Введение

В исследованиях, выполненных в последние годы, установлено, что эффективность апикальной хирургии с ретроградным пломбированием варьирует от 75 до 100% [1—3]. Такая разница в показателях может быть обусловлена уровнем квалификации специалиста, соблюдением методик, а также связана со свойствами используемых материалов. В связи с этим при планировании ретроградного пломбирования выбор материала объективно влияет на успех, поскольку не зависит от опыта и компетенций конкретного врача [4, 5].

При выборе материала учитывается множество факторов, основные из которых — его биосовместимость, способность обеспечивать герметичную обтурацию канала, удобство в применении и доступность. Эффективность лечения, вероятно, также зависит от механизма взаимодействия пломбировочного материала с тканями зуба. В то время как стеклоиономерный цемент (СИЦ) формирует химическую связь, минерал триоксид агрегата (МТА) обеспечивает механическое соединение. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на оценку влияния различных пломбировочных материалов на исходы апикальной хирургии, результаты этих работ носят противоречивый характер, и до настоящего времени не сформировано однозначное мнение относительно выбора оптимального материала. В связи с этим дальнейшее изучение данного вопроса остается актуальной задачей [5, 6].

Цель исследования: сравнить эффективность использования минерал триоксид агрегата с стеклоиономерным цементом при ретроградном пломбировании.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии с локальным решением этического комитета ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (протокол 1/24 от 15.12.2024 г.). Все участники исследования дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проведение клинического исследования соответствовало международным этическим принципам, изложенным в Хельсинкской декларации.

В исследовании принимали участие 40 пациентов в возрасте от 21 года до 68 лет с диагнозом хронический апикальный периодонтит (К04.5 по МКБ-10). Группы были сопоставимы по полу и возрасту (рис. 1). Все пациенты были разделены случайным образом на две группы: в 1-й группе ретроградное пломбирование проводили с применением МТА (24 амбулаторных пациента), во 2-й группе — СИЦ (16 пациентов). Пациенты были ознакомлены с планом лечения и дали письменное согласие на участие в исследовании.

Рис. 1. Распределение пациентов в группах по полу (а) и возрасту (б).

МТА — минерал триоксид агрегат; СИЦ — стеклоиономерный цемент.

Лечение проводили под инфильтрационной анестезией с применением раствора Артикаина с адреналином в соотношении 1:100 000. Выполняли разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. С помощью круглого бора («Jota AG», Швейцария) на угловой наконечник на физиодиспенсер под обильной ирригацией изотоническим раствором хлорида натрия (ООО «Гротекс», Россия) осуществляли остеотомию, после чего апикальные грануляции вылущивали кюретой («LM-Instruments Oy», Финляндия). Резекцию верхушки корня выполняли на глубину 3 мм под углом 90° относительно перпендикулярной оси зуба. Для выявления возможных трещин корня осуществляли окрашивание раствором метиленового синего («Женел Трейд», Россия). Затем с помощью эндодонтических насадок на ультразвуковой аппарат формировали полость в апикальной части зуба глубиной 3 мм. Корневой канал тщательно осушали бумажными штифтами. В зависимости от исследуемой группы выполняли ретроградное пломбирование одним из выбранных материалов. Пломбировочный материал уплотняли в апикальной полости с применением апикального плаггера. После удаления излишков материала хирургическое поле очищали, лоскут возвращали на место, и рану ушивали без видимого натяжения с использованием нити Prolene 6-0 («Johnson and Johnson», США). Пациентам была назначена антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.

Клиническое и рентгенологическое обследование пациентов выполняли до проведения операции, а также спустя 10 дней, 3, 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Указанные сроки выбраны для отслеживания динамики заживления мягких тканей и кости. В обеих группах обследуемых пациентов до операции и повторно после через 3, 6 и 12 мес измеряли периапикальный индекс — PAI (см. таблицу) [7].

Интерпретация балльных оценок PAI

Примечание. PAI — периапикальный индекс.

Результаты и обсуждение

Признаков острого экссудативного воспаления, а именно отека, покраснения, болезни при перкуссии зуба и пальпации окружающих его слизистых в обеих исследуемых группах на 10-й день наблюдения не выявлено.

Анализ рентгенологической картины заживления периапикального процесса демонстрирует, что в 1-й группе с МТА до лечения преобладали высокие значения периапикального индекса (3—5 баллов). Через 3 мес наблюдали первые рентгенологические признаки улучшения, к 6 мес 83% зубов имели PAI = 1 балл, к 12 мес — в 92% случаев отмечается PAI = 1 балл, что соответствует полному отсутствию признаков периодонтита (рис. 2, 3).

Рис. 2. PAI пациентов с ретроградным пломбированием МТА и СИЦ.

PAI — периапикальный индекс; МТА — минерал триоксид агрегат; СИЦ — стеклоиономерный цемент.

Рис. 3. Пример результатов апикальной хирургии с ретроградным пломбированием материалом Dia-Root BioMTA до лечения (а) и через 12 мес после лечения (б).

Во 2-й группе со СИЦ до лечения также преобладали высокие значения PAI (4—5 баллов). Через 3 мес отмечали положительную динамику, к 6 мес периапикальный индекс в 63% случаев составлял 1 балл, к 12 мес — в 87% случаев отмечали PAI = 1 балл (см. рис. 2; рис. 4).

Рис. 4. Пример результатов апикальной хирургии с ретроградным пломбированием материалом Ketac Cem до лечения (а) и через 12 мес после лечения (б).

Обсуждение

Значительное и устойчивое снижение PAI в обеих группах к 12 мес подтверждает, что после ретроградного пломбирования при использовании исследуемых материалов обеспечивается надежная апикальная герметизация и заживление периапикальных тканей. Несмотря на то что существует множество исследований по оценке влияния материалов для ретроградного пломбирования на результаты апикальной хирургии, полученные нами сведения согласуются с результатами метаанализов и систематических обзоров, указывающими, что успех апикальной хирургии зависит от множества условий (микрохирургическая техника, качество резекции и точность пломбирования), а выбор материала не является единственным важным фактором [2, 6, 8].

Значение PAI 2 балла, определяющееся небольшими костными изменениями без деминерализации, у отдельных пациентов не является признаком неудачи, а скорее указывает на фиброзное заживление. Такой результат относят к критериям неполного заживления в современных классификациях результатов эндодонтической хирургии, соответствующим снижению размера поражения с формированием четко очерченной зоны рентгеноконтрастности [9]. Согласно существующим данным для оценки строгих критериев заживления, случаи, имеющие рентгенологическую картину неполного заживления, требуют длительного динамического наблюдения в течение минимум 4 лет [3, 9, 10]. Несмотря на это у большинства обследуемых через 6—9 мес наблюдались высокие значения PAI, что соответствует обычным срокам процессов регенерации костной ткани.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют, что материалы разной химической структуры являются эффективными для ретроградного пломбирования при апикальной хирургии, обеспечивая высокий процент положительных исходов уже через 6 мес наблюдения.

Полученные результаты исследования по оценке эффективности применения различных материалов для ретроградного пломбирования расширяют возможности выбора для клиницистов и могут быть использованы для дальнейших исследований, направленных на понимание причин осложнений, возникающих после апикальной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.