В условиях реформирования российского здравоохранения вопросы оценки качества и выявления дефектов оказания медицинской помощи приобретают особое значение [1, 2]. Последние 10 лет отмечается устойчивый рост судебных исков пациентов в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи [3].

Современная стоматология — одна из наиболее быстро развивающихся отраслей медицины. С бурным внедрением сложных технологий в широкую стоматологическую практику возрастает возможность возникновения неблагоприятных исходов в практике врачей-стоматологов. Вследствие этого увеличивается количество гражданских исков о возмещении ущерба, причиненного, по мнению заявителей, некачественным оказанием стоматологической помощи.

В судебно-медицинской практике экспертизы, связанные с ненадлежащим оказанием стоматологической помощи, занимают особое место. Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только при обязательном участии специалистов-стоматологов, обладающих углубленными знаниями, необходимыми для диагностики и лечения стоматологических заболеваний [4].

Несмотря на то что вопросам судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) в гражданском судопроизводстве посвящено достаточно большое количество работ, многие аспекты проведения комиссионных экспертиз по узким врачебным специальностям до настоящего времени не освещены и не изучены [5]. На сегодняшний день отсутствует общепринятая терминология, классификация дефектов оказания стоматологической помощи, количественные критерии и стандарты оценки качества оказания стоматологической услуги, единый алгоритм экспертных действий при выполнении исследований по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости более детального изучения вопросов проведения СМЭ в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи.

Цель исследования — провести анализ заключений комиссионных СМЭ по материалам дел о ненадлежащем оказании медицинской стоматологической помощи.

Нами проанализировано 82 заключения СМЭ стоматологического профиля в период с 2007 по 2010 г., проведенных в отделе сложных экспертиз бюро СМЭ.

Из общего числа (230) изученных нами СМЭ в бюро СМЭ Департамента Москвы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников экспертизы с участием врачей-стоматологов проводились в 36% случаев. По материалам уголовных дел экспертные заключения проводились в 3% случаев и в 97% — по гражданским исковым заявлениям. В последние 5 лет отмечается четкая тенденция к увеличению числа гражданских дел, особенно в крупных городах, причины этого явления, как правило, в материальной привлекательности гражданского иска [6].

В большинстве случаев требования истцов были направлены на возмещение материального ущерба (возмещение расходов на лечение, взыскание денежных средств) и компенсацию морального вреда, на расторжение договора об оказании платных медицинских услуг, лишение лицензии на врачебную деятельность.

Учитывая сложность и ответственность производства комиссионых СМЭ по материалам дел о дефектах оказания стоматологической помощи, в состав экспертных комиссий включали только высококвалифицированных специалистов экспертного учреждения, имеющих достаточный опыт экспертной работы по производству экспертиз по «врачебным делам», и специалистов стоматологического профиля, работающих в ведущих научно-исследовательских медицинских учреждениях, имеющих стаж работы по специальности более 20 лет, ученую степень кандидата или доктора медицинских наук, высшую квалификационную категорию. Данный факт, несомненно, способствал более квалифицированной оценке неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи и позволял выявить основные причины их возникновения.

По разделам стоматологии экспертизы распределялись следующим образом: ортопедия — 13, хирургия — 11, терапия — 8, ортодонтия — 2, челюстно-лицевая хирургия — 8, в подавляющем же количестве экспертиз (40) вопросы, поставленные перед комиссией, касались нескольких разделов стоматологии.

Анализ заключений СМЭ, касающихся дефектов оказания ортопедической помощи, позволил выделить наиболее часто встречающиеся вопросы, поставленные перед экспертной комиссией:

— соответствие выбранного метода ортопедического лечения поставленному диагнозу;

— целесообразность использования выбранной ортопедической конструкции;

— установление причинно-следственных связей между качеством ортопедической конструкции и наступившим неблагоприятным исходом (патология височно-нижнечелюстного сустава, потеря опорных зубов, травматическая окклюзия, патологическая стираемость зубов и др.);

— установление причинно-следственных связей между материалом, используемым при изготовлении ортопедической конструкции, и возникновением патологических состояний в полости рта;

— соответствие проведенного ортопедического лечения государственным и медицинским стандартам;

— необходимость изготовления временных ортопедических конструкций и др.

