В последнее время большой общественный резонанс вызвали случаи со смертельным исходом лиц, находящихся под стражей (или в изоляции). Наиболее обсуждаемой в средствах массовой информации стала смерть адвоката С.Л. Магницкого в следственном изоляторе (СИЗО) «Бутырка» и предпринимателя В.В. Трифоновой в больнице СИЗО «Матросская Тишина», что обострило дискуссию в обществе о необходимости совершенствования тюремной медицины, а также сокращения числа людей, ожидающих приговора суда в СИЗО.

Согласно Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации (УПК РФ), при решении вопроса об отмене или изменении меры пресечения для обвиняемого или подозреваемого должны учитываться различные обстоятельства, в том числе и состояние здоровья, связанное с тяжелым заболеванием. Однако выполненное врачами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) или медицинских подразделений СИЗО медицинское освидетельствование подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, находящихся под стражей, в силу ряда причин не всегда объективно отражает реальное состояние их здоровья.

В связи с этим отмечается увеличение числа обращений в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения адвокатов и в меньшей степени следователей с целью определения по медицинским документам наличия у подзащитного или подследственного заболевания, необходимости обследования и лечения, прогноза развития заболевания в условиях отсутствия обследования и лечения, возможности участия в следственных действиях и содержания в изоляции. В ряде случаев для следствия очень важно установление состояния здоровья обвиняемого с целью предотвращения негативного влияния следственных действий на данного человека. Как показывает практика, при усугублении патологии и ухудшении состояния здоровья подследственного в результате проведения с ним следственных действий следователь сам становится объектом уголовного преследования.

Наш опыт производства 14 судебно-медицинских экспертиз и исследований свидетельствует о наличии определенных особенностей и ряда трудностей, возникающих при производстве подобного рода судебно-медицинских исследований или экспертиз. Обычно состояние человека, в отношении которого проводится исследование или экспертиза, характеризуется наличием одновременно нескольких заболеваний, при этом нередко создается так называемый порочный круг, при котором заболевания взаимно отягощают друг друга. Сущность имеющейся патологии и поставленных для экспертного решения вопросов предопределяют комиссионный характер таких исследований совместно с врачами клинических специальностей. Их роль при проведении исследования заключается в определении необходимого объема обследования для выявления патологии, основных принципов лечения, решении вопроса о возможности участия подследственного в следственных действиях (знакомиться с материалами дела, участвовать в допросах, очных ставках и т.п.) с указанием условий, при которых это возможно осуществить: ограниченное количество часов в сутки, стойкая стабилизация состояния, принятие удобного положения, уменьшающего болевой синдром, а в отдельных случаях возможность проведения следственных действий только в присутствии медицинского работника и т.д. Если круг вопросов ограничивается только установлением наличия заболевания, оценкой имеющихся патологических процессов и их патогенетических механизмов, результатов медицинских исследований, характеризующих тяжесть состояния человека, то судебно-медицинский эксперт вправе на них ответить самостоятельно. При этом эксперт может расширить свои познания путем изучения специальной литературы, получения консультации у специалиста в области тех или иных клинических дисциплин и стать осведомленным в поставленных вопросах. Проведение такого единоличного исследования не противоречит требованиям как процессуального законодательства Российской Федерации и Федерального закона от 31 мая 2011 г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», так и нормативных правовых актов по частным вопросам судебно-медицинской экспертной деятельности в Российской Федерации.

Одной из существенных организационных трудностей при производстве экспертиз по постановлению следователя являются временны`е ограничения. В нашей практике был случай непосредственного предоставления подследственного с наличием минимальных медицинских документов для проведения очного комиссионного судебно-медицинского обследования в рамках экспертизы, при этом сроки ограничивались 2 днями — 1 день отводился для очного обследования, а еще 1 день для составления заключения. В такой ситуации судебно-медицинский эксперт должен решить вопрос о привлечении для обследования подследственного необходимых клинических специалистов, при этом следует учесть, что они не являются штатными сотрудниками экспертного учреждения, у каждого из них есть обязанности по лечению пациентов, запланированы консультации, обходы, консилиумы и т.д. Участие в проведении судебно-медицинских экспертиз не входит в непосредственные обязанности врачей клинических специальностей.

Несмотря на насыщенную трудовую деятельность врачей-клиницистов по прямому предназначению, органы следствия, как правило, не затрудняют себя предварительным согласованием с руководителями экспертного и лечебного учреждений вопросов об имеющихся возможностях диагностики заболеваний подследственного и сроках проведения таких комиссионных судебно-медицинских экспертиз или исследований. Этим обусловлена сложность четкой организации последовательного осмотра подэкспертного в сжатые временные сроки каждым клиническим специалистом, а также выполнения в указанное время необходимых лабораторных и инструментальных исследований.

Наши наблюдения показывают, что при предоставлении медицинских документов подследственного из медицинского подразделения места содержания под стражей нередко выявляется несоответствие между объективными данными о состоянии органов и систем, в том числе подтвержденных результатами лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих о наличии тяжелых патологических процессов в организме подследственного, и общим субъективным мнением врача медицинского подразделения СИЗО об относительно удовлетворительном состоянии пациента.

