После удаления зуба процессы атрофии тканей, окружавших зуб, являются физиологическими [1]. Эти процессы характеризуются уменьшением объема альвеолярной кости и потерей качества кератинизации десны [2]. Деструктивное перестроение тканей особенно активно протекает в первые 3—6 мес после удаления зуба [3, 4], поэтому данный период является важным для применения методик, сдерживающих атрофию [5—8].

Развитие дентальной имплантологии привело к появлению протоколов установки дентального имплантата одномоментно с удалением зуба, особенно в области однокорневых зубов [9]. При удалении моляров как верхней, так и нижней челюсти некоторые варианты строения корней зуба не позволяют одномоментно установить имплантат ввиду образования широкой лунки без межкорневых костных перегородок [10]. Сохранившиеся межкорневые костные перегородки представляют собой единственный участок для установки имплантата после удаления многокорневых зубов [11, 12]. После удаления моляра при невозможности одномоментной установки имплантата целесообразно провести мероприятия по сдерживанию атрофических процессов как альвеолярной кости, так и окружающих мягких тканей, а дентальную имплантацию выполнять не ранее чем через 3 мес [13, 14].

Атравматичное удаление многокорневого зуба подразумевает сепарацию его корней, что способствует лучшему сохранению маргинальной кости [15, 16]. Методики сдерживания атрофических процессов тканей альвеолы, при которых производится закрытие устья лунки фрагментом пришеечной части зуба, подразумевают удаление зуба без разделения корней [17, 18]. Однако, в большинстве клинических ситуаций с многокорневыми зубами это сложно осуществимо, в связи с чем авторами статьи разработан оригинальный способ сепарации корней, приемлемый для большинства клинических ситуаций.

Цель исследования — разработка способа сдерживания атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких тканей в области много корневых зубов в первые 3 мес после удаления для последующей установки дентального имплантата.

Материал и методы

Выполнено хирургическое лечение мужчины 48 лет с хроническим периодонтитом первого моляра нижней челюсти. Пациент не имеет тяжелых хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета. Общие клинические и биохимические показатели крови на момент операции в пределах нормы. У пациента удовлетворительная гигиена рта, без признаков генерализованного пародонтита, не курящий.

Зуб удален с последующим закрытием лунки горизонтально ориентированным фрагментом корня удаленного зуба с сохраненным участком связочного аппарата по предложенной автором методике.

В области удаляемого зуба не было выраженной воспалительной резорбции периапикальной кости; вестибулярные и язычные костные стенки альвеолы были сохранены, коронковая часть зуба имела значительное кариозное разрушение с частичным кариозным поражением корня, что исключало возможность восстановления зуба искусственной коронкой.

Предварительное клиническое обследование включало сбор анамнеза, панорамную рентгенографию и томографию, для визуального документирования и анализа использовали внутриротовое фотографирование на фотоаппарат Canon 6D, объектив Canon EF 100mm f/2.8 Macro USM, фотовспышку Yongnuo YN-14EX.

Восстановление кости на рентгеновских снимках определяли на трехмерных изображениях по среднему значению коэффициента Хаунсфилда в выделенной округлой зоне просвета лунки в компьютерной программе Planmeca Romexis. Через 14 нед, перед установкой дентального имплантата, производили забор блока кости при помощи трепана в месте установки дентального имплантата для гистологической оценки зрелости кости. Материал был незамедлительно помещен в 10% буферный раствор формалина. Применяли автоматизированную гистологическую проводку материала с использованием аппарата для гистологической проводки вакуумного типа Leica ASP 6025. Гистологическая заливка исследуемых тканей осуществлялась на автоматизированной станции Leica HistoCore Arcadia C. Все полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином по специальному протоколу и накрывались автоматически (Leica ST 5020). Толщина срезов не превышала 3—4 мкм. Срезы были равномерно окрашены, все клеточные элементы и костные структуры располагались в одной плоскости. Микрофотографии получали с помощью цифровой камеры для микроскопии DC.1355 и программы ScionImage.

Пациентом подписано информированное добровольное согласие на выполнение манипуляции. Представленный клинический случай публикуется с согласия пациента.

