Одна из самых больших проблем в ортодонтии — стабильная скелетная опора. Для решения этой проблемы используются различные внутри- и внеротовые аппараты, которые по сравнению с классической ортодонтической биомеханикой позволяют избежать потери опоры [1—9]. Однако при частичной потере зубов внеротовые аппараты становятся малоэффективными, а при их использовании резко ухудшаются эстетические показатели. Самым прогрессивным решением является использование устройств для временной скелетной опоры. К ним относятся минивинты, минипластины [10—14]. У всех систем имеется множество достоинств, одна из которых — большая вариабельность точки расположения устройства и точки приложения тяги для перемещения зубов. Однако даже при таком разнообразии встречаются клинические случаи, в которых невозможно достичь идеального положения рабочей части устройства в связи с их стандартизированным строением или анатомическими особенностями пациента. Именно для таких случаев мы предлагаем использовать индивидуализированные минипластины [5, 15—17].

Выбор минипластины как средства индивидуализированной скелетной опоры обусловлен его высокими показателями первичной стабильности при возможности расположения фиксирующих винтов во внеальвеолярной зоне [18]. На верхней челюсти минипластина обычно располагается в одной из контрфорсов средней части лица (например, скуловерхнечелюстной или грушевидный контрфорс), где толщина кости обеспечивает достаточную механическую устойчивость с помощью монокортикальных винтов [19]. На нижней челюсти минипластина фиксируется в области тела нижней челюсти, ниже уровня верхушек корней моляров и клыков, а также в области подбородочного симфиза [19]. Такое положение позволяет корням зубов беспрепятственно перемещаться в толще альвеолярного отростка. При этом сравнительно большая поверхность соединения минипластины с поверхностью кости позволяет значительно менять положение рабочей части пластины для создания идеального вектора ортодонтической тяги в различных направлениях.

Клинический случай. Пациентка А., 32 лет, обратилась за ортодонтической помощью в клинику FaDental (Москва) с жалобой на эстетику улыбки и отсутствие в полости рта зубов 17 и 46. Объективно: профиль лица выпуклый, лицо симметричное (рис. 1). Во рту: ретрузионное положение зубов во фронтальном отделе верхней челюсти, смыкание моляров по II классу 2 подклассу Энгля (дистальный прикус), вестибулярное положение зубов 13 и 23 (рис. 2).

Рис. 1. Исходный внешний вид.

а — лицо анфас при сомкнутых губах; б — лицо анфас при широкой улыбке; в — лицо в профиль при сомкнутых губах; г — лицо в профиль при улыбке.

Рис. 2. Исходный внутриротовой снимок.

а — вид спереди; б — вид 3/4 справа; в — вид 3/4 слева.

Скелетные параметры: размеры, положение и наклон челюстей, соотношение челюстных костей по сагитали и вертикали. Длина тела нижней челюсти уменьшена по сравнению с нормой, вычисленной относительно длины переднего основания черепа. Величина премаксиллярной зоны уменьшена до 9,1 мм. Межапикальный угол 3,5° (n=2,0±2,0). Угол β=30,2° (n=31,0±4). Данные параметры свидетельствуют о скелетном классе I. Число Wits: 2,6 мм (n= –0,4±2,5). Параметр APDI, характеризующий нарушение развития челюстей в сагиттальном направлении, равен 82,0° (n=81,4±5), что указывает на наличие нейтральной окклюзии. Скелетный класс I с тенденцией ко II по Sassouni. Гониальный угол уменьшен до 118,4° (n=130±6,7), верхний гониальный угол — до 47,8° (n=53,0±2), нижний гониальный угол — до 70,7° (n=76,0±3). Межчелюстной угол составляет 20,9° (n=25,0±6). Уменьшена высота средней трети лица. Отношение задней высоты лица к передней увеличено. Высота нижней трети лица по Ricketts (<ANS-Xi-Pm) составляет 44,6° (n=45,0±4). Идеальная высота лица по Slavichek составляет 44,36° (рис. 3, 4).

Рис. 3. Телерентгенограмма до лечения (боковая проекция).

Рис. 4. Анализ боковой проекции телерентгенограммы и основные цефалометрические параметры до лечения.

Положение и наклон резцов и моляров. Ретрузия резцов верхней челюсти на 5,1° (n=95±5,5). Межрезцовый угол увеличен и составляет 137,5° (n=130±6). Зубоальвеолярное укорочение в области моляров на нижней челюсти (см. рис. 3, 4).

Соотношение резцов по вертикали и сагиттали. Вертикальное резцовое перекрытие 4,2 мм (n=2,5±2,2). Сагиттальная щель 3,3 мм (n=2,5±2,5) (см. рис. 3, 4).

Дополнительная информация. Верхние дыхательные пути сужены. Угол выпуклости мягких тканей лица увеличен и составляет 19,4° (n=12±4), носогубный угол составляет 107,4° (n=102±8), ретропозиция верхней и нижней губ. Выпуклый профиль (рис. 5).

Рис. 5. Дополнительные параметры цефалометрического анализа до лечения.

