Основные характеристики материалов, используемых для ретроградного пломбирования

Главный этиологический фактор апикального периодонтита — микробная контаминация. Этот процесс представляет собой проникновение патогенных микроорганизмов из корневых каналов в периапикальную область, что инициирует возникновение воспалительных изменений [1]. Для разрешения различных клинических ситуаций врачам-стоматологам важно владеть классической техникой эндодонтического лечения. Успешность эндодонтического лечения во многом коррелирует с применением современных технологий и оборудования, которые улучшают качество диагностики и лечения, сокращают время проведения манипуляций и способствуют профилактике осложнений [2].

Тем не менее с учетом довольно высокого процента неудач при длительных наблюдениях возникает необходимость в качественном повторном эндодонтическом лечении и исследовании оптимальных методов его проведения [3]. Эндодонтическое ортоградное перелечивание не всегда является предсказуемым. Так, L. Artaza и соавт. (2024) установили средний процент положительных результатов при повторном эндодонтическом вмешательстве в 32-месячный период наблюдения — 79% [4]. Аналогичные результаты получили и другие исследователи в своих работах [5, 6]. В связи с этим для лечения зубов с прогрессирующим периодонтитом при невозможности и неэффективности консервативных методов прибегают к хирургическому лечению.

Опираясь на данные экспертного консенсуса по апикальной хирургии, опубликованные H. Wang и соавт. (2025), к показаниям к проведению хирургического эндодонтического вмешательства можно отнести стойкую симптоматику и рентгенологическую картину периодонтита после консервативного эндодонтического лечения и перелечивания, а также невозможность получения ортоградного доступа [7]. К противопоказаниям же относят неконтролируемую гипертонию и другие сердечно-сосудистые заболевания, повышенные риски вторичной инфекции, повышенный риск кровотечения, риск остеонекроза челюсти и другие общие патологии, служащие абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству. К местным противопоказаниям относят обострение периодонтита, близость корней зуба к важным анатомическим структурам, таким как крупные сосуды и нервы, анатомически труднодоступная область для вмешательства, плохая гигиена полости рта и плохой пародонтальный статус, вертикальный перелом или резорбция корня, а также отношение коронки к корню больше 1:1 [7, 8].

Метаанализ D. Pinto и соавт. (2020) продемонстрировал уровень успешности апикальной хирургии 91,3% [9]. Опубликовано большое количество исследований, заявляющих о высокой эффективности апикальной хирургии. Кроме того, в последнее десятилетие этот процент только увеличивается [8—10].

Существует множество факторов, оказывающих влияние на успешность апикальной хирургии. К ним можно отнести правильный угол резекции корня, использование ультразвуковых инструментов при создании апикальной полости, применение увеличительных приборов, а также подбор оптимальных материалов для ретроградного пломбирования. Считается, что именно процесс герметичного пломбирования является самым важным фактором достижения успеха в апикальной хирургии [7, 11]. В связи с этим целью настоящего обзора является предоставление информации о наиболее широко используемых материалах для ретроградного пломбирования в эндодонтической хирургии.

На сегодняшний день рынок стоматологических материалов предлагает широкий ассортимент различных коммерческих герметиков, которые можно классифицировать на несколько основных групп.

СИЦ изготавливается из силикатных и поликарбоксилатных цементов, содержащих цинк. Основной состав порошка включает три ключевых компонента: диоксид кремния, оксид алюминия и фторид кальция. Некоторые производители дополнительно вводят в состав порошков частицы амальгамного сплава или серебра с целью повышения антимикробных свойств и прочности. Жидкая часть представляет собой водный раствор полиакриловых кислот, который может иметь в своем составе смолистые компоненты [12].

Свойства СИЦ, такие как биосовместимость, биоактивность, длительное высвобождение фтора, линейный коэффициент теплового расширения, а также его уникальная способность химически связываться с тканями зуба, предоставляют возможность применять этот материал для ретроградного пломбирования при апикальной хирургии [13].

Тем не менее СИЦ обладают определенными недостатками, включая низкую прочность на сжатие, а также недостаточную антимикробную активность [12].

