Применение коллагенового матрикса при устранении генерализованных рецессий десны

Генерализованная рецессия десны является одной из наиболее распространенных эстетических проблем, существующих в оперативной пародонтологии, которая обусловлена атрофией подлежащей кости, потерей пародонтального прикрепления, высоким риском развития кариеса зубов в пришеечной области [1—6].

Все оперативные методики лечения рецессии десны направлены не только на достижение полного закрытия поверхности корня и улучшение эстетики, но и на создание плотного зубодесневого прикрепления для долговременной стабильности результата лечения. С этой целью было предложено несколько хирургических методов (лоскуты и туннельные доступы) и применение материалов (аутологичные, аллогенные или ксеногенные) [7—10].

Коллагеновые матриксы служат основой для пролиферации клеток, таким образом, способствуя реваскуляризации в послеоперационном периоде [8—11].

Современные коллагеновые матриксы изготавливаются из свиного коллагена I и III типов с применением стандартизированного и управляемого процесса сшивания. При биосинтезе коллагена in vivo происходит образование внутри- и межмолекулярных поперечных связей, которые придают его фибриллам стабильную структуру, механическую прочность и устойчивость к действию ферментов [12]. Однако в процессе выделения коллагена из нативных тканей эти связи разрушаются, в результате чего сформированные на его основе матриксы не обладают достаточной стабильностью. В последние годы был выпущен коллагеновый матрикс с поперечным «умным» сшиванием коллагена. Матрикс имеет толщину 6 мм и может использоваться в сухом, так и во влажном состоянии. Но при определении окончательных размеров необходимо учитывать набухание при смачивании в течение 5 мин, так как матрица увеличится примерно на 25% в объеме. Биоматериал имеет объемную пористость 93%, а сшитый коллаген имеет трабекулярную структуру, которая образует большие сотовые взаимосвязанные поры [9].

В совокупности имеющиеся клинические результаты применения коллагеновых матриксов позволяют использовать его как альтернативу соединительнотканным трансплантатам (СТТ).

Целью клинического исследования — оценка эффективности лечения генерализованной рецессии I и II классов с использованием методики модифицированного коронарно-смещенного лоскута (МКСЛ) в сочетании с коллагеновым матриксом или СТТ.

Клиническое исследование было основано на анализе данных обследования и хирургического лечения 20 пациентов обоих полов (13 женщин, 7 мужчин) в возрасте 32±9,7 года с диагнозом генерализованной рецессии десны 1—2-го класса по P. Miller (1985), тонкий фенотип десны. Рецессии зубов были диагностированы в области 136 зубов на верхней и нижней челюстях. Рецессии в области зубов были поделены на 2 группы: в 1-й (группа сравнения) — устранение рецессий проводилось методикой МКСЛ с коллагеновой мембраной, во 2-й (контрольная группа) — МКСЛ с СТТ. Все пациенты перед хирургическим вмешательством были ознакомлены с комплексным планом лечения и дали письменное согласие на участие в научном исследовании. С целью выяснения дополнительных сведений о состоянии здоровья проводилось анкетирование пациентов.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с генерализованными рецессиями десны на вестибулярной поверхности зубов верхней и нижней челюстей; пациенты без общей соматической патологии и с отсутствием противопоказаний для хирургического вмешательства; хорошая гигиена рта (индекс PHP<1,6) и отсутствие воспаления в пародонте; толщина кератинизированной десны 1 мм и менее.

Критерии исключения пациентов: пациенты моложе 18 или старше 50 лет; курение >15 сигарет в день, злоупотребление алкоголем; беременность и кормление грудью; отягощенный анамнез (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1, 2 типов, в том числе болезни крови и др.); пациенты, не захотевшие принимать участие в исследовании или отказавшиеся от дальнейшего участия в исследовании на этапе его проведения; пациенты, отказавшиеся от лечения, не закончившие лечение или исключенные из исследования в связи с другими обстоятельствами.

Метод цифрового сканирования и компьютерного моделирования подразумевает получение оптических моделей челюстей до оперативного вмешательства и через 6 мес. Сканирование проводилось при помощи интраорального сканера TRIOS 3Shape A/S («3 Шейп Триос А/С», Дания). Измерения всех показателей десны проводились в программе 3Shape. Методом суперимпозиции добивались оптимального сопоставления двух 3D-моделей, полученных в разное время. Исследование, проведенное K. Dritsas и соавт. (2023), представило точный метод измерения рецессии, который устраняет необходимость в знаковом размещении, путем адаптации кривых на полях десны интересующего зуба в каждый момент времени. Самые глубокие точки маргинального края десны автоматически определяются алгоритмом программного обеспечения, их проекция на длинную ось зуба представляет собой полученный результат, достигая очень низкого уровня ошибки (0,03 мм) [13].