Так, в одном из случаев выписка подследственного из стационара больницы СИЗО осуществлялась при наступлении временной нестойкой стабилизации состояния в результате проведенного лечения, которое сразу же ухудшалось, как только тяжелобольной человек прибывал в камеру, следовал этапом либо принимал участие в следственных действиях. Данное ухудшение подтверждалось наличием сведений о вызове бригады скорой медицинской помощи в судебное заседание либо наличием медицинской карты из места повторной госпитализации.

Вместе с тем врачи ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения, куда из медицинского подразделения СИЗО госпитализируются подозреваемые, далеко не всегда дают объективную информацию о состоянии здоровья подозреваемого или обвиняемого из-за оказываемого на них морального давления со стороны сотрудников правоохранительных органов.

Например, по данным проведенного исследования в рамках одной из судебно-медицинских экспертиз подследственный был выписан из стационара необоснованно, на что указывали наличие за несколько часов до выписки жалоб на ухудшение самочувствия, сильную слабость, резкое снижение артериального давления, в связи с чем пациенту были введены такие лекарственные препараты, как кордиамин и сульфокамфокаин. По сути, пациенту без установления причины ухудшения состояния было проведено симптоматическое лечение, и он сразу же был выписан из стационара. При этом в медицинской карте имелась запись о том, что администрацией СИЗО решено перевести подследственного в больницу для оказания специализированной медицинской помощи, хотя на самом деле пациент был оставлен в больнице СИЗО, которая не обладала возможностями оказания необходимой профильной специализированной помощи. На следующий день подследственный был доставлен в суд, в процессе судебного заседания его состояние резко ухудшилось, пациент был экстренно госпитализирован вызванной бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы.

Кроме этого, нами отмечено несоответствие между информацией об объективном состоянии подследственного и тяжестью его заболевания по данным медицинских документов и сведениями, содержащимися в справках о состоянии здоровья подследственного из медицинского подразделения места содержания под стражей, выдаваемых органам следствия. На основании таких справок решается вопрос о возможности участия в следственных действиях. Это несоответствие выражается в недооценке тяжести состояния подследственного, обусловленной имеющимся заболеванием. В таком случае стрессовая ситуация, связанная с участием в следственных действиях или судебном производстве, также приводила к ухудшению состояния здоровья человека и необходимости оказания ему медицинской помощи.

Таким образом, объективно решить вопрос о состоянии здоровья подследственного, необходимости проведения обследования и назначении ему лечения возможно при наличии в медицинских документах объективных клинико-лабораторных данных о заболевании или при очном судебно-медицинском осмотре. При этом следует критически относиться к субъективному мнению лечащих врачей СИЗО по поводу имеющегося у подследственного заболевания, а также к сведениям, содержащимся в справках и выписках, предоставляемых медицинскими работниками СИЗО органам следствия.

Для проведения судебно-медицинского исследования по запросу адвоката представляются копии медицинских документов подследственного, нередко низкого качества, в виде выписных эпикризов из медицинских карт, а также выписок, содержащих только диагноз, т.е. объективные медицинские данные о состоянии здоровья подследственного, как правило, отсутствуют или крайне ограниченны. Сведения о качестве оказанной медицинской помощи в медицинском подразделении места содержания под стражей свидетельствуют о том, что объективный осмотр подследственных проводится неполноценно, динамика состояния их здоровья не отображается, данные о рекомендуемых лабораторных обследованиях и проведении необходимых консультаций в медицинских картах отсутствуют, поэтому невозможно понять, выполняются они или нет. Медицинские документы имеют определенную давность, что не позволяет объективно и достоверно оценить состояние пациента на момент проведения судебно-медицинского исследования и дать точный ответ на вопрос о возможности его участия в следственных действиях на данный момент.

Как показывает практика, имеющаяся патология в условиях изоляции под влиянием стрессорных факторов, отсутствия необходимых лекарств для лечения конкретного человека прогрессирует и это предопределяет необходимость полноценного и всестороннего обследования, индивидуального подбора лечения, которое бы снизило риск развития возможных осложнений, не ухудшило качество жизни пациента и привело к устойчивой стабилизации состояния. Лишь после устойчивой стабилизации состояния подследственного следует решать вопрос о возможности его участия в следственных действиях. В том случае, если оценка сущности имеющихся заболеваний и результаты медицинских исследований свидетельствуют о неблагоприятном клиническом прогнозе с постоянным увеличением вероятности неблагоприятного исхода вплоть до наступления смерти, следует делать вывод о невозможности проведения следственных действий.

