Клинический случай: функционально-эстетическая реабилитация после травмы зуба

Стоматология является экономически самой прогрессивной отраслью медицины, тем не менее вопросы минимизации удаления зубов актуальны до сих пор. Существует ряд психологических и социально-общественных факторов, при которых доступность получения качественного и своевременного лечения становится проблематичной. В современном мире, где здоровая и красивая улыбка отражает эмоциональное состояние, позволяет чувствовать себя уверенным, нельзя недооценивать важность выбора правильной тактики лечения, поэтому проблема сохранения зубов остается на высоком уровне. Отсутствие фронтальной группы зубов не только является косметическим дефектом, но и приводит к напряжению всего зубного ряда, нарушая равновесие и непрерывность положения зубов. Необходимо также учитывать фонетические аспекты для физиологичного функционирования. Общее соматическое состояние пациента, возможность соблюдать рекомендации врача — также важное звено стоматологического лечения.

Цель исследования — представить эффективность лечения пациента с применением малоинвазивной концепции, с минимальной травмой тканей в зоне эстетической значимости на фоне целостности зубных рядов.

Клинический случай. Пациент Н., 32 лет, обратился с жалобой на перелом коронки, дефект речи, ощущение дискомфорта и с желанием «по возможности» сохранить зуб 2.1, который был ранее лечен по поводу хронического апикального периодонтита (рис. 1). Хронических общесоматических заболеваний, со слов пациента, нет, считает себя здоровым. Имеются аллергические реакции на антибиотики.

Рис. 1. Клиническая ситуация до лечения. Зуб 2.1.

Объективное исследование: лицо симметричное, физиологичного цвета, конфигурация лица без изменений, функционал височно-нижнечелюстного сустава не нарушен. Собственно осмотр полости рта: состояние слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба без патологии, десна бледно-розового цвета с фестончатым контуром, биотип тонкий. Прикус патологический, аномалии формы и величины зубов не выявлены. Гигиенический статус по индексу Грина—Вермилиона 0,9, что соответствует удовлетворительному состоянию полости рта.

Дополнительный метод обследования. В связи с ограниченностью двухмерного изображения проведена диагностическая конусно-лучевая компьютерная томография: зуб 2.1 с единичным каналом на всем протяжении от пульповой камеры до верхушки, без патологических изменений в периапикальных тканях, кортикальная пластинка не изменена, корневой канал на ²/₃ длины заполнен пломбировочным материалом. После удаления старой реставрации выявлено нарушение герметичности коронки, из чего можно предположить высокую степень инфицированности корневого канала. Поэтому принято решение о повторном эндодонтическом лечении для борьбы с бактериальной инвазией, однако недостаточная высота остаточных тканей зуба для выдержки окклюзионной нагрузки и устойчивости будущей ортопедической конструкции повышает риск дальнейшего перелома коронки вследствие отсутствия эффекта «обода» или так называемого феррул-эффекта (рис. 2). С учетом клинической ситуации для создания достаточной опоры и в связи с тем, что зуб находится во фронтальной области, выбор остановлен на методе вертикального вытягивания зуба — турбоэкструзии, которая является практически безболезненным, малоинвазивным методом и не требует иссечения твердых и мягких тканей. Для успешной реализации данного плана лечения требуется комплексный и интегративный подход врачей. Использование облачных технологий, инновационных систем позволяет более эффективно анализировать данные пациента, что является еще одним шагом к развитию персонифицированной медицины [1].

Рис. 2. Недостаточный эффект феррула.

Первое посещение. Временное восстановление зуба по технике build-up под инфильтрационной анестезией Sol. articaini 4% с вазоконстриктором (1:200 000). Работу проводили с применением операционного микроскопа и изоляционной системы. Выполнено удаление твердых тканей, пораженных кариозным процессом, восстановление стенок зуба с использованием матричной системы и нанокомпозитных материалов в оттенке bleach для создания единой монолитной структуры с полным соблюдением адгезивного протокола (рис. 3).

Рис. 3. Временное восстановление зуба по технике Build-up.

