Значение краевого прилегания пломбировочного материала к твердым тканям временных зубов для предотвращения патологической резорбции корней

Патологическая резорбция корней временных моляров — одно из распространенных явлений в клинической практике детского врача-стоматолога [1]. Данный вид резорбции имеет преимущественно воспалительный характер и является следствием своевременно не оказанного лечения или осложнением после стоматологического лечения [2]. Существует давно известное «золотое правило» проф. М. Даггала, в котором утверждается, что временный зуб должен лечиться 1 раз за все его пребывание в полости рта [3]. Иное означает, что была допущена ятрогенная ошибка и неправильно выбрана тактика лечения.

Ранняя потеря временных зубов может привести к нарушению речи, эстетическим проблемам, неправильному прикусу и психологическим травмам ребенка [4—6]. Потеря временных зубов считается преждевременной, если происходит по крайней мере за 1 год до физиологического периода смены [7].

Патологическая резорбция корней является абсолютным показанием к удалению временных зубов [8]. Важно отметить, что это осложнение до поры может протекать бессимптомно и часто выявляется в ходе рентгенологического обследования на периапикальных снимках или в ходе конусно-лучевой компьютерной томографии [9].

Представленный ниже клинический случай проанализирован с целью привлечения внимания к значению краевого прилегания пломбировочного материала как возможной причины возникновения патологической резорбции во временных зубах.

В сентябре 2023 г. в детское стоматологическое отделение Ильинской больницы обратились родители с жалобой ребенка на боли в одном зубе на верхней челюсти слева. Во время первичной консультации был собран анамнез, проведен стоматологический осмотр с помощью зеркала и зонда, а также выполнены прицельные рентгеновские снимки всех сегментов в целях диагностики. В ходе опроса родителей было выяснено, что ранее проводилось лечение жевательных временных зубов в условиях общего обезболивания. По результатам клинического осмотра был обнаружен свищевой ход на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области зуба 6.4. На зубах 5.5, 5.4, 6.4, 6.5, 7.5, 7.4, 8.4, 8.5 наблюдались пломбы с нарушением краевого прилегания и вторичный кариес (рис. 1). По результатам диагностических внутриротовых снимков была выявлена патологическая резорбция корней всех жевательных временных моляров, в которых 2 года назад была проведена ампутация (в 7.5, 7.4 полость зубов не раскрыта полностью, ампутация проведена неполноценно) в условиях общего обезболивания (рис. 2).

Рис. 1. Внутриротовые фотографии зубов пациента при обращении. Зубы верхней (а) и нижней (б) челюстей.

Рис. 2. Внутриротовые рентгенограммы зубов. Зубы 5.5, 5.4 (а) и 6.4, 6.5 (б), 7.5, 7.4 (в) и 8.4, 8.5 (г).

По результатам первичной консультации было принято решение провести повторную санацию полости рта ребенка в условиях общего обезболивания в связи с его психоэмоциональными особенностями. В условиях общего обезболивания было проведено лечение кариеса зубов 1.6, 2.6, 3.6, 4.6, удаление зубов 5.5, 5.4, 6.4, 6.5, 7.5, 7.4, 8.4, 8.5 (рис. 3) и снятие слепков для изготовления съемных пластин с искусственными зубами на верхнюю и нижнюю челюсти. Также выполнены контрольные рентгеновские прицельные снимки после удаления временных зубов. В дальнейшем были изготовлены ортодонтические съемные пластины в зуботехнической лаборатории (рис. 4).

Рис. 3. Внутриротовые фотографии пациента после лечения. Верхняя (а) и нижняя (б) челюсти после удаления временных зубов.

Рис. 4. Вид улыбки ребенка после повторной санации.

Удаленные зубы были помещены в контейнер с физиологическим раствором и доставлены в лабораторию НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» (рис. 5, 6). На 3 сут зубы поместили в раствор с фуксином, затем промыли и высушили (рис. 7). После анализа зубов было отмечено окрашивание ниже эмалево-дентинной границы, что свидетельствует о распространении кариозного процесса на цемент корня из-за нарушения краевого прилегания пломб (рис. 7). Далее произвели распил зубов в мезиодистальном направлении (рис. 8) и отметили, что был нарушен протокол лечения — не использован изолирующий материал, а также нарушена техника ампутационного метода.

Рис. 5. Макропрепараты удаленных зубов верхней челюсти.

Все зубы имеют полости второго класса, восстановленные композитным пломбировочным материалом, при этом во всех зубах имеется нарушение краевого прилегания на апроксимальной поверхности, вблизи корневого дентина. Зубы 5.5 (а), 5.4 (б), 6.4 (в), 6.5 (г).

Рис. 6. Макропрепараты удаленных зубов нижней челюсти.

То же, что на рисунке 5. Зубы 7.5 (а), 7.4 (б), 8.4 (в), 8.5 (г).

Рис. 7. Зубы после окрашивания фуксином.

Рис. 8. Удаленные зубы после распила.

Видно окрашивание ниже эмалево-цементной границы, краситель проникает в пульповую камеру ввиду нарушения краевого прилегания пломб и отсутствия изолирующего материала.

Представленный клинический случай заставляет задуматься о выборе тактики лечения временных зубов с минимальным процентом осложнений. Поскольку не всех детей возможно адаптировать к стоматологическому лечению, возникает потребность в их повторном стоматологическом лечении в условиях общего обезболивания в случае необходимости перелечивания временных зубов, как это произошло в данной клинической ситуации. Рентген-контроль был сделан спустя 2 года после проведенного лечения в условиях общего обезболивания. Однако плановые осмотры 1 раз в 3 мес и диагностическое рентгенологическое исследование могли выявить патологические изменения в тканях периодонта на ранних стадиях. Это позволило бы сохранить зубы до физиологической смены благодаря возможности провести перелечивание данных зубов. Ведь особое внимание необходимо обращать на пломбы из стеклоиономерных цементов и композитных материалов, так как их применение для восстановления временных зубов малоэффективно и они часто нуждаются в замене [10—12].

Правильно поставленный диагноз, использование рентгенологического исследования, соблюдение протоколов во время лечения (изоляция рабочего поля с помощью системы Коффердам, полноценная ампутация, использование современных материалов, биосовместимых с пульпой) и герметичная реставрация (прямая или непрямая) позволяют в будущем снизить риск возникновения осложнений.

Данные, полученные в ходе окрашивания зубов, позволяют убедиться в том, что лучший герметизм для временных зубов достигается с помощью непрямой реставрации — восстановлением зубов стандартной педиатрической коронкой [11].

Проанализировав представленный клинический случай и данные литературы, можно сделать следующие выводы:

— композитные пломбировочные материалы не являются материалом выбора для восстановления полостей II класса во временных зубах, так как нарушение краевого прилегания в зоне, близкой к эмалево-цементной границе, неизбежно в связи с особенностями адгезии к твердым тканям временных зубов [12, 13];

— для избежания осложнений необходимо соблюдение современных протоколов лечения. В последнем проектном варианте клинических рекомендаций СТАР рекомендовано лечение полостей временных зубов по II классу с использованием стандартных защитных коронок [14];

— патологическая резорбция во временных зубах может протекать бессимптомно и никак не проявляться клинически. Отсутствие жалоб ребенка, видимых нарушений краевого прилегания реставраций и свищевых ходов от причинных зубов при осмотре полости рта доказывают необходимость проведения рентгенологического исследования. Для оценки качества лечения временных зубов необходимо проводить рентген-контроль до начала лечения, сразу после лечения, через 3, 6, 12 и 24 мес [3].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.