Участие специалиста в судебном заседании по ходатайству адвоката часто вызывает со стороны судьи и прокурора негативное и предвзятое отношение, нередко с нескрываемым давлением на специалиста. К сожалению, бывают случаи, когда суд отклоняет ходатайство адвоката о вызове специалиста в суд, игнорирует разъяснения специалиста по поводу данного им заключения, сомневается в компетентности специалиста, скептически относится к его мнению о необходимости обследования и лечения содержащегося под стражей, уверенно считая, что объем оказываемой медицинской помощи в медицинском подразделении места содержания под стражей вполне достаточен и адекватен состоянию здоровья подследственного. Действительно, положением о больнице СИЗО предусмотрено оказание специализированной помощи, однако практика показывает, что штат медицинского персонала, перечень медицинских подразделений и оказываемых ими медицинских услуг обеспечивают возможность оказания только квалифицированной медицинской помощи.

Действующий в настоящее время перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2004 г. №54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью», не распространяется на подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, и, следовательно, в данной ситуации неприменим.

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2010 г. №434-ФЗ «О внесении изменений в статью 110 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и статью 24 Федерального закона «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений», мера пресечения в виде заключения под стражу может быть изменена на более мягкую при выявлении у подозреваемого или обвиняемого в совершении преступления тяжелого заболевания, препятствующего его содержанию под стражей и удостоверенного медицинским заключением, вынесенным по результатам медицинского освидетельствования.

В соответствии со статьей 110 УПК РФ 21 января 2011 г. вступило в силу постановление Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. №3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений». Данным нормативным правовым актом утверждены, в частности, правила освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений и перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений.

Сравнительный анализ утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2004 г. №54 перечня заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, и утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. №3 перечня тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, свидетельствует о том, что в первом документе указаны группы заболеваний с четкими медицинскими критериями, учитывающими степень тяжести заболевания, наличие определенных клинических проявлений и осложнений.

Во втором документе указаны те же группы заболеваний, однако отсутствуют четкие критерии тяжести, их заменяет следующая фраза: «…приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности и требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара». Мы полагаем, что отсутствие четких критериев тяжести заболеваний, степени ограничения жизнедеятельности и длительности лечения в условиях специализированного стационара значительно увеличивает риск субъективизма отдельных врачей или администрации СИЗО при принятии решения о соответствии имеющегося у подозреваемого или обвиняемого заболевания перечню тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений. Как показывает практика, вольное толкование тяжести заболевания нередко осуществляется в интересах органов следствия медицинскими работниками лечебных подразделений СИЗО, дающими разрешение на участие в тех или иных следственных действиях.

Возникают также и другие вопросы. Так, представители Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации далеко не всегда идут навстречу адвокатам подследственных в вопросах направления на обследование и лечение в специализированном ЛПУ и считают возможным ограничиться оказанием квалифицированной медицинской помощи в медицинском подразделении СИЗО.

Кроме того, в приказе Минздравсоцразвития России и Минюста России от 17 октября 2005 г. №640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу» указано, что медицинские подразделения следственного изолятора и исправительного учреждения могут оказывать лишь некоторые виды специализированной медицинской помощи. Как показал наш опыт проведения подобных судебно-медицинских экспертиз и исследований, подследственному с пропиской в Московской области специализированная медицинская помощь в ЛПУ Москвы на бесплатной основе по некоторым заболеваниям не оказывается. В таком случае опять возникает вопрос, насколько возможно осуществить необходимые диагностику и лечение тяжело больного человека, находящегося под стражей.

Таким образом, основными проблемными вопросами при производстве судебно-медицинских экспертиз и исследований лиц, подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений и находящихся под стражей, являются организационный и нормативно-правовой.

Негативные моменты организационного вопроса, связанные с оптимизацией совместного взаимодействия судебно-медицинских экспертов с врачами ЛПУ, а также организацией ускоренного медицинского обследования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в той или иной мере могут быть устранены руководством государственного судебно-медицинского экспертного учреждения с помощью представителей следственных органов, адвокатов и руководства ЛПУ.

Гораздо более актуальной и сложной для судебно-медицинских экспертов представляется проблема отсутствия в имеющейся нормативно-правовой базе четких критериев тяжести заболеваний, степени ограничения жизнедеятельности и длительности лечения в условиях специализированного стационара. Вступившее в силу постановление Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. №3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» таких критериев не содержит, а имеющиеся в утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2004 г. №54 перечне заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, критерии тяжести заболеваний (степень тяжести заболевания, клинические проявления и осложнения) неприменимы для решения вопросов судебно-медицинской оценки состояния здоровья находящихся под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений.

Решить данную проблему, по нашему мнению, можно только нормативно-правовым путем — либо внесением изменений и дополнений в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, либо изданием совместного приказа Минздравсоцразвития России и Минюста России по вопросу утверждения медицинских критериев тяжести заболеваний, степени ограничения жизнедеятельности и длительности лечения в условиях специализированного стационара.

Полагаем, что нормативно-правовое регулирование данного вопроса обеспечит соблюдение конституционного права на охрану жизни и здоровья содержащихся под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, а также позволит объективно осуществлять как их медицинское освидетельствование, так и судебно-медицинскую оценку состояния здоровья.