За счет суперимпозиции сканов и полупрозрачности «до» и «после» и оперативного вмешательства визуализируется полнота закрытия корня зуба, а также можно получить толщину прироста кератинизированной десны.

Перед оперативным вмешательством всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта, а также даны инструкции по индивидуальной гигиене. Каждое вмешательство осуществлялось в один прием одним и тем же хирургом.

Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4%+Adrenalini 1:200 000 1,7 ml. С помощью лезвия скальпеля 15C в области десневых сосочков зубов с рецессией >4 мм проводились косые разрезы для формирования хирургических сосочков, в области зубов с рецессиями до 3 мм — парамаргинальные разрезы, не затрагивая сосочки. В области косых разрезов откидывали полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, а также выполняли туннельное расщепление тканей без рассечения десневых сосочков, с формированием подслизистого туннеля. Далее проводили обработку поверхности корней скейлером, сглаживание и полирование поверхности, нанесение доксициклина.

В области донорского участка на твердом небе производился забор деэпителизированного СТТ. На поверхности предметного стекла полученный трансплантат обрабатывался и подготавливался по размеру и толщине. На область донорского участка твердого неба фиксировалась гемостатическая губка, и рана ушивалась Vicryl 4/0. Полученный трансплантат вводился под лоскут, фиксировался швами Prolene 5/0 медиально и дистально, лоскут ушивался двойными обвивными швами с дополнительными проколами трансплантата, совмещая хирургические и анатомические сосочки.

Хирургическое вмешательство в группе сравнения проводилось по такому же протоколу, как и в контрольной группе, исключая этап забора трансплантата.

Коллагеновый матрикс фиксировался в реципиентном ложе так же, как и СТТ. Покрывной лоскут ушивался в корональном направлении обвивными швами с помощью нити Monosyne 5/0. Результат хирургического вмешательства зависит от стабильности трансплантата и коллагенового матрикса в принимающем ложе, для чего дополнительно накладывали П-образные апикальные стабилизирующие швы в основании лоскута с прошиванием на язычной/небной стороне. Послеоперационную медикаментозную обработку проводили 0,12% раствором хлоргексидина. Швы снимали через 21 день. Пациентам назначались анальгетики в течение 3 дней, а также антибиотикотерапия в течение 7 дней. Для защиты донорского ложа изготавливались каппы.

Все измерения выполнялись одним и тем же врачом до операции и через 6 мес после. Величина рецессии измерялась в мм пародонтальным зондом UNC 15 («Hu-Friedy», США) как расстояние от цементно-эмалевого соединения до верхнего края десны. Величина кератинизированной прикрепленной (КПД) десны измерялась как расстояние от слизисто-десневой границы до нижнего края десны. Толщина кератинизированной десны измерялась с помощью прокола спредером со стоппером. На этапах снятия швов пациент предоставлял анкету с оценкой уровня болевых ощущений по числовой рейтинговой шкале боли, которую заполнял в течение 7 дней.

В качестве набора инструментов описательной и аналитической статистики использована программа Statistica v. 13.0 («StatSoft Inc.», США). Данные были проверены на соответствие нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка и Лиллиефорса. По результатам анализа данные соответствовали ненормальному распределению, были использованы методы непараметрической статистики. Описательная статистика представлена в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение несвязанных выборок проводилось с использованием критерия Манна—Уитни. Сравнение зависимых количественных показателей осуществлялось с помощью критерия Уилкоксона. Статистическая значимость результатов подтверждалась значениями p-value <0,05.

Осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. В общей сложности были устранены рецессии в области 136 зубов: в группе сравнения 23 зуба располагались на верхней челюсти, 29 — на нижней; в контрольной группе 24 зуба располагались на верхней челюсти, а 60 — на нижней.

Оценка эстетического индекса устранения рецессии десны. Проводилась с помощью индекса RES (Root Coverage Esthetic Score) через 6 мес после операций. В группе сравнения RES составил 7 [7; 8,5] баллов, в группе контроля — 9 [7,5; 10] баллов (рис. 1).

Рис. 1. Средние показатели баллов индекса RES в группах.