Второе посещение: турбо-вытяжение на основе концепции Штефана Ноймайера. Главная цель данного этапа — получить феррул, который находится в положении ниже уровня десны, и изменить соотношение коронки и корня, которое на данный момент составляло 1:3. Для получения достаточного количества резидуальных тканей, которые должны обеспечивать нужную высоту стенки зуба, необходимо провести экструзионную терапию [2]. Был проведен этап установления штифтовых балок и резинок. Штифты прикрепляют с помощью низкомодульного композита к временной конструкции через сквозное отверстие, образованное при переходе из вестибулярной стороны на небную и к соседним зубам для опоры через окклюзионную поверхность с целью коронального смещения альвеолярных структур из зубной альвеолы (рис. 4). Для натяжения использовали ортодонтические эластичные тяги O-ring Heavy 1/8 3.2 мм, которые были зафиксированы симметрично (рис. 5). Освобождение от связочных структур зуба для предупреждения риска потери всего мягкотканного комплекса в процессе вертикального поднятия корня выполняли серповидной гладилкой. Постоянное равномерное воздействие на зуб, направление вектора давления вниз привели к напряжению пародонтальных волокон и разрыву эпителиально-соединительнотканного соединения. Процесс по технике «быстрой» ортодонтической экструзии длился в течение 2 дней, при этом было достигнуто выдвижение зуба на 1,5 мм. Это подтверждается образованием пространства на рентгеновском снимке, которое в дальнейшем будет заполняться костной структурой.

Рис. 4. Подготовка к экструзионной терапии. Этап установления штифтовых балок.

Рис. 5. Процесс смещения альвеолярных структур из зубной альвеолы в процессе турбоэкструзии.

Третье посещение. После выдвижения зуба повышен риск развития обратного процесса. Для предупреждения регрессии в исходное положение проведено шинирование зубов с использованием неорганического волокна, цель которого — обеспечение прочности, улучшение адгезии компонентов конструкции между собой (рис. 6). Ретенционный период длился в течение 1 мес, что привело к стабилизации корня, восстановлению связочного аппарата для дальнейшего протезирования (рис. 7).

Рис. 6. Шинирование зубов для стабилизации корня.

Рис. 7. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба через 1 мес после установки шинирующей конструкции.

Четвертое посещение. По истечении 1 мес пломбировочный материал удалили до здоровых тканей. Проведено повторное эндодонтическое лечение с применением операционного микроскопа для улучшения глубины поля зрения. Использовали изоляционную систему средней толщины, которая является «барьером» от контаминации канала, обеспечивает ретракцию и защиту мягких тканей, а также уменьшает риск аспирации как инструментами, так и агрессивными жидкостями [3]. Был сформирован доступ к каналу с относительно широким просветом (рис. 8). Выполнено удаление старого обтурационного материала с применением ручных файлов и машинных Ni-Ti роторных эндодонтических инструментов по методике «пошагового погружения» с использованием ирригационных растворов. Определена рабочая длина с использованием апекс-локатора, которая соответствует 21,5 мм. Для эффективного устранения патогенов в экосистеме корневого канала необходимо выбрать соответствующие препараты, способствующие его дезинфекции и обеспечивающие надежную обтурацию, при этом следует учитывать состояние как системного, так и местного иммунитета, поскольку они существенно влияют на конечный результат лечения [4]. Осуществлена ирригация корневого канала очищающими растворами, такими как гипохлорит натрия 3% и этилендиаминтетрауксусная кислота 19%. В завершении ирригационного протокола проведена деконтаминация корневого канала стоматологическим диодным лазером Simple-Doctor Smile с длиной волны 940 нм, в импульсном режиме, средняя мощность процедуры 1,75 Вт. Обработку канала осуществляли трижды, при этом продолжительность каждого этапа составляла 5 с. Световод вводили в корневой канал, содержащий 3% раствор гипохлорита натрия, не доходя 1 мм до апикального отверстия [5]. Лазер имеет высокий антибактериальный потенциал и оказывает бактерицидное действие, уменьшая количество колониеобразующих единиц, что способствует эффективной дезинфекции корневого канала [6]. После этого высушивали бумажными абсорберами и обтурировали апикальную треть канала в технике вертикальной компакции гуттаперчи. После предварительной подготовки канала устанавливали стекловолоконный штифт с индивидуализацией и соблюдением техники адгезивного протокола (рис. 9). Полупрозрачность штифта позволяет использовать его в эстетически значимой зоне [7]. Модуль эластичности стекловолокна сопоставим с модулем эластичности дентина, что уменьшает риск вертикального перелома корня. Стекловолоконный штифт увеличивает площадь соприкосновения между собой и композитным материалом для реставрации, цементом для фиксации, что приводит к образованию единой монолитной структуры, способной сопротивляться разрушающим функциональным силам, компрессионной нагрузке (рис. 10). После этого выполнили восстановление зуба под коронку светоотверждаемым пакуемым композитом в оттенке A2 по шкале Вита (рис. 11). Проведен рентгеновский контроль: канал запломбирован на всем протяжении материалом плотно и гомогенно, до анатомической верхушки зуба. На каждом этапе лечения проводили фотопротокол для отслеживания изменений.