Диагноз: «скелетный класс I. Межрезцовый угол увеличен за счет ретрузии резцов верхней челюсти. Ретрузионное положение губ относительно эстетической плоскости Ricketts. Угол выпуклости мягких тканей лица увеличен».

Лечение. План лечения включал ортодонтическое и хирургическое лечение. Лечение было начато с установки брекет-системы на нижнюю челюсть и съемного переднего депрограмматора на верхнюю для выведения нижней челюсти из вынужденного дистального положения.

Через 3 нед были установлены индивидуализированные минипластины. Разрез для фиксации минипластин был выполнен в области перехода прикрепленной десны в подвижную на уровне моляров верхней челюсти с поднятием мукопериостального лоскута в области скулоальвеолярного гребня. Минипластина длиной 25,16 мм, толщиной 0,5 мм и шириной 13,5 мм. Фиксацию осуществляли тремя винтами для левой стороны и двумя для правой (диаметром 1,5 мм и длиной 5 мм). Ушивание десны проводили с использованием Monocryl 5-0 (рис. 6). Нагрузка на минипластину была приложена через 15 дней после операции. За счет индивидуализации пластины и высокой вариабельности ее положения при позиционировании на верхней челюсти был достигнут максимально приемлемый вектор направления силы для дистализации и незначительной интрузии зубов верхней челюсти. Тяга использовалась с силой примерно 300 г. Предыдущие исследования в схожих клинических условиях не давали данных о недостатках использования подобного протокола лечения.

Рис. 6. Установка индивидуализированной минипластины.

а — отслоение слизисто-надкостничного лоскута в подскуловой области слева; б — фиксация минипластины в подскуловой области слева; в — фиксация минипластины в подскуловой области справа; г — фиксация брекет-системы на верхней и нижней челюстях; д — активация минипластины справа; е — активация минипластины слева.

Результаты и обсуждение

После лечения у пациентки отмечена положительная динамика по всем показателям телерентгенограммы: скелетный класс аномалии окклюзии изменился (со II класса в I класс): межапикальный угол ANB 2,3° (n=2,0±2,0), что соответствует соотношению челюстей по I скелетному классу. Угол Beta 36,3° (n=31,0±4,0) соответствует соотношению челюстей по скелетному III классу. Параметр Wits –1,1 мм (n= –0,4±2,5) указывает на отсутствие диспропорции в расположении апикальных базисов верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости, что соответствует I классу. Соотношение челюстей в сагиттальной плоскости по методике Sassouni соответствует I скелетному классу — базальная дуга проходит на 2,3 мм кзади от точки B. Параметр APDI, указывающий на дисплазию развития челюстей в сагиттальной плоскости, составляет 86,2° (n=81,4±5,0), соответствует I скелетному классу. Параметр ODI равен 75,4° (n=74,5±5,0).

Размер основания верхней челюсти составляет 44,5 мм, что соответствует пределам индивидуальной нормы (n=45,8±3,5). Размер тела нижней челюсти 67,5 мм, что соответствует пределам индивидуальной нормы (n=68,8±5,0). Оценка положения челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях: нормогнатия верхней челюсти — <SNA=82,4° (n=82,0±3,0). Нормогнатия нижней челюсти относительно переднего основания черепа — <SNB=80,1° (n=80,0±3,0). Инклинация верхней челюсти 8,9° (n=8,0±3,0). Инклинация нижней челюсти в вертикальной плоскости составляет 31,8° (n=32,0±4,0), что свидетельствует о нормоинклинации положения нижней челюсти относительно плоскости переднего основания черепа. Отмечено зубоальвеолярное укорочение в области моляров на нижней челюсти. Оценка типа роста челюстей: гониальный угол 118,7° (n=130,0±6,7), верхний гониальный угол 45,0° (n=53,0±2,0), нижний гониальный угол 73,6° (n=73,0±2,0). Вертикальное лицевое соотношение гармоничное: N-ANS/ANS-Gn = 0,75 (n=0,8±0,09). Отношение задней высоты лица к передней S-Go/N-Gn = 66,1% (n=63,0±2,0). Оценка положения резцов: межрезцовый угол 124,5° (n=130±6). Оценка мягких тканей лица: профиль вогнутый, носогубный угол 97,7° (n=102±8), ретрузия верхней губы –8,1° (n= –4±2) и нормальное положение нижней губы – 5° (n= –2,5±2,5) относительно эстетической плоскости Ricketts.

В результате лечения у пациентки отмечена нормализация скелетного класса (I класс Энгля) с тенденцией к III классу, вертикальное перекрытие 0,9 мм, сагиттальная щель 3,5 мм, размер основания верхней челюсти по сагиттали в норме, размер тела нижней челюсти в норме, нормогнатия верхней челюсти, нормогнатия нижней челюсти, нормоинклинация верхней челюсти, нормоинклинация нижней челюсти, горизонтальный тип роста. Высота нижней трети лица по Ricketts составляет 46,6° и свидетельствует о ее увеличении (n=41,0±4,0), нормальное положение резцов на верхней челюсти, нормальное положение резцов на нижней челюсти, профиль вогнутый, носогубный угол в пределах нормы, равен 97,7°, ретрузия верхней губы и нормальное положение нижней губы относительно эстетической плоскости Ricketts, сужения верхних воздухоносных путей не выявлено, сужения нижних воздухоносных путей не выявлено (рис. 7, 8).

