является учет прямого и непрямого механизма формирования повреждений печени. К недостаткам ее следует отнести использование в классификационном признаке «механизм травмы» неравноценных понятий: удар, сдавление, сотрясение, деформация, растяжение, смещение, противоудар, затрудняющих представление об истинном механогенезе тупой травмы. Данное обстоятельство ограничивает применение этой классификации в экспертной работе.

В классификации повреждений, образующихся при падении с высоты [7], используются термины, сходные с таковыми в приведенной выше классификации, что позволяет учитывать возможность образования местных первичных повреждений, возникающих в зоне соприкосновения в момент первичного удара о грунт; отдаленных, образующихся одновременно с местными в направлении, противоположном движению тела; и местных вторичных повреждений, образующихся при вторичных ударах о грунт другими частями тела.

Совмещение классификационных признаков двух последних классификаций — локализации и механизма образования повреждений, позволяет сформулировать новую судебно-медицинскую классификацию повреждений печени, которая учитывает место приложения травмирующей силы и механизм травмы, а также наличие и локализацию отдаленных повреждений.

Таким образом, при тупой травме живота образуются повреждения печени, которые можно разделить на три группы:

— местные (прямые) первичные повреждения, образующиеся в месте приложения травмирующей силы в результате прогибания брюшной стенки;

— местные (прямые) вторичные повреждения, возникающие одновременно с местными первичными в месте приложения травмирующей силы в результате действия осколков ребер, образующихся от деформации грудной клетки;

— отдаленные (непрямые) повреждения, возникающие одновременно с местными как в направлении травмирующей силы, так и на удалении от нее в результате общей деформации, смещения и общего ударного сотрясения органа.

Представленная классификация повреждений печени позволяет перейти к следующему этапу систематизации — учету морфологических особенностей повреждений в зависимости от условий травматического воздействия — удар, сдавление и др., позволяющему решать обратные судебно-медицинские задачи — проводить экспертную оценку механизма травмы и прогнозировать наличие повреждений на строго научной основе.