Самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются в клинику ортопедической стоматологии, — это отсутствие зубов. Еще 2—3 десятилетия назад основным способом восстановления отсутствующих зубов было съемное протезирование. При этом одной конструкцией восстанавливались все отсутствующие зубы челюсти. В последние годы дентальная имплантация стала более доступным и наиболее востребованным методом лечения частичного или полного отсутствия зубов. При реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов с дистально неограниченными дефектами небольшой протяженности все чаще отдается предпочтение протезированию с опорой на дентальные имплантаты, а не съемному протезированию. В настоящее время самые распространенные имплантаты в стоматологии — винтовые.

Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» (СтАР) от 30 сентября 2014 г. утверждены клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное и полное отсутствие зубов, соответствующем диагнозу К08.1 МКБ. Согласно рекомендациям СтАР, «при изготовлении несъемных конструкций на имплантатах возможно применение одиночных искусственных коронок, мостовидных протезов или их сочетания. Изготовление одиночных коронок возможно, только если каждому отсутствующему зубу будет соответствовать установленный имплантат... Если дефект зубного ряда заключается в отсутствии одного или двух зубов, то каждый отсутствующий зуб возмещается одним имплантатом и искусственной коронкой».

В настоящее время в клинической практике часто встречаются случаи, когда в дистальных отделах зубного ряда восстановление отсутствующих зубов дентальными имплантатами осуществляется по типу «укороченного зубного ряда», несмотря на наличие полного ряда антагонистов.

Не у всех производителей имплантатов в каталоге продукции имеются рекомендации по выбору диаметра имплантата в зависимости от области операции: резцы, клыки, премоляры, моляры. Нередки случаи выбора врачами имплантатов малого диаметра и длины в дистальных отделах. Это может быть связано с неуверенностью врача в точном позиционировании имплантата и желанием снизить риск во время операции.

В исследованиях на математической модели выявлено, что имплантаты диаметром 5,5 и 6,0 мм вызывают меньшее напряжение в надкостнице и лучше выдерживают вертикальные и горизонтальные нагрузки по сравнению с имплантатами диаметром 3,5 и 4,0 мм. Как показали расчеты, при увеличении диаметра и длины имплантата происходит уменьшение напряжения кортикальной и губчатой кости. При этом диаметр имплантата оказывает большее влияние. Опираясь на данные научной литературы и собственный клинический опыт, мы можем констатировать, что несоблюдение протоколов планирования и неправильно выбранные диаметр и размер имплантата приводят к неравномерному распределению жевательной нагрузки на конструкцию имплантата, приводя к его повреждению.

Цель исследования — разбор ошибок планирования ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов на примере клинических случаев.

Материал и методы

Материалом исследования послужил клинический опыт лечения двух пациентов, обратившихся на консультацию в ортопедическое и хирургическое отделение ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по поводу перелома ранее установленной ортопедической конструкции на имплантат.

Компьютерную томографию применяли с диагностической целью для определения состояния имплантатов и зубов верхней и нижней челюсти.

Клинический случай 1. В ортопедическое отделение обратилась пациентка С., 1969 года рождения с жалобами на подвижность ранее изготовленной в другой клинике коронки на имплантат в области 4.6.

В анамнезе: дентальная имплантация и протезирование в области 4.6 проводились более 5 лет назад в другой клинике. По данным, предоставленным пациенткой, в области 4.6 был установлен имплантат системы AstraTech размером 4,0×10 мм. Со слов пациентки, от имплантации и протезирования области 4.7 на тот момент она категорически отказалась, аргументируя это трудностью долго держать рот открытым и тем, что восстановленного зуба 4.6 ей будет достаточно для жевания. За время пользованием ортопедической конструкцией 4.6 дважды происходило раскручивание винта абатмента. Путем трансокклюзионного доступа коронку на имплантате фиксировали обратно, при этом замена винта не производилась.

Объективно: при осмотре обнаружено повышенное стирание твердых тканей зубов верхней и нижней челюсти. В области 1.7 имеется зубоальвеолярное выдвижение. В области 4.6 слизистая оболочка закрывает имплантат. С диагностической целью пациентка направлена на компьютерную томографию (КТ).

По данным КТ выявлен перелом имплантата в области шейки, в полости имплантата — обломок винта абатмента (рис. 1, 2). Имплантат в области 4.6 подлежит удалению.

Рис. 1. Срез компьютерной томограммы в области 4.6 в сагиттальной (а) и фронтальной (б) плоскостях.

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки С., сделанная в день обращения (а) и этапе удаления имплантата 4.6 (б).

С целью восстановления жевательной функции на правой стороне, был составлен план лечения:

1. Удаление имплантата 4.6.

2. Консультация ортопеда-гнатолога.

3. Через 3 мес провести лечение 1.7 и протезирование зуба коронкой из оксида циркония с нанесением керамики.

Провести операцию имплантации в области 4.6, 4.7 с одномоментной нагрузкой временными пластмассовыми коронками на временных абатментах 4.6, 4.7.

4. Через 4 мес после п. 3 изготовить индивидуальный абатмент и коронку из оксида циркония с нанесением керамики.

Ошибки планирования ранее проведенного лечения:

1. На этапе планирования имплантации в области 4.6 был проигнорирован факт ограничения открывания рта. Причиной состояния, при котором пациенту трудно находиться длительный период с открытым ртом, могут быть патологические изменения мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

На этапе сбора анамнеза очевидным становится изначальный ошибочный подход к лечению пациентки: врачи пошли на поводу у пациентки и восстановили только один зуб, хотя имелись прямые медицинские показания к восстановлению двух отсутствующих моляров (4.6 и 4.7). В результате в отсутствие антагониста произошло зубоальвеолярное выдвижение в области 1.7, сформировался отраженный травматический узел.