Доказательством этому служит множество ранее проведенных исследований. Так, S. Shetty и соавт. в исследовании методом фильтрации жидкости на 44 удаленных зубах, на которых проводились резекция верхушек и ретроградное пломбирование различными материалами, получили сведения о большей утечке жидкости в группе со СИЦ сравнительно с остальными, что может говорить о низкой герметизирующей функции данного материала в сопоставлении другим пломбировочным материалам [14].

М.В. Кабытова и Н.В. Питерская (2020) также отметили чувствительность СИЦ к влаге, что усложняет его использование при апикальной хирургии [15].

ЦОЭЦ состоит из двух основных компонентов: порошка и жидкости. Основной компонент порошка, обеспечивающий прочность и устойчивость цемента, — оксид цинка. Также порошок может включать и другие добавки, такие как сульфат бария, оксид магния и т.д., для улучшения свойств материала. Жидкая часть включает в себя эвгенол (органическое соединение, получаемое из гвоздичного масла), который служит связующим веществом. Иногда в жидкость могут добавляться и другие компоненты для улучшения удобства работы с материалом [16]. Адаптация цементов на основе цинк-оксид-эвгенола к дентину достигается чисто механическими средствами [17].

ЦОЭЦ обладает рядом свойств, которые делают приемлемым его использование в апикальной хирургии при ретроградном пломбировании. Ключевыми характеристиками ЦОЭЦ являются возможность адгезии к тканям зуба и антибактериальное действие, достигаемое за счет содержания в составе эвгенола и возможности прямого воздействия оксида цинка на поверхность клеток микроорганизмов, вызывающего их гибель в результате окислительного стресса. ЦОЭЦ отличается удобством в использовании, что сокращает время манипуляции и позволяет качественно произвести пломбирование. Однако, несмотря на все положительные свойства, ЦОЭЦ присуща высокая цитотоксичность, кроме того, он не обладает достаточной долговечностью и подвержен растворению в жидкой среде, что ограничивает его использование при высокой кровоточивости. Для улучшения механических свойств, снижения растворимости и повышения прочности на сжатие была предложена модификация состава цемента специальными добавками, такими как алюмоборосиликатные стекла, обработанные силанами. Эти изменения могут способствовать повышению эффективности ЦОЭЦ в стоматологической практике [19—20].

Применение цементов на основе силиката кальция при терапевтическом и хирургическом лечении апикального периодонтита распространено благодаря их оптимальным биологическим свойствам, способности к стимуляции регенерации тканей и хорошим прочностным характеристикам [21].

Одним из наиболее перспективных материалов на основе силикатного цемента, используемых для ретроградного пломбирования, является минерал триоксид агрегат (MTA). Этот материал обладает уникальными свойствами, которые делают его подходящим для применения в апикальной хирургии.

МТА представляет собой цемент, широко применяемый в эндодонтии. Основные компоненты MTA включают трехкальциевый силикат, силикат дикальция, трехкальциевый алюминат, тетракальциевый алюмоферрит и оксид висмута. Состав данного материала схож с портландцементом, за исключением оксида висмута, добавляемого с целью получения рентгеноконтрастности. Успешное применение МТА в эндодонтической хирургии в значительной степени обусловлено его благоприятными физико-химическими свойствами, которые были тщательно изучены различными методами, начиная от клеточных исследований до исследований с участием животных и людей [17, 22].

Важнейшим качеством данного цемента являются его высокие герметизирующие свойства, которые обусловлены взаимодействием с дентином, что приводит к образованию минерализованной промежуточной зоны с кристаллическими структурами, проникающими в дентинные канальцы. Это создает эффект микромеханического закрепления с дентином. Еще одной важной характеристикой, способствующей высокой герметичности силикатных цементов, является их способность расширяться после процесса гидратации и затвердевания [23]. Данное свойство пломбировочного материала является особенно важным для успешного хирургического вмешательства.

