На современном этапе развития стоматологии инновационные направления обеспечивают применение различных подходов к реабилитации пациентов. Новые возможности дентальной имплантации значительно видоизменили методы замещения дефектов зубных рядов, сместив акцент в сторону несъемных ортопедических конструкций даже при полном отсутствии жевательной группы зубов. Тем не менее исследования показывают, что во многих случаях следует использовать возможность сохранения естественных разрушенных зубов для обеспечения физиологических параметров пародонта и снижения скорости резорбтивных процессов в кости [1]. Такие возможности предоставляет метод восстановления разрушенных зубов корневыми штифтовыми вкладками (КШВ).
Несмотря на то, что уже несколько десятилетий КШВ используются стоматологами, сформулированы требования к подготовке опорных зубов и протезированию этими конструкциями, разработаны различные по масштабам использования и степени проработанности вариации моделирования КШВ, некоторые вопросы остаются нерешенными и вызывают не только конфликтные ситуации, но и являются причинами судебных разбирательств [2, 3]. Внедрение новых материалов и технологий не исключило возникновение ошибок и осложнений в работе стоматологов. Исследователи отмечают, что неудачи зачастую связаны не с биологическими, а технологическими проблемами [4—6].
Результаты ортопедического лечения с использованием КШВ зачастую невозможно оценить непосредственно после протезирования, так как на функциональность конструкции и исход ортопедического лечения оказывает влияние не только правильная моделировка КШВ, но и качество подготовки корневых каналов, четкое соблюдение методик, адекватность внешней конструкции протезов, покрывающих КШВ. Многие недостатки стоматологического лечения проявляются только с течением времени. Именно поэтому отсроченный анализ результатов использования КШВ в практике ортопедической стоматологии может предоставить важную информацию.
Цель исследования — объективная оценка качества исполнения методики протезирования КЩВ жевательных зубов верхней и нижней челюстей.
Материал и методы
Оценка соблюдения основных критериев моделирования КШВ в клинической практике стоматологами-ортопедами осуществляли путем проведения ретроспективного анализа результатов конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) у пациентов с данными ортопедическими конструкциями.
С использованием программы RadiAnt для просмотра медицинских изображений стандарта DICOM PACS изучено 80 томограмм, из них 50 томограмм КШВ верхней челюсти и 30 — нижней челюсти, отобранные методом случайной выборки. Все ортопедические конструкции выполнялись в различных клиниках Москвы. Критерием отбора было наличие у пациента КШВ в первых и вторых молярах верхней и нижней челюстей со сроком нахождения конструкций в опорных зубах от 12 до 18 мес. Результаты исследования обрабатывались статистическими методами.
За основу критериев оценки качества моделирования КШВ были приняты требования, содержащиеся в приложении №4 Клинических рекомендаций (протоколах лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей, утвержденных Постановлением №18 Совета Ассоциации общественных объединений «СтАР» от 30.09.14, (актуализированных 02.08.18; далее Клинические рекомендации).
Применяли следующие критерии оценки качества моделирования КШВ:
— хотя бы один корневой канал зуба раскрывается на 1/2—2/3 своей длины;
—остаточная толщина стенок корня должна иметь толщину не менее 1,0 мм;
—недопустимо наличие патологических изменений стенок корня и периапикальных тканей зуба.
В ходе исследования оценивали (рис. 1):
Рис. 1. Оценка критериев качества изготовления КШВ при анализе томограмм, полученных при КЛКТ.
— соотношение длины штифтовой части вкладки и длины корня зуба;
— соотношение длины штифтовой части вкладки и высоты коронковой части восстановленного зуба;
— соотношение длины штифтовой части вкладки и высоты коронковой части вкладки;
— состояние периапикальных тканей и зоны фуркации корней;
— число и расположение штифтовых частей вкладки;
— угол конусности штифтовой части (по величине диаметра штифта у его основания и в апикальной части);
— наименьшая остаточная толщина стенок корня зуба.