Рис. 7. Телерентгенограмма (боковая проекция) после лечения (а) и ее расчеты (б, в).

Рис. 8. Клиническая картина рта после лечения.

а — вид спереди; б — вид 3/4 справа; в — вид 3/4 слева.

В большинстве описываемых в научной литературе клинических примеров с использованием независимой опоры исследуется использование минивинтов. Однако в данном случае использование минипластин было безопасным и точным способом независимой скелетной опоры. В статье A. Al-Dumaini и соавт. [20] представлен новый подход к повышению эффективности лечения. Одним из важных этапов лечения с применением минипластин является подготовительный этап, который заключается в выравнивании и нивелировании скелетных изменений. Данный этап необходим для того, чтобы расположить верхне- и нижнечелюстные сегменты в идеальном соотношении с основанием черепа. Это важно, чтобы оценить эффекты применения минипластин, исключая имеющиеся скелетные аномалии. В отличие от T. Unal и соавт. [21], которые сообщили об успешном лечении с применением минипластин в 91,5%, успех в исследовании A. Al-Dumaini и соавт. [20] составил 100%. Согласно систематическому обзору успешность при применении минипластин колеблется от 91,4 до 100% [22]. Обоснование эффективности применения минипластин при ортодонтическом лечении пациентов со II классом по Энглю было целью рандомизированных контролируемымых и контролируемых клинических исследований, которые были включены в недавние систематические обзоры и метаанализы [23—26].

Дистализация зубного ряда за счет применения временной скелетной опоры в виде ортодонтической минипластины является перспективным направлением развития и прогресса протоколов ведения пациентов с патологией прикуса. В литературе описано несколько способов дистализаций при схожих условиях [27]. Основными методами признаны следующие: последовательное перемещение с опорой на межкорневые минивинты; перемещение с помощью различных аппаратов, установленных в области твердого неба (first class, distal jet), а также модифицированные варианты данных аппаратов с установленными в костную ткань твердого неба минивинтами; установка минивинта с удлиненной рабочей частью в область скулоальвеолярного гребня и установка минипластины в эту же область. Полученные данные деформации самих опорных конструкций в обеих моделях незначимы и при указанных нагрузках 2,5 H ни на что не влияют. Эквивалентные напряжения вокруг ортодонтического минивинта в 3 раза больше, чем вокруг микровинтов, фиксирующих пластину: 24 Мпа против 8 МПа.

При сравнительном анализе эффективности применения минипластин с другими средствами, а также с вне- и внутриротовыми аппаратами, используемыми для изолированного ортодонтического перемещения зубов и опираясь на данный клинический случай к преимуществам минипластин, можно отнести следующее:

— крепежные винты, используемые для фиксации минипластин, как правило, располагаются апикально по отношению к корням и, таким образом, не мешают корпусному перемещению зубов: корни могут легко перемещаться, минуя устройство крепления;

— рабочая часть минипластины может располагаться на уровне фиксации ортодонтической аппаратуры на зубах, что значительно увеличивает контроль перемещения зубов и уменьшает риск незапланированных ортодонтом смещений от направления непосредственного движения;

— микровинты, фиксирующие минипластину меньше по длине, чем часть минивинта, которая входит в кость при фиксации. Этот фактор значительно снижает риск развития осложнений после установки, таких как перфорация верхнечелюстной пазухи, травмирование корня зуба, травмирование нижнечелюстного нерва;

— по сравнению со съемными аппаратами визуально минипластины незаметны, а также практически не доставляют неудобств при использовании;

— минипластины могут обеспечить более надежную фиксацию в случае, если требуется приложить к устройству абсолютного анкоража несколько сил, имеющих различные или одинаковые направления действия;

— отсутствие проблем с дикцией в отличие от аппаратов, установленных в области твердого неба;

— возможность дистализации зубного ряда «всей массой» (в зарубежной литературе — en-masse) в связи с положением фиксирующих винтов вне зоны перемещения корней, что значительно уменьшает время, необходимое на ортодонтическое лечение;

— фиксация минипластин должна осуществляться лишь стоматологом-хирургом либо челюстно-лицевым хирургом, так как это чувствительная к технике выполнения операция, требующая подъема лоскута слизистой оболочки десны и строгого соблюдения принципов асептики.

Из недостатков можно отметить больший объем хирургического вмешательства при установке минипластины и ее удалении после достижения необходимого результата, если сравнивать с использованием для опоры минивинтов, а также относительную трудоемкость в обеспечении достаточного уровня гигиены.

Финансирование: Публикация выполнена при поддержке Программы стратегического академического лидерства РУДН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.