В 2004 г. 57-й Всемирной ассамблеей здравоохранения была определена приоритетная задача — радикально увеличить безопасность и качество лечения. По данным экспертов по вопросам безопасности пациентов, в Гарварде в 1991 г. медицинские ошибки в 13,6% случаев привели к смерти пациентов, а в 2,6% — к их инвалидизации [1]. Согласно данным ежегодного отчета The Commonwealth Fund USA [2], врачебные ошибки регистрируются в 4—17% от всех случаев госпитализации, а в 70% случаев неблагоприятный исход можно было бы предотвратить.

В России такой официальной статистики не существует [3]. В ряде работ, посвященных экспертной оценке дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП), доля дефектов, способствующих развитию неблагоприятного исхода, составляет от 15 до 39,9%, [4, 5].

Цель исследования — оценить степень влияния ДОМП на неблагоприятные исходы дорожно-транспортных травм.

Проведен ретроспективный анализ 2657 историй болезни по вопросам соответствия оказанной в 2003—2009 гг. пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) медицинской помощи в больницах Челябинска федеральным и местным стандартам и инструкциям.

В ходе исследования выявлены факторы, способствовавшие развитию неблагоприятного исхода (смерти). Для их выражения использованы показатели относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска [6].

ОР показывает вероятность летального исхода среди раненых, подверженных воздействию фактора риска, и, таким образом, отражает силу связи нежелательного исхода с данным фактором риска. ОР выражается в кратных размерах.

АР связывает два понятия: вероятность летального исхода при наличии данного фактора риска (ОР) и долю раненых, находящихся под действием этого фактора. АР показывает, во сколько раз уменьшилась бы вероятность неблагоприятного исхода, если полностью устранить данный фактор (выражается в процентах).

Достоверность связи между изучаемым фактором и вероятностью наступления неблагоприятного исхода подтверждалась методом расчета критерия χ² по четырехпольной таблице [7].

При последовательном изучении врачебного лечебно-диагностического процесса нами было выделено четыре блока ДОМП: сбора информации (51,4%), диагностики (21,1%), лечения (19,1%), преемственности (8,4%).

В доминирующем блоке «сбор информации» ДОМП распределились следующим образом: 55,6% составили дефекты непосредственного исследования, 35,0% — неоптимального использования клинических ресурсов лабораторной и инструментальной диагностики, 9,4% — дефекты привлечения врачей-консультантов.

В подблоке непосредственных исследований имели место дефекты: при сборе жалоб (4,0%), анамнеза травмы (16,3%), анамнеза жизни (38,5%). Дефекты физикальных исследований составили 24,9%.

В подблоке лабораторных исследований преобладали следующие дефекты: в недостаточном объеме представлены общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови (18,5%), а также данные о свертываемости крови (35,9%), группе крови и резус-факторе (45,6%).

Дефекты в подблоке инструментальной диагностики заключались в отсутствии необходимых (показанных) исследований: ЭКГ (96,3%), рентгенологических (1,3%) и КТ (2,4%).

В подблоке консультаций в 54,4% случаев отсутствовали необходимые консультации пациента окулистом, в 19,1% — заведующим отделением и в 34,1% — анестезиологом-реаниматологом.

Дефекты в блоке «диагностика» заключались в том, что диагноз выставлялся без необходимых лабораторных и инструментальных исследований (46,1%), без консультаций необходимых специалистов (12,1%), без учета сопутствующих заболеваний (8,5%). В 4,7% случаев формулировка диагноза была неполной, а в 6,5% — не соответствовала МКБ-10. У 22,1% пострадавших не были диагностированы повреждения, среди которых лидировали переломы костей опорно-двигательного аппарата (49,0%), ушибы мягких тканей (42,9%) и повреждения внутренних органов (8,1%).

В блоке «лечение» преобладали дефекты (45,4%), связанные с недостаточным объемом лечения и нарушением стандартов оказания медицинской помощи (31,7%).

В большинстве случаев (90,7%) не проводились восстановительно-реабилитационные мероприятия, лечение назначалось без учета сопутствующих заболеваний (13,6%) и в 9,3% случаев — с опозданием.

В блоке «преемственность» имели место следующие дефекты: краткое изложение в выписных эпикризах результатов инструментальных и лабораторных исследований и отсутствие рекомендаций по режиму поведения больного, а также экспертно-трудовых рекомендаций (45,0%); несвоевременная (необоснованная задержка) передача пациентов (13,3%); поздняя обращаемость пациента в поликлинику после выписки из стационара либо утрата связи с пациентом (9,2%).