Описание клинического случая

Пациент обратился с жалобами на разрушение зуба на нижней челюсти справа, жалоб на боль нет. Аллергологический анамнез не отягощен, хронические заболевания отсутствуют. При осмотре в полости рта: зуб 4.6. разрушен ниже уровня десны, под временной пломбой (рис. 1), краевое прилегание нарушено выраженным кариозным процессом, патологической подвижности зуба нет, перкуссия и холодовая проба безболезненны. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розового цвета, пальпация по переходной складке безболезненная.

Рис. 1. Сильно разрушенный зуб 4.6., подлежащий удалению.

На рентгенограмме (рис. 2) зуб 4.6 имеет участок просветления в области бифуркации корней, поражения периапикальной кости нет; межкорневая костная перегородка не выражена; каналы запломбированы до физиологических верхушек. Рекомендовано: удаление зуба 4.6, реплантация части одного из корней с горизонтальным ориентированием для закрытия устья альвеолы, имплантация через 3—4 мес.

Рис. 2. Рентгенограмма зуба 4.6. перед удалением.

Рис. 3. Распиливание корня удаленного зуба.

Рис. 4. Горизонтально ориентированный фрагмент корня адаптирован в устье лунки.

Рис. 5. Адгезивное крепление реплантированного фрагмента корня к соседним зубам.

Заживление лунки и окружающих тканей проходило без осложнений, через неделю заметна адаптация краевой десны к поверхности реплантированного корня (рис. 6). Через 8 дней сняты швы.

Рис. 6. Лунка удаленного зуба, закрытая реплантированным фрагментом корня через неделю после операции.

Удаление композитной шины и реплантированного фрагмента корня произведено через 3 мес (рис. 7). После эпителизации через 2 нед произведена установка дентального имплантанта «Nobel Biocare», перед которой при помощи трепана произведен забор блока кости в месте установки имплантата для гистологической оценки зрелости кости. Операцию имплантации производили с минимальным откидыванием слизистого лоскута, без использования костно-пластических материалов и мембран. Послеоперационные швы сняты через 11 сут. Через 3 мес имплантант раскрыт и в течение 14 сут на него установлена металлокерамическая коронка с цементной фиксацией на стандартном титановом абатменте.

Рис. 7. Вид десны сразу после удаления горизонтально ориентированного фрагмента корня.

На описанный метод получен патент РФ на изобретение [19].

Заживление лунки происходило без осложнений, пациент не испытывал болей, не наблюдалось отека, лекарственную терапию не назначали. После удаления фрагмента корня отмечен большой объем сохраненной кератинизированной десны и сохраненная ширина альвеолярного гребня в месте удаленного зуба; отмечается частичное приживление реплантированного фрагмента корня к мягким тканям.

Коэффициент Хаунсфилда через 3 мес равен 307 единицам (рис. 8), что указывает на полноценное формирование кости в просвете лунки, достаточное для установки дентального имплантата.

Рис. 8. Зональное определение коэффициента Хаунсфильда через 3 месяца.

При гистологическом исследовании в препарате определяются костные трабекулы, построенные из ретикулофиброзной ткани с большим количеством относительно равномерно распределенных крупных остеоцитов, пространство между костными трабекулами выполнено тонковолокнистой рыхлой фиброваскулярной тканью, без признаков кроветворения (рис. 9). Остеокласты не визуализируются. На отдельных участках регистрируется начало формирования гаверсовых каналов и образования примитивных остеонов пластинчатой (тонковолокнистой) костной ткани (рис. 10).

Рис. 9. Костные трабекулы (1), тонковолокнистая рыхлая фиброваскулярная ткань (2). Окраска гематоксилин-эозин, ×400.

Рис. 10. Гаверсов канал (1), формирование остеона (2). Окраска гематоксилин-эозин, ×400.

Через один год после завершения протезирования объем окружающих мягких тканей сохранен (рис. 11). На трехмерной рентгенограмме видна достаточная ширина и стабильность кости с незначительным ремоделированием (рис. 12).

Рис. 11. Внешний вид коронки на имплантате через один год после установки.

Рис. 12. Трехмерный рентгеновский снимок через 1 год после установки металлокерамической коронки на дентальный имплантат.

Заключение

Описанное наблюдение показало эффективность предложенного способа для сдерживания атрофии альвеолярной кости и мягких тканей в первые 3 мес после удаления зуба, что обеспечило хорошие условия для отсроченной установки дентального имплантата без использования дополнительной аугментации кости и мягких тканей.

Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.