Результаты
В ходе исследования было определено, что при восстановлении разрушенных твердых тканей зубов жевательной группы в своей практической деятельности стоматологи наиболее часто, в 48,75±5,59% случаев, моделируют КШВ с 2 штифтами. В 21,25±4,57% исследуемых зубов был смоделирован только 1 штифт и в 30,00±5,12% случаев у пациентов были фиксированы КШВ с 3—4 штифтами в молярах верхней и нижней челюстей. При этом средняя длина штифтовой части КШВ в зубах как верхней, так и нижней челюстей составила 4,4 мм, средняя длина корней жевательных зубов верхней челюсти составила 12,0 мм, на нижней — 11,7 мм.
В каждом случае было рассчитано соотношение штифтовой части КШВ и длины корня. В ходе исследования определено, что в повседневной практике моделируются вкладки, длина штифтов которых составляет менее 2/3 длины корня. В среднем эта величина была равна 37,3% для зубов верхней челюсти и 38,8% — для зубов нижней челюсти, т.е. в большинстве случаев стоматологи-ортопеды моделируют вкладки, длина штифтов у которых не превышает 40% длины корня зуба (рис. 2). Для оценки качества моделирования КШВ и соответствия требованиям Клинических рекомендаций подсчитаны группы зубов, где рекомендации о длине штифтовой части в 1/2 и более от длины корня хотя бы в одном из каналов выполнялось.
Рис. 2. Структура исследуемой группы по критерию, характеризующему отношение штифтовой части КШВ к длине корня.
КШВ — корневая штифтовая вкладка.
Исследования показали, что только в 1,25±0,54% случаев соотношение длины хотя бы одного штифта КШВ к длине корня зуба превышало 70% (2/3 длины корня). Соотношение длины вкладки и длины корня в диапазоне от 50 до 69,9% выявлено в 47,50±5,23% случаев. В 42,50±5,23% исследований соотношение всех имеющихся штифтовых частей КШВ к длине соответствующих корней зубов не превышало показатель в 30—49,9%, а в 8,75±3,16% исследуемых зубов штифтовые части КШВ во всех каналах многокорневых зубов были слишком короткие, соотношение их длины к длине соответствующего корня не доходило до 29,9% (рис. 2).
Одним из важнейших критериев правильности изготовления КШВ является соотношение штифтовой (внутрикорневой) части КШВ и высоты коронковой части вкладки. Анализ томограмм показал, что в большинстве случаев стоматологи-ортопеды не выполняют эти требования (рис. 3). Измерения, проведенные в ходе исследования, и распределение случаев по группам, по соотношению коронковой и внутрикорневой частей КШВ позволили определить, что соотношение 1:2 и более не было соблюдено ни в одном из случаев исследования, только в 15,0% случаев это соотношение почти соответствовало требованиям и составляло от 1:1,6 до 1:1,8. В 35,0% случаев отношение равнялось от 1:1,2 до 1:1,4; в 16,25% зубов с КШВ соотношение определялось как 1:1 и в 33,75% случаев высота коронковой части превышала длину штифта КШВ.
Рис. 3. Структура исследуемой группы по критерию, характеризующему отношение высоты коронковой части КШВ к длине штифтовой части.
Еще одним условием качественного изготовления и фиксации КШВ является моделировка штифтовой части конусной формы, что обеспечивает требуемое прилегание штифта к стенкам канала, адекватное распределение давления и фиксацию конструкции на цемент. Поскольку измерить конусность нельзя, был определен угол конусности штифтовых частей КШВ как отношение разности диаметров усеченного конуса к его высоте, угол уклона и стандартное отклонение значений (табл. 1).
Таблица 1. Угол конусности и угол уклона штифтовой части КШВ
| Характеристика группы | Среднее значение угла конусности, в ° | Стандартное отклонение | Число штифтов | |
| абс. значение | P±m, % | |||
| Длина штифтовой части 0,1—3,9 мм | 13,30 | 9,79 | 68 | 40,72+1,29 |
| Длина штифтовой части 4,0—5,9 мм | 9,00 | 6,46 | 62 | 37,12+3,74 |
| Длина штифтовой части 6,0 мм и более | 7,10 | 4,04 | 37 | 22,16+3,21 |
| Итого | 10,30 | — | 167 | 100,00 |
Статистический анализ полученных данных показал, что угол конуса штифтовой части КШВ больше в случае моделирования коротких штифтов и уменьшается с увеличением длины штифтовой части. Это вполне объяснимо, так как ширина штифтовой части обусловлена диаметром устья каналов моляров и корней зубов. Исследовано 167 штифтовых частей КШВ, при этом в случаях, когда длина штифта составляла от 0,1 до 3,9 мм (40,72%), угол конусности в среднем составлял 13,3°, соответственно угол уклона штифтовой части — 6,65°. Большая часть штифтов в многокорневых зубах была смоделирована именно так. В 37,12% случаев длина штифтовой части КШВ составляла от 4,0 до 5,9 мм, средний угол конуса был равен 9,0°, угол уклона — 4,5°. Только в 22,16% каналов моделировались штифты длинной более 6,0 мм (от 6,0 до 9,6 мм), со средним значением угла конусности 7,1° и углом уклона штифтовой части КШВ 3,55°. Стандартное отклонение было значительно меньше в группе, где длина штифтовых частей КШВ превышала 6,0 мм.
