Наружная воспалительная резорбция (НВР) корня зуба — частое осложнение травм постоянных зубов у детей. Предпосылками к НВР служит некроз пульпы и дефекты наружных слоев цемента и дентина корня. Наиболее часто она встречается у пациентов с полными или вколоченными вывихами зубов [1—4]. В здоровых зубах цемент и предентин корня препятствуют прикреплению остеокластов, реализующих основной механизм резорбции, в то время как при вывихе непрерывность слоя цемента нарушается. Если популяционная частота внутренней воспалительной резорбции, ассоциированной с некрозом пульпы, но не с травмой зуба, обычно не превышает 1%, то НВР обнаруживают в 5—8% зубов после неполных вывихов, 30% зубов, реплантированных после полных вывихов и 38% зубов после вколоченных вывихов [2]. Худший прогноз при вколоченных вывихах по сравнению с полными как раз связан с большим размером цементной раны, так как при вколоченном вывихе участки корня большего диаметра проходят через части лунки меньшего диаметра.

Традиционное лечение НВР предполагает дезинфекцию корневых каналов с применением гидроксида кальция или смеси антибиотика и кортикостероида (например демеклоциклина гидрохлорида и триамциналона ацетонида соответственно) с последующим пломбированием корневых каналов [6, 7]. Известно также, что ионы кальция, освобождающиеся при диссоциации гидроксида кальция, стимулируют фермент пирофосфатазу, что облегчает репарацию твердых тканей [8]. Однако при этом щелочная среда ослабляет связи между гидроксиаппатитом и коллагеном, а высокая гидрофильность гидроксида кальция приводит к высушиванию корневого дентина, что увеличивает риск патологического перелома корня. Вероятность такого побочного эффекта тем больше, чем дольше повязка из гидроксида кальция находится в корневом канале [9].

В середине 2000-х годов в научном сообществе произошел всплеск интереса к методике «реваскуляризации пульпы», разработанной Нигаром Эстби еще в 60-х годах прошлого века. В 2007 г. Murray и соавт. предложили термин regenerative endodontic treatment (RET, регенеративные эндодонтические вмешательства) [10]. Согласно определению Американской академии эндодонтистов (2016), RET — совокупность биологически обоснованных манипуляций, приводящих к восстановлению пораженных тканей зуба, включая твердые ткани корня и клетки пульпарно-дентинного комплекса [11]. Наиболее распространенным клиническим решением с применением RET является ренегерация пульпоподобной ткани (РПТ) в зубах с несформированными корнями и некрозом пульпы [12—14].

Данная методика предполагает дезинфекцию системы корневых каналов, создание матрицы, чаще всего представленной нативным кровяным сгустком, а также условий для работы стволовых клеток из окружающих зуб тканей (апикального сосочка, связки периодонта, костного мозга). В результате через широкое апикальное отверстие происходит врастание в просвет канала пульпоподобной ткани, представленной различными комбинациями из цемента, соединительной ткани, сосудов и нервов [14]. РПТ преследует цели нескольких порядков:

— Первичные: устранение симптомов воспаления, заживления рентгенологического очага просветления в периодонте (при наличии).

— Вторичные: продолженный рост корня в длину и толщину.

— Третичные: восстановление чувствительной пульпы, что подтверждали бы пробы на ее жизнеспособность.

Большинство современных исследователей единогласно свидетельствуют о том, что первичных целей РПТ позволяет добиться почти всегда, вторичных — более чем в половине случаев [12—16]. Прирост толщины корневого дентина при РПТ достигает 72,6%, однако не всегда увеличивается толщина дентина в пришеечной области, что несет в себе риски патологического перелома корня, особенно если он находился на раннем этапе развития на момент начала лечения. При этом в целом риск перелома корня при РПТ все же значимо ниже, чем при апексификации гидроксидом кальция [17].