Рис. 8. Этап повторного эндодонтического лечения.

Рис. 9. Этап установки стекловолоконного штифта с индивидуализацией.

Рис. 10. Монолитный комплекс, состоящий из штифта, композитного материала и самого зуба.

Рис. 11. Зуб 2.1, восстановленный под искусственную коронку.

Внедрение и использование современных технологий способствуют улучшению качества и объективности оценки эстетических и функциональных параметров. Это позволяет перейти от субъективных методов оценки к объективным показателям, что повышает качество лечения и делает результаты более предсказуемыми [8].

Пятое посещение. После подготовки к протезированию и оценки уровня прикрепления эпителия было принято решение о препарировании зуба техникой биологически ориентированного препарирования. Выбор указанного способа был обоснован необходимостью обеспечения стабильной конструкции протеза ввиду того, что центральный резец — зуб 2.1 — у пациента ранее был депульпирован, относится к фронтальной группе с тонким биотипом слизистой оболочки. Кроме того, следует отметить остатки эмали, не имеющие дентинной основы и феррул, в положении ниже уровня десны. Концепция данного метода представляет собой поддесневое препарирование без уступа, т.е. без горизонтального компонента, с адаптацией десневого края к профилю прорезывания коронки (рис. 12, 13). После препарирования зубов с соблюдением биомеханических принципов и создания индивидуальной формы культи для улучшения ретенционных свойств будущего протеза изготовлена временная пластмассовая коронка с небольшим гиперконтуром, который обеспечивает легкую выпуклость, что будет служить опорой для тканей пародонта. Временная конструкция позволяет сформироваться маргинальной десне и воссоздать ее архитектуру, адаптировать к профилю новой коронки. Со временем стабильность десневого края будет только увеличиваться.

Рис. 12. Биологически ориентированная техника препарирования.

Рис. 13. Здоровое состояние тканей пародонта после поддесневого препарирования.

Шестое посещение. Через 10 дней проведены снятие одноэтапного двойного оттиска с выраженной ретракцией и его передача в лабораторию для изготовления коронки из диоксида циркония.

Седьмое посещение. Примерка полученного протеза, интеграция в полости рта и оценка плотности прилегания коронки. Фиксация протеза по полному адгезивному протоколу на самопротравливающийся цемент. Этот процесс является важным этапом, так как обеспечивает микромеханическую ретенцию с микроскопическими поднутрениями на поверхности зуба (рис. 14). Керамическая реставрация должна быть устойчива к действию апикально, косо или горизонтально направленных сил, обладать ретенцией к культе зуба [9]. Только при достаточно прочной связи с твердыми тканями протез будет соответствовать биологическим, эстетическим и функциональным требованиям.

Рис. 14. Керамическая коронка из диоксида циркония.

Комплексная диагностика и оценка морфофункционального состояния вместе с рациональным планированием лечения позволяют получить стабильный клинический результат в виде сохраненного зуба, толщины и архитектуры маргинальной десны, собственно феррула и воссоздать эстетические параметры (рис. 15).

Рис. 15. Фиксация коронки на культю зуба.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.