При определении остаточной толщины стенок корня зуба, в котором фиксирована КШВ, был проведен анализ минимальных значений всех измерений, проводимых в 7 точках. Для анализа фиксировали наименьшую толщину стенки корня конкретного зуба. Таким образом, в ходе исследования было определено, что средняя остаточная толщина стенок корня у жевательных зубов верхней челюсти составила 0,8 мм, у зубов нижней челюсти — 0,6 мм (табл. 2). По данным проведенного анализа, лишь в 36,25 (32,50±3,75)% случаев при моделировке КШВ выполнены требования Клинических рекомендаций о сохранении безопасной зоны в области фуркаций корней и толщине тканей зубов не менее 1,0 мм. В 7,5% исследований КШВ вплотную прилежала к наружной части корня. Это позволяло предположить перфорацию стенки корня в зоне фуркации, что подтверждалось патологической реакцией тканей периодонта.
Таблица 2. Распределение группы исследования по величине остаточной толщины стенок корня в зоне фуркации корней
| п/п | Критерий | Число зубов | |
| абс. значение | P±m, % | ||
| 1 | Остаточная толщина стенок корня 0,0 мм | 6 | 7,50±2,94% |
| 2 | Остаточная толщина стенок корня 0,1—0,5 мм | 18 | 22,50±4,67% |
| 3 | Остаточная толщина стенок корня 0,6—0,9 мм | 27 | 33,75±5,29% |
| 4 | Остаточная толщина стенок корня 1,0—1,5 мм | 26 | 32,50±5,24% |
| 5 | Остаточная толщина стенок корня более 1,6 мм | 3 | 3,75±2,05% |
| 6 | Общее число исследований | 80 | 100% |
В связи с этим проведена оценка наличия и выраженности патологических воспалительно-деструктивных изменений в периодонте исследуемых зубов по критериям наличия периодонтита, кистогранулем, расширения периодонтальной щели, сообщения костных карманов с зоной фуркации корней, убыли межальвеолярной перегородки и т.д. Рассчитана корреляция выраженности патологических изменений в периодонте и остаточной толщины стенок корней зубов и определена слабая обратная корреляция (r= –0,229, оценка значимости по критерию t=2,08, ошибка среднего 0,110).
Следует отметить, что только у 40±5,48% зубов, которые были восстановлены КШВ, каналы запломбированы в соответствии с требованиями Клинических рекомендаций до верхушки корня. У 45±5,56% зубов имелись каналы, запломбированные не до верхушки корней, а 10±3,35% зубов — каналы, в которых материал был выведен на 1,0—2,0 мм за пределы верхушки корня, и у 5±2,44% зубов часть каналов были недопломбированы, а часть запломбированы с выведением материла за пределы корня зуба.
Заключение
Проведенное исследование выявило крайне незначительную долю работ, в которых в полном объеме были бы соблюдены рекомендации по подготовке каналов к протезированию и по изготовлению корневых штифтовых вкладок. По нашему мнению, повышение качества протезирования с использованием корневых штифтовых вкладок лежит не только в плоскости более ответственного подхода к определению показаний к данному виду протезирования, выполнению методик и алгоритмов, использованию современного инструментария, позволяющего качественно проводить эндодонтическую подготовку, но и в области проработки методологии изготовления корневых штифтовых вкладок в многокорневых зубах, с учетом анатомии корней жевательных зубов, особенностей распределения жевательного давления и числа штифтовых частей вкладок.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.