Что касается восстановления чувствительной ткани в просвете канала, то эта цель — самая труднодостижимая. Дело в том, что гистологическая природа возникающих при РПТ тканей трудно контролируема и образующаяся структура не во всем схожа с нативной пульпой. Чаще всего она представлена костью, цементом, периодонтоподобной тканью или их комбинациями [18]. Нервные волокна и сосуды обнаруживаются лишь в части случаев, хотя мезенхимальные стволовые клетки апикального сосочка и периодонта способны дифференцироваться в нервные клетки, а также секретировать нейромедиаторы, ускоряющие рост аксонов и ускоряющие регенерацию нервной ткани [19]. Холодовые пробы и электроодонтодиагностика после РПТ положительны в 15—81,3% случаев [21—23].

Тем не менее даже не будучи полноценной пульпой, образующаяся при РПТ ткань исправно выполняет некоторую часть ее функций, в том числе обеспечивает отложение нового дентина. По данным J. Lu и соавт., цементоподобный компонент в просвете канала после РПТ выделяет ингибитор остеокластогенеза, что способствует заживлению очагов деструкции в кости при периодонтите [24]. Так как повышенная остеокластическая активность вкупе с воспалением — основной механизм НВР, то логично предположить, что методика, направленная на купирование и того, и другого патологического процесса, может быть эффективно использована в случаях резорбции корня травматического генеза.

Цель исследования — оценить эффективность регенерации пульпоподобной ткани для лечения НВР корня у детей с травмой постоянных зубов.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 17 детей в возрасте 6—10 лет, у которых была диагностирована наружная воспалительная резорбция в отдаленном периоде после травмы 19 зубов. Для первичной диагностики НВР использовали внутриротовые рентгеновские снимки, затем для уточнения распространенности процесса выполняли КЛКТ зубов в зоне интереса. Всем детям была выполнена процедура РПТ в соответствии с протоколом Европейского общества эндодонтистов (таблица) [25]. Осмотры с рентгенологическим контролем проводили через 3, 6, 12, 18, 24 мес, затем ежегодно в течение 1—5 лет (средний срок наблюдения составил 38±10 мес). При оценке результатов лечения использовали следующие критерии: отсутствие симптомов воспаления, остановка НВР, исчезновение рентгенологического очага просветления в периодонте (при наличии), увеличение длины корня и толщины корневого дентина.

Протокол RET Европейского общества эндодонтистов

Результаты и обсуждение

Из 17 пациентов с НВР 6 имели в анамнезе полный вывих и реплантацию зубов, 7 — вколоченный вывих (9 зубов), еще 4 — неполный вывих. У 8 пациентов из 17 вывих сопровождался переломом коронки зуба.

В 16 из 19 зубов при первичном рентгенологическом обследовании обнаружен выраженный очаг просветления в периапикальной кости или в проекции зоны резорбции. Необходимо отметить, что все случаи резорбции являлись результатом отсутствия адекватного наблюдения и невыполненного в срок эндодонтического лечения. Среднее время, прошедшее с момента травмы до выявления НВР, составило 8 мес. При этом только 2 пациента из 17 обратились с уже выявленной резорбцией, остальные 15 — с клиническими проявлениями периодонтита в виде свищевого хода (9 пациентов), болями при накусывании на зуб, отеком и припухлостью десны или верхней губы (5 пациентов), у двух пациентов ведущей жалобой было изменение цвета зуба.

В связи с тем, что большинство случаев сопровождались выраженными признаками воспаления, повторная замена дезинфицирующей корневой повязки из гидроксида кальция потребовалась в 11 случаях из 15. Критерием возможности перехода к следующему этапу лечения (собственно РПТ) было как полное купирование симптомов, включая заживление свищевого хода, так и отсутствие эксудата в корневом канале. В 3 случаях замену повязки выполняли более, чем два раза.

После РПТ все зубы оставались бессимптомными на протяжении 1—6 лет наблюдения, через 7 лет в области одного зуба обнаружен свищевой ход со скудным серозным отделяемым, рентгенологическое обследование выявило перелом корня зуба в зоне максимальной утраты твердых тканей корня в результате НВР.

