Этап цементирования керамических виниров во многом определяет дальнейший срок их службы. Задача врача — обеспечить позицию винира на зубе, при которой толщина цементной пленки будет незначительной. Только в этом случае можно получить минимальный краевой зазор — одно из важнейших условий длительного срока службы винира. Успешное и правильное цементирование винира снижает вероятность таких осложнений, как появление трещин на поверхности винира, микроподтекание и дебондинг виниров [1—4].
Одним из основных факторов, влияющих на толщину цементной пленки, является давление на непрямую реставрацию во время ее фиксации [5—7]. При этом ряд исследований [5, 8, 9], посвященных изучению давления, оказываемого врачами на непрямые реставрации на этапе их цементирования, выявили большой диапазон получаемых результатов. Давление зависит от того, каким образом врач его оказывает. Способы давления на непрямые реставрации во время цементирования можно разделить на 2 группы:
— пальцевое давление врача (пальцевое давление) [10];
— давление пациента (давление жевательных мышц) [11].
Для того чтобы преодолеть сопротивление цемента и добиться плотной посадки винира на зуб, на винир необходимо оказывать давление достаточной величины. Кроме того, более высокая сила прижимного давления способствует возникновению сил Ван-дер-Ваальса и образованию водородных мостиков, что улучшает микромеханическую ретенцию и химическую связь в процессе фиксации [12].
Сила пальцевого давления значительно меньше, чем сила сокращения жевательных мышц самого пациента. Выявлено, что пальцевое давление варьирует от 12 до 67 кг [8], в то время как давление пациента, обеспечиваемое жевательными мышцами, значительно выше и колеблется от 200 до 600 кг [5]. M. Piemjai и соавт. (2001) [5] рекомендуют для оптимального позиционирования металлических коронок оказывать на них давление, равное 300 кг.
Особенностью цементирования керамических виниров является то, что при их фиксации применяют только пальцевое давление. Величина этого давления отличается у разных врачей [13, 14]; кроме того, давление одного и того же врача может меняться в зависимости от его настроения и степени усталости [5]. S. Black и соавт. (1991) [9] сравнили давление у 5 стоматологов, установив датчик давления на кончиках их пальцев. Они обнаружили, что стоматологи оказывали давление, равное 60 кг, в первые несколько секунд, после чего давление существенно падало до 20—30 кг.
Важно отметить, что при фиксации керамических виниров избыточное давление может привести к их поломке. Это объясняется относительной хрупкостью винира до момента его постоянной фиксации. В результате риск поломки винира провоцирует многих врачей на крайне деликатное обращение с ним во время цементирования, что приводит к существенному снижению силы прижимного давления, и может спровоцировать неплотную посадку винира на зубе.
Исследований, посвященных изучению величины пальцевого давления на виниры, мы не обнаружили, что объясняет актуальность данной работы.
Цель исследования — измерение величины и способа пальцевого давления, оказываемого разными врачами на керамические виниры во время их фиксации.
Материал и методы
Для решения поставленной задачи была спроектирована специальную симуляционная модель, выполненная из гипса IV класса и неподвижно установленная на плоском гипсовом основании, под углом 90º к горизонтальной плоскости (рис. 1).
Рис. 1. Симуляционная модель на гипсовом основании.
На 2 центральных резцах этой модели были изготовлены виниры, полностью перекрывающие вестибулярную поверхность и режущий край зуба (рис. 2). Для определения давления, которое будет возникать во время эксперимента, модель была установлена на откалиброванные высокоточные весы Caso L15 (Китай), позволяющие регистрировать возникающую нагрузку с точностью до 1 г. Световой дисплей весов был прикрыт непрозрачным экраном, который закрывал от врача показания прибора во время выполнения эксперимента, но был виден оператору, который регистрировал полученные значения и заносил в протокол исследования.
Рис. 2. Виниры, полностью перекрывающие вестибулярную поверхность и режущий край зуба.
В исследовании принимали участие врачи — мужчины и женщины. Одним из основных требований к участникам исследования было наличие клинического опыта по цементированию виниров. По клиническому опыту врачи были разделены 2 на группы (см. таблицу):
1-я — установившие менее 30 виниров,
2-я — установившие более 30 виниров.
Распределение 88 врачей, принимавших участие в исследовании по группам, и среднее давление, оказываемое на винир врачами разных групп, г
| Параметр | Пол | Распределение врачей по группам | |||||
| м | ж | 1-я установившие <30 виниров | 2-я установившие >30 виниров | 3-я давление большим пальцем | 4-я давление указательным пальцем | 5-я давление двумя пальцами | |
| Число врачей | 48 | 40 | 38 | 50 | 47 | 20 | 21 |
| Среднее давление, г | 1075±36,66 | 1381±44,45 | 1378±39,63 | 818±67,3 | 1300±61,8 | ||
Во время эксперимента врач поочередно проводил позиционирование каждого винира на модели, после чего в течение 20 с оказывал на него пальцевое давление, аналогичное тому, которое он развивает в клинических условиях (рис. 3). При этом оператор регистрировал только максимальное значение, которое возникало в течение этого времени. Изменение пальцевого давления врача, которое происходило на протяжении 20 с, оператор не регистрировал, так как это не входило в задачи исследования.