Выбранный размер имплантата при условии одиночной дистальной опоры не соответствует Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 г. для восстановления зуба в жевательном отделе. Согласно рекомендациям СтАР «оптимальная длина имплантата — 11—14 мм, рекомендуемый диаметр имплантата в области моляров обеих челюстей — не менее 4,0 мм». Таким образом, выявлено несоблюдение как хирургического, так и ортопедического протоколов имплантации. Рекомендованы следующие действия ортопеда-стоматолога: при раскручивании винта абатмента необходимо выяснить причину: проверить межокклюзионные контакты в статическом положении и при функциональных движениях нижней челюсти. В качестве профилактики прогрессирования стирания твердых тканей и перегрузки зубов, необходимо изготовить защитную каппу.

Клинический случай 2. В хирургическое отделение обратился пациент К., 1971 года рождения с жалобами на сильные боли во время приема пищи в области ранее установленных имплантатов на нижней челюсти слева.

В анамнезе: имплантация и протезирование в области 3.6, 3.7 проводили около 3,5 года назад в другой клинике. По данным, предоставленным пациентом, в области 3.7 и 3.6 были установлены имплантаты системы AstraTech размером 3,5×9 мм. Болевые ощущения и подвижность ортопедической конструкции в области 3.7 и 3.6 появились около 4 дней назад, с каждым днем становились сильнее. Накануне визита в ЦНИИС во время еды пациент почувствовал резкую боль и подвижность ортопедической конструкции.

Объективно: слизистая оболочка в области 3.6, 3.7 гиперемирована, отечна. Область имплантатов закрыта слизистой оболочкой. Пальпация по переходной складке и по вершине гребня в области 3.6, 3.7 болезненная. С диагностической целью пациент направлен на прицельный рентгенологический снимок. По данным рентгенографии и при объективной оценке состояния имплантатов во время раскрытия мягких тканей в области 3.6, 3.7 обнаружены перелом шейки имплантата 3.6 и продольный перелом имплантата 3.7. (рис. 3, 4).

Рис. 3. Периапикальный рентгенологический снимок области 3.6, 3.7.

Рис. 4. Фото в момент раскрытия имплантатов 3.6 (а) и 3.7 (б).

План лечения:

1. Удаление имплантатов 3.6, 3.7 с одномоментным проведением костной пластики в области 3.6, 3.7.

2. Через 5 мес операция имплантации в области 3.6, 3.7 с немедленной нагрузкой временными пластмассовыми коронками на временных абатментах 3.6, 3.7 (от временного протезирования пациент категорически отказался на этапе планирования).

3. Протезирование имплантатов 3.6, 3.7 коронками из оксида циркония на индивидуальных CAD-CAM абатментах 3.6, 3.7 (рис. 5, 6).

Рис. 5. Костная пластика в области 3.6, 3.7.

Рис. 6. Компьютерные томограммы перед операцией имплантации (а), перед операцией раскрытия имплантатов и выполнением второго этапа дентальной имплантации (б) и в день фиксации ортопедической конструкции в области 3.6, 3.7 (в).

Ошибки и осложнения ранее проведенного лечения:

1. На этапе планирования первой операции имплантации врачи не учли распределение жевательной нагрузки: вследствие отсутствия зуба 1.7 основная жевательная нагрузка после протезирования приходилась на левую сторону.

2. Пациент не был мотивирован восстановить отсутствующий зуб 1.7, лечение по данному вопросу проведено не было.

3. Выбраны не соответствующий Клиническим рекомендациям СтАР от 30 сентября 2014 г. диаметр (3,5 мм) и недостаточная длина имплантатов в области 3.6, 3.7 (9,0 мм).

Вследствие длительного отсутствия зубов 1.7 и 3.6, 3.7 произошло зубоальвеолярное выдвижение зубов 2.7 и 4.7, как результат — сформирован «травматический» узел. При этом после проведения постоянного протезирования окклюзионная плоскость не была выровнена.

Заключение

Невнимательная оценка клинической ситуации, плохая мотивация пациента и неправильное планирование ортопедического и хирургического этапов лечения приводят к осложнениям проведенного лечения: перегрузка опорных зубов, зубоальвеолярное выдвижение, перегрузка и перелом интегрированных имплантатов. Появляется необходимость удаления сломанных дентальных имплантатов и проведения костно-пластических операций с повторной установкой.

Причинами переломов дентальных имплантатов и фиксирующих винтов являются несоблюдение протоколов планирования дентальной имплантации и использование несоответствующих размеров дентальных имплантатов. При протезировании с опорами на дентальные имплантаты необходимо строго соблюдать инструкции, разработанные изготовителем дентальных имплантатов и рекомендации СТаР.

Профилактикой переломов дентальных имплантатов может служить выполнение костно-пластических операций, позволяющих использовать необходимые по диаметру и длине дентальные имплантаты, установленные по хирургическому шаблону.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ф.Ф. Лосев

Сбор и обработка материала — Т.В. Брайловская, М.С. Котик

Написание текста — М.С. Котик

Редактирование — Ф.Ф. Лосев, Т.В. Брайловская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — F.F. Losev

Data collection and processing — T.V. Braylovskaya, M.S. Kotik

Text writing —M.S. Kotik

Editing — F.F. Losev, T.V. Braylovskaya