Рентгенологические очаги просветления, локализованные как периапикально, так и в проекции зоны НВР, купировались в 100% случаев через 6—12 мес наблюдений (при наблюдении через 3 мес области просветления сохранялись в 14 зубах из 16, имевших их при первичном осмотре).

Прогрессии резорбции не было обнаружено ни в одном случае. При этом нельзя говорить о восстановлении твердых тканей корня в зоне резорбции. Области НВР во всех случаях замещались костью (рис. 1). В 10 зубах из 19, находившихся на ранних стадиях формирования корня, отмечено прорастание внутрь корневого канала тканей, рентгенологическая плотность которых напоминала кость или цемент (рис. 2). При выраженной резорбции образование в канале твердых тканей в результате РПТ может частично компенсировать утраченные ткани, что подтверждается большим процентом (94,7%) зубов, сохранивших свою функциональность в течение длительного срока наблюдения (в среднем 38±10 мес).

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки Р., 10 лет, перенесшей полный вывих зуба 2.1 14 мес назад.

Обратилась в поликлинику по месту жительства с симптомами обострения хронического периодонтита, при рентгенологическом обследовании выявлена НВР. Зуб оставлен открытым. После двукратной замены гидроксида кальция в корневом канале эксудацию удалось купировать, выполнена РПТ. а — снимок до начала лечения; видны признаки НВР и обширный очаг просветления медиально от корня 2.1; б — снимок через 3,5 года после лечения. Прогрессии НВР нет, очаги резорбции дентина и кости заместились костью.

Рис. 2. Рентгенограмма пациентки М., обратившейся в возрасте 8 лет через 8 месяцев после вколоченного вывиха зубов 1.1, 2.1 с жалобами на наличие свищевых ходов.

При обследовании диагностирована НВР в обоих зубах, после снятия явлений воспаления выполнена РПТ. На рентгенограмме через 3 года после лечения видно врастание в корневой канал 1.1 тканей, по рентгеноконтрастности напоминающих цемент корня или кость. Клинически оба зуба бессимптомны.

Изменение структуры корня после РПТ отмечается многими авторами. Так, M. Song и соавт. (2017) обнаружили признаки отложения кальцифицированных тканей в просвете канала в 62,1% случаев РПТ, при этом чаще это происходило в случаях, когда в качестве временной корневой повязки использовали гидроксид кальция (76,9%), а не пасту с антибиотиками (46,2%) [26]. M. Altaii и соавт. (2017), анализируя гистологические находки после РПТ в исследованиях на животных, выявили врастание цементоподобной ткани в 50—80% зубов, а костеподобной — в 2—10%, в зависимости от материала, используемого в качестве матрицы [18]. С одной стороны, это свидетельствует о малой предсказуемости гистологического результата РПТ, но в случае наружной воспалительной резорбции врастание твердых тканей в просвет канала является скорее преимуществом, а не недостатком методики. На сегодняшний день методов восстановления утраченного в результате НВР дентина корня не существует, поэтому единственным способом сохранения подобных зубов является раннее выявление резорбции, для чего необходимо тщательное соблюдение сроков контрольных осмотров после травмы, а в запущенных случаях РПТ может быть последним шансом сохранить функциональный зуб до момента зрелости зубочелюстной системы и возможности имплантации. РПТ показала высочайшую эффективность для снятия явлений воспаления и устранения очагов воспалительной резорбции кости — об этом свидетельствуют как данные настоящего исследования, так и другие исследования, посвященные регенеративной эндодонтии в зубах с некрозом пульпы [10—27].

Заключение

РПТ является эффективной методикой для сохранения зубов с НВР в течение достаточно длительного времени и способствует поддержанию объема альвеолярной кости как за счет наличия функционального зуба, так и за счет заживления очагов воспалительной резорбции кости, возникающих в результате некроза пульпы и НВР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.