Рис. 3. Способ давления на винир.
Эксперимент с каждым врачом повторяли трижды. Во время выполнения исследования оператор фиксировал также и то, каким именно пальцем врач оказывает воздействие на винир во время его цементирования для обеспечения плотной посадки: большим или указательным или двумя пальцами одновременно — после чего данные заносили в протокол исследования (см. таблицу).
Результаты и обсуждение
Результаты проведенного исследования показали значительное расхождение давления, оказываемого врачами на керамические виниры во время их цементирования (см. таблицу). Разница между минимальным давлением, которое составило 52 г и максимальным (4,3 кг), составила более 4 кг.
Можно однозначно констатировать, что у многих врачей нет четкого понимания того, с каким именно давлением необходимо оказывать воздействие на винир для точного позиционирования, и чтобы при этом не произошла его поломка. Недостаточная сила прижимного давления приводит к выраженной толщине цементной пленки и неплотной посадке винира, способствуя появлению значительного краевого зазора [6], а избыточное давление может привести к его деформации.
В исследовании приняли участие 40 женщин и 48 мужчин, при этом достоверной разницы по силе прижимного давления в зависимости от пола не обнаружено (p<0,95) — женщины в среднем оказывали давление, незначительно большее (1,358 кг), чем мужчины (1,159 кг). M. Zortuk и соавт. (2010) [8], проводившие аналогичное исследование по изучению величины пальцевого давления на коронки, также не обнаружили существенной разницы в зависимости от пола стоматолога, среднее давление, приложенное стоматологами-мужчинами (42 кг), было на 4 кг больше, чем давление стоматологами-женщинами (38 кг).
Выявлено, что 54% врачей во время цементирования оказывает давление на винир до 1 кг, 27% врачей — от 1 до 2 кг и только 19% — более 2 кг. При этом давление на винир у более опытных врачей оказалось в среднем на 40% больше (1,4 кг), чем у менее опытных (1 кг). Видимо, это объясняется тем, что с опытом приходит уверенность.
Большинство врачей оказывали нагрузку на винир менее 1 кг. Это свидетельствует о том, что врачи не до конца понимают значение прилагаемого прижимного давления на винир во время его фиксации. Очевидно, что врачи с повышенной осторожностью относятся к воздействию на керамический винир во время фиксации.
Значительная разница по величине прилагаемого давления была выявлена также в зависимости от того, каким пальцем врач оказывает давление на винир во время его фиксации. Так, 80% врачей оказывали основное давление на винир, используя большой палец, при этом сила прижимного давления составила 1,4 кг. У врачей, которые прижимали винир к зубу указательным пальцем, величина воздействия была 0,8 кг (что оказалось на 57% меньше). Из этого следует, что важное значение имеет техника позиционирования винира во время его цементирования.
Среднее давление, которое возникало во время установки виниров, равна 1,2 кг (14 Н). Толщину пленки всех современных цементов производители определяют с помощью тестирования по Международному стандарту (ISO 4049:2009) [15], сила прижимного давления во время тестовых испытаний составляет 150 Н, что эквивалентно 15 кг. Таким образом, давление на цемент во время лабораторных испытаний цементов для фиксации виниров отличается от клинических величин многократно. Недавние ISO испытания композитных цементов, предназначенных для фиксации виниров, показали увеличение толщины их пленки при снижении силы прижимного давления [16]. В работе сравнивали толщину пленки композитного цемента Variolink Esthetic («Ivoclar-Vivadent», Лихтенштейн) при силе давления 5 кг (5 Н) и 15 кг (150 Н). Толщина цементной пленки при давлении в 15 кг составила 23 мкм, а при давлении 5 кг — 32 мкм. Уменьшение давления привело к увеличению толщины пленки на 40%.
Заключение
Проведенное исследование показало, что среднее пальцевое давление на виниры, которое оказывают врачи, не превышает 1,5 кг. С учетом этого требуется разработать четкий протокол фиксации виниров, который бы обеспечивал надежную и точную посадку винира на этапе его цементирования. Чем выше консистенция цемента, тем большее усилие потребуется для преодоления сопротивления цемента. Поэтому цементы, которые используют для фиксации виниров, должны иметь хорошую текучесть и низкую вязкость. Измерение вязкости цементов и определение толщины цементной пленки по стандартам ISO проводят при величине давления, равной 15 кг, что в 12 раз превышает пальцевое давление на виниры во время их фиксации. Это может привести к существенным расхождениям в толщине цементной пленки во время тестовых испытаний и в клинических условиях.
Рекомендации
При фиксации виниров следует использовать цементы, обладающие хорошей текучестью.
Следует снизить прижимное давление до 1,5 кг во время тестовых испытаний цементов, предназначенных для фиксации керамических виниров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.