На разрешение СМЭ по материалам гражданских исков относительно некачественного вмешательства стоматологов-терапевтов наиболее часто ставились вопросы о:

— правильности установления диагноза;

— целесообразности и полноте диагностических мероприятий;

— соответствии выбранного метода лечения поставленному диагнозу;

— необходимости проведения данной стоматологической манипуляции;

— наличии причинной связи между дефектами эндодонтического лечения и наступившим неблагоприятным исходом;

— необходимости и возможности выполнения стоматологических работ для устранения возникших дефектов оказанной медицинской помощи;

— причинении вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания стоматологической помощи;

— соответствии объема проводимого врачом-стоматологом лечения и наличием документов, регламентирующих его профессиональную деятельность;

— соответствии проведенного стоматологического лечения государственным и медицинским стандартам.

В СМЭ по исковым заявлениям относительно дефектов оказания хирургической помощи решались следующие вопросы:

— обоснованность показания к удалению зуба;

— целесообразность выбора метода лечения с использованием имплантов;

— наличие причинно-следственной связи между удалением зуба и развитием осложнений (альвеолит, периостит, перелом корня, рубцовые изменения тканей);

— установление причинно-следственной связи между удалением зубов и переломом в области угла и тела нижней челюсти;

— установление прямой причинной связи между удалением зубов и повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области;

— адекватность объема и этапов предоперационной подготовки;

— адекватность объема послеоперационного лечения;

— объем и сроки реабилитационных мероприятий для устранения возникших дефектов;

— установление степени тяжести вреда здоровью.

Исследовательская часть проанализированных нами заключений достаточно полно отражала содержание и результаты проводимых исследований. В работе экспертов использовались только объективные данные, которые были установлены на основании изучения представленных на экспертизу материалов со ссылкой на конкретные источники их установления, и в последующем были положены в основу выводов.

Следует отметить, что в большинстве (57%) случаев производства СМЭ в БСМЭ Департамента здравоохранения Москвы комиссия делала выводы на основании не только представленных документов, в которых были данные ортопантомограмм, прицельные рентгеновские снимки, результаты томографических исследований (произведенных как до лечения, так и во время освидетельствования) и изучения ортопедических конструкций, но и на результатах клинического осмотра потерпевшего.

Из заключения эксперта:«…при проведении экспертных исследований использовались современные объективные методы исследования: сбор анамнеза заболевания; клинический осмотр, включающий перкуссию, пальпацию; анализ медицинских документов; рентгенологическое исследование; поиск и анализ научной медицинской литературы в области ортопедической стоматологии».

В результате проведенного нами исследования можно сделать вывод о том, что в 42% случаев производства СМЭ по материалам исковых заявлений о ненадлежащем оказании медицинской помощи врачами-стоматологами комиссией были выявлены дефекты оказания стоматологической услуги. В ряде случаев экспертами установлены прямые причинно-следственные связи между стоматологическим вмешательством и развитием неблагоприятного исхода. Из заключения эксперта: «…причиной контрактуры является повреждение волокон внутренней крыловидной мышцы иглой (или сильной струей) при неточной технике обезболивания нижнеальвеолярного нерва. Между развитием контрактуры нижней челюсти у К. и анестезиологическим пособием, выполненным ему при лечении 45-го и 47-го зубов в сентябре 2004 г., имеется причинно-следственная связь».

В остальных 58% случаев проведенных экспертиз дефектов оказания медицинской стоматологической помощи по мнению экспертов допущено не было. Неблагоприятные последствия чаще всего были обусловлены незаконченным лечением, несоблюдением рекомендаций врача, поздним обращением пациента за стоматологической помощью и недостатком у пациента достоверной информации о прогнозе заболевания: «…серьезных дефектов в лечении И. экспертами не установлено. Судя по документации, до пациентки не была доведена информация о строгой дисциплине в посещении врача и об особенностях течения хронической формы пародонтита».

Необходимо отметить, что отсутствие стандартов диагностики и лечения большинства стоматологических заболеваний сильно затрудняет работу экспертной комиссии. Из заключения эксперта:

«Что касается соответствия пломбировочного материала обязательным государственным стандартам и нормативам, то следует отметить, что в нашей стране пока отсутствуют общепринятые стандарты на изготовление и установку пломб…».

Таким образом, анализ заключений СМЭ о дефектах оказания стоматологической помощи, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за период с 2007 по 2010 г., позволяет сделать вывод об устойчивой тенденции увеличения гражданских исков о ненадлежащем оказании медицинской услуги. В современных условиях внедрения новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний, изменений нормативно-организационной базы здравоохранения, безусловно, требуется совершенствование методики производства комиссионных СМЭ по материалам дел о ненадлежащем оказании медицинской стоматологической помощи. В этой связи весьма актуальной является разработка новых методологических подходов и создание структурно-логической схемы действий судебно-медицинского эксперта при проведении комиссионных экспертиз стоматологического профиля.