В 25,3% случаев дефектами, способствовавшими развитию летальных исходов, были поздняя госпитализация, несвоевременная диагностика, недиагностированная патология, повлекшая за собой неадекватное, несвоевременное и в неполном объеме лечение.

По исходу травмы методом пара — копия были сформированы две группы пациентов: с благоприятным (выздоровление) и неблагоприятным исходом (смерть), в которых были выявлены статистически значимые различия по ряду показателей. Наиболее значимыми факторами летального исхода были: шок или кровопотеря (χ²=9,35; р=0,002); неоказание адекватной медицинской помощи на догоспитальном этапе (χ²=7,03; р=0,008); диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение (χ²=6,75; р=0,009); неадекватное и несвоевременно начатое лечение (χ²=10,9; р=0,001; χ²=9,23; р=0,002); отсутствие лечения сопутствующих заболеваний (χ²=100; р=0,0001); наличие повреждений внутренних органов (χ²=51,4; р=0,0001) (табл. 1).

Возраст пострадавших старше 65 лет (χ²=0,98; р=0,322), участие их в ДТП в качестве пешехода (χ²=2,12; р=0,15), время поступления в стационар в период от 19 до 24 ч с момента травмы (χ²=0,09; р=0,764) не оказывали значимого влияния на неблагоприятный исход.

Такие факторы, как наличие тяжелой сопутствующей патологии (χ²=3,85; р=0,05) и время поступления в стационар в период от 0 до 6 ч (χ²=3,47; р=0,063), оказались на границе уровня значимости, поэтому их роль в летальном исходе имела также важное значение.

Различия в двух группах пациентов по ряду факторов риска, влияющих на исход травмы, позволили рассчитать коэффициенты ОР и АР. По данным табл. 2,

Факторами, способными увеличить риск неблагоприятного исхода травмы, кроме того, следует признать: отсутствие лечения сопутствующих заболеваний — в 4,3 раза (χ²=45,8); поздно начатое лечение — в 2,5 раза (χ²=42,4); неоказание адекватной медицинской помощи раненому на догоспитальном этапе — в 2,1 раза (χ²-=29,7); поступление в стационар в период 0—6 ч — в 2,3 раза (χ²=16,5). Травмирование пешехода или лица старше 65 лет увеличивает риск летального исхода соответственно в 1,6 и 1,3 раза (χ²=10,3; χ²=4,8; р<0,05). Наряду с перечисленными факторами, рост риска неблагоприятного исхода травмы возможен при наличии: повреждений внутренних органов — в 24 раза (χ²=216,4); шока, кровопотери — в 2,6 раза (χ²=41,3); тяжелой фоновой патологии и сопутствующих заболеваний — в 1,8 раза (χ²=16,4).

Факторы риска вероятности наступления летального исхода по величинам ОР и АР условно объединены в три группы в зависимости от их управляемости. Для проведения эффективных мероприятий по уменьшению ДОМП наибольший интерес представляет группа управляемых факторов риска (п. 1—7 в табл. 2), которая может быть корректирована на уровне отдельной личности и коллектива в ЛПУ. Все управляемые факторы имеют высокие показатели ОР и АР. Реального уменьшения вероятности летального исхода можно достичь: при повышении квалификации врачей по вопросам диагностики — на 37,5—75,0%; при адекватном и своевременном лечении — на 33,1—54,3%; при улучшении организации медицинской помощи в период 0—6 ч — на 19,0%.

Группу трудно управляемых (неуправляемых) составили факторы (п. 10—12, см. табл. 2), которые практически невозможно корректировать. В соответствии с этим повышенного внимания медицинских работников требуют лица, имеющие повреждения внутренних органов, находящиеся в шоке, имеющие тяжелую фоновую патологию и сопутствующие заболевания. Вклад этих факторов в вероятность неблагоприятного исхода травмы составляет от 23,3 до 95,4%.

1. В лечебных учреждениях Челябинска при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП все виды дефектов организации, диагностики, лечения и преемственности имеют высокую распространенность. В подавляющем большинстве случаев дефекты связаны с организацией медицинской помощи. Дефекты диагностики, лечения и преемственности имеют наименьший удельный вес: соответственно 21,1, 19,1 и 8,4%.

2. Доля дефектов, способствовавших развитию неблагоприятного исхода (смерти больного), составила 25,3%.

3. Причинами, повышающими вероятность развития летального исхода, являются: наличие у пострадавшего шока, кровопотери; неоказание адекватной медицинской помощи на догоспитальном этапе; диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение; неадекватное и несвоевременно начатое лечение; отсутствие лечения сопутствующих заболеваний; наличие повреждений внутренних органов.

4. Ошибки в диагностике и лечении увеличивают риск наступления неблагоприятного исхода травмы в 2—9,5 раза.