По характеру контура маргинальных тканей между группами не выявлено статистически значимой разницы. Однако текстура мягких тканей, выравнивание мукогингивальной линии и цвет десны были, как правило, лучше в группах с использованием коллагенового матрикса — 0,8 балла, чем в группе СТТ — 0,65 балла. Вероятно, это связано с более длительным сроком ремоделирования трансплантата, чем при использовании коллагеновых матриксов. У многих пациентов в группе с использованием СТТ формировался избыточный рост слизистой оболочки десны, который устранялся абразией бором или иссечением участка гипертрофии.

Самый высокий индекс закрытия корня показала группа СТТ в области премоляров — 10 [8,75; 10] баллов. В области клыков индекс RES имел наименьшее значение в группе с применением коллагенового матрикса. Это связано с анатомическим положением клыков, а также с наименьшей толщиной кортикальной пластинки в области этих зубов.

При анализе величины рецессии до и после вмешательства были выявлены значимые различия согласно критерию Уилкоксона. В группе с применением коллагенового матрикса величина рецессии до вмешательства составляла 3,8 [3,4; 4,3] мм, а после — уменьшилась до 1,2 [0; 1,75] мм, p<0,0000001. В группе СТТ величина рецессии до вмешательства составляла 4,2 [3,55; 5,25] мм, после — уменьшилась на 3,5 — до 0,7 [0,5; 1] мм, p<0,0000001 (рис. 2, табл. 1).

Рис. 2. Высота рецессии десны до и после хирургического лечения.

Таблица 1. Средние показатели устранения рецессий десны, медианы (Q1; Q3)

Наибольшая величина рецессии до оперативного вмешательства наблюдалась в области клыков — 4,9 [4,4; 5,4] мм, что объясняется их анатомическим положением. В группе СТТ величина остаточной рецессии составила 0,7 [0,5; 1] мм. Неполное устранение рецессии не требовало коррекции и не беспокоило пациентов. Группа с применением коллагенового матрикса имела показатель неполного устранения рецессии 1,2 [0; 1,725] мм.

Пластика рецессий десны II класса с использованием СТТ дает максимальный результат устранения рецессии, что согласуется с большинством исследований в данной области, СТТ по праву является «золотым стандартом» в мукогингивальной хирургии [1,2,7].

У пациентов обеих групп в области рецессий десны был выявлен тонкий и средний фенотип десны. Минимальные значения толщины десны были в области резцов и клыков: 0,7 [0,6; 1] и 1,1 [1; 1,2] мм соответственно. После проведения пластики десны с использованием ССТ и коллагенового матрикса — 1,8 [1,7; 2] и 1,7 [1,5; 1,9] мм соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели толщины кератинизированной десны в разных группах зубов, медианы (Q1; Q3)

Через 6 мес после оперативного вмешательства с использованием коллагенового матрикса и СТТ величина КПД увеличилась с 2,3 до 3,5 [2,7; 4,55] мм и с 2,6 до 5,05 [4,8; 6,1] мм (табл. 3).

Таблица 3. Показатели толщины КПД в области рецессий, медианы (Q1; Q3)

Показатели боли регистрировались пациентами в течение 7 дней после оперативного вмешательства при помощи визуальной аналоговой шкалы. В 1-е сутки после оперативного вмешательства наибольший уровень боли был в группе СТТ, в среднем составляя 6,5±1,0 балла. Минимальный показатель боли при применении коллагенового матрикса составил 3 балла. Уровень боли 10 не был указан ни одним пациентом. Максимальный показатель — 8 баллов — был указан пациентом в группе СТТ на 3-й день оперативного вмешательства.

Меньше всего боли испытывали пациенты в группе с применением коллагенового матрикса. Это связано с тем, что не создавалась дополнительная раневая поверхность, в отличие от группы СТТ, где проводился забор трансплантата большой протяженности с неба. Донорская область доставляла дискомфорт пациентам и вызывала стойкие болезненные ощущения в первые 5—7 дней после оперативного вмешательства.

Таким образом, использование ксеногенной коллагеновой матрицы со сшитым коллагеном в технике МКСЛ для устранения генерализованных рецессий приводит к меньшему болевому синдрому у пациентов по сравнению с использованием аутотрансплантата с неба, а показатели величины рецессии, толщины кератинизированной десны, а также ширины КПД близки к таковым при применении аутологичного СТТ с неба. Однако результаты исследования показали, что процент закрытия корней зубов при применении СТТ составил 95, что достоверно больше, чем в группе с применением коллагенового матрикса — 87.

Коллагеновые матриксы можно рекомендовать в первую очередь в случаях, когда есть противопоказания к забору СТТ с неба, при повторных объемных оперативных вмешательствах, когда донорский резерв неба минимален, а также в случаях, когда пациент или врач стремятся облегчить послеоперационную реабилитацию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.