Еще одно важное свойство МТА — антимикробное действие. Большинство микроорганизмов, вызывающих периапикальные воспалительные процессы, демонстрируют низкую выживаемость в условиях высокощелочной среды. PH МТА спустя 3 ч после смешивания достигает значения 12,5. Тем самым он инактивирует за короткий период прямого контакта большинство бактериальных видов, обычно встречающихся в инфицированных корневых каналах. Антимикробное действие МТА связано также с высвобождением ионов кальция. Эти ионы обладают высокой окислительной активностью и способны активно взаимодействовать с различными клетками, что способствует антимикробному эффекту [24, 25].

Помимо антимикробной активности МТА индуцирует регенерацию костной ткани и ускоряет заживление костных дефектов за счет стимуляции дифференцировки остеобластов. Все это позволяет использовать его при лечении периапикальных воспалительных процессов [1, 26, 27].

Биосовместимость с окружающими тканями — еще один важнейший фактор, необходимый для успешного заживления. МТА отличается высокой биосовместимостью, что позволяет ему эффективно интегрироваться с окружающими тканями [28]. Это свойство делает его безопасным для использования в апикальной хирургии.

МТА бывает двух типов: белый и серый. В белом МТА меньше содержание оксидов железа, алюминия и магния, что делает возможным его применение во фронтальной группе без риска изменения цвета зубов. Также белый МТА показывает более высокую прочность на сжатие и высокий уровень радиопрозрачности. Однако серый МТА обладает более высоким антибактериальным эффектом [29, 30].

Уникальные свойства МТА и появляющиеся в большом количестве с каждым годом материалы на его основе поддерживают актуальность дальнейших исследований данного цемента.

Еще одним популярным представителем силикатных цементов является биодентин. Он представляет собой двухкомпонентный материал, состоящий из порошка и жидкости. Основным компонентом порошка является трикальций силикат, также он содержит дикальций силикат, карбонат кальция, оксид циркония и оксид железа. Жидкая часть содержит хлорид кальция, который выполняет роль ускорителя затвердевания и водоотводящего агента. Хлорид кальция способствует сокращению времени затвердевания материала и предотвращает образование трещин, что часто наблюдается в цементах с высоким содержанием воды [31, 32]. Биодентин также обладает способностью выделять ионы кремния, что может стимулировать пролиферацию остеобластов и приводить к минерализации костной ткани. Более низкая подверженность образованию пор при использовании биодентина во влажной среде также является важнейшим фактором, подтверждающим эффективность использования данного материала при хирургическом лечении апикального периодонтита [32].

Ключевой характеристикой, которой должен обладать пломбировочный материал, является прочность адгезии к тканям зуба. В ряде исследований, сравнивающих данное свойство у МТА и биодентина, последний продемонстрировал более высокие показатели [33, 34].

Еще одним представителем силикатных цементов является триоксидент. Это кальций-алюмосиликатный цемент, разработанный компанией «ВладМиВа». Данный материал зарекомендовал себя как отличный аналог МТА, обладающий всеми свойствами, позволяющими успешно использовать его при ретроградном пломбировании в апикальной хирургии. Триоксидент обладает отличной герметизационной способностью, биосовместимостью, за счет содержания гидроокиси кальция стимулирует процессы остеогенеза, а также обладает бактериоцидными свойствами [35—37]. Этот материал является более доступным, но сохраняет при этом необходимые клинические характеристики.

Однако при лабораторном исследовании И.В. Козловой и соавт. на удаленных зубах, на которых проводилось закрытие перфораций в одной из исследуемых групп материалом триоксидент, выявлено рассасывание материала при наблюдении в течение 2 мес на 33% образцов, что может указывать на повышенную растворимость материала, приводящую со временем к нарушениям герметизационной функции [36].

Ретроградное пломбирование является ключевым этапом в процессе хирургического лечения апикального периодонтита. Использование в практике материалов ограничилось до нескольких наиболее распространенных вариантов, однако при их применении все еще отмечаются неблагоприятные эффекты, позволяющие говорить о неидеальности каждого из материалов. Более того, появляется множество новых материалов, которые позиционируются как усовершенствованные модификации известных составов, но большинство из них пока не прошли достаточного количества клинических исследований и долгосрочных наблюдений. В связи с этим для определения оптимального материала для использования при ретроградном пломбировании необходимы дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.