Использование внутрикостных аппаратов с учетом анатомических особенностей твердого неба

Внедрение внутрикостных аппаратов в ежедневную практику ортодонта позволило расширить пределы и возможности ортодонтического лечения пациентов со скелетными аномалиями зубных рядов, избегая объемных костно-реконструктивных операций [1—5].

В настоящее время используется большой арсенал несъемных расширяющих [6, 7] и дистализирующих аппаратов [8—10] со скелетной небной опорой. Согласно ранее проведенным исследованиям доказана эффективность расширяющих аппаратов со скелетной опорой как у детей, так и у взрослых пациентов [6]. Эти аппараты помогают достигать значительного скелетного расширения на верхней челюсти с минимальным зубоальвеолярным отклонением [11, 12].

Эффективность внутрикостных аппаратов напрямую зависит от стабильности ортодонтических имплантатов в костной ткани. Первичная стабильность минивинтов, как и сохранение ее на протяжении всего периода лечения, значительно коррелирует с анатомическими особенностями твердого неба. Таким образом, с целью обеспечения надежной опоры ортодонтических минивинтов очень важно при планировании конструкции аппарата устанавливать минивинты в оптимальные участки твердого неба. Существует ряд исследований, посвященных выявлению этих благоприятных зон. M. Holm и соавт. (2016) описывают переднюю латеральную часть твердого неба как оптимальный участок для установки минивинтов в силу наибольшей толщины его кортикальной кости [13]. B. Ludwig и соавт. (2011) предлагают использовать передний отдел небного шва, смещаясь дистально на 3—4 мм от резцового канала [14]. K.S. King и соавт. (2007) в своем исследовании выявили, что наибольшая толщина кортикальной кости отмечается на 4 мм дистальнее и на 3 мм латеральнее от резцового канала и, соответственно, является наиболее благоприятной зоной твердого неба. Помимо толщины кортикальной кости необходимо учитывать толщину слизистой оболочки, которая также влияет на стабильность минивинтов [15].

При планировании и непосредственной установке ортодонтического минивинта необходимо принимать во внимание близкое прилегание дна полости носа с целью минимизации риска его перфорации [16]. Кроме того, в области твердого неба имеется множество анатомических образований, таких как резцовый канал, большой небный канал, через которые проходят сосуды и нервы.

Таким образом, невозможно стандартизировать оптимальную зону установки ортодонтического минивинта для всех пациентов. Необходим протокол определения индивидуальной позиции минивинта для каждого пациента с учетом всех его анатомических особенностей.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с сужением верхней челюсти путем улучшения стабильности внутрикостных аппаратов.

Проведено ортодонтическое лечение 40 пациентов с сужением верхней челюсти в возрасте от 12 до 40 лет. Всего установлено 100 ортодонтических минивинтов по 50 каждого производителя: «Турбо» (Россия), BioRay (Тайвань). Всем пациентам до и после ортодонтического лечения проводили конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) и 3D-цефалометрию. Критериями включения были верхняя микрогнатия, III скелетный класс, обратная сагиттальная резцовая окклюзия, перекрестная палатиноокклюзия. Критерии исключения: генерализованный пародонтит в стадии обострения.

Предложенный нами алгоритм определения оптимального расположения ортодонтического минивинта включал 4 этапа.

На первом этапе каждому пациенту проводили внутриротовое сканирование зубоальвеолярных дуг и получение цифровых диагностических моделей (CEREC Premium SW 4.5; рис. 1). На втором этапе измеряли толщину кортикальной кости в двух плоскостях. В сагиттальной плоскости использовали следующие референтные линии X (рис. 2):

Рис. 1. Сканы челюстей: вид справа (а), спереди (б) и слева (в).

Рис. 2. Референтные линии для измерения толщины кортикальной кости в сагиттальной плоскости.

X₀ — задняя стенка резцового канала;

X₁ — на 3 мм дистальнее от X₀;

X₂ — на 6 мм дистальнее от X₀;

X₃ — на 9 мм дистальнее от X₀.

На корональном срезе соответственно каждой линии X использовали следующие референтные линии (рис. 3):

Рис. 3. Референтные линии для измерения толщины кортикальной кости в трансверзальной плоскости.

P₀ — срединный небный шов;

P_1R и P_1L — на 3 мм латеральнее от P₀;

P_2R и P_2L — на 6 мм латеральнее от P₀.

После получения всех измерений выбирали зоны с наибольшей толщиной кортикальной кости.

На третьем этапе определяли толщину слизистой оболочки твердого неба, сопоставляя цифровые модели и КЛКТ для определения точного размера ортодонтического минивинта и последующего моделирования хирургического навигационного шаблона. Толщину слизистой оболочки твердого неба определяли путем сопоставления КТ и сканов челюстей с последующим выделением границ мягких тканей. Соответственно референтным линиям X (X₁ — X₃) измеряли толщину слизистой оболочки твердого неба (рис. 4, 5).

Рис. 4. Измерение толщины (мм) слизистой оболочки твердого неба.

а — определение границ мягких тканей; б — измерение толщины слизистой оболочки.

Рис. 5. Этапы моделирования хирургического навигационного шаблона.

На четвертом этапе осуществляли хирургическую установку ортодонтических минивинтов в полости рта, повторное сканирование зубных рядов, моделирование аппарата и изготовление его методом лазерного спекания с последующей фиксацией во рту (рис. 6).

Рис. 6. Изготовление и фиксация расширяющего аппарата в полости рта.

а — установка ортодонтических минивинтов; б — моделирование и изготовление аппарата; в — фиксация аппарата в полости рта.

Длительность использования аппарата составляла около 6 мес: 1 мес — активное расширение аппарата по индивидуализированному протоколу, 5 мес — ретенционный период. Клиническую оценку стабильности ортодонтических минивинтов выполняли через 1 мес после ежедневной активации винта аппарата и через 5 мес после ретенционного периода на основании наличия или отсутствия их подвижности.

Полученные средние значения толщины кортикальной кости в области твердого неба в сагиттальной плоскости представлены в табл. 1, в области твердого неба в корональной плоскости представлены в табл. 2, слизистой оболочки твердого неба — в табл. 3—5).

Таблица 1. Средняя толщина кортикальной кости в области твердого неба в сагиттальной плоскости

Таблица 2. Средняя толщина кортикальной кости в области твердого неба в корональной плоскости

Таблица 3. Средняя толщина слизистой оболочки твердого неба в области X₁

Таблица 4. Средня толщина слизистой оболочки твердого неба в области X₂

Таблица 5. Средняя толщина слизистой оболочки твердого неба в области X₃

Клиническая оценка стабильности отродонтических минивинтов, установленных в области твердого неба, через 1 и 5 мес отражена в табл. 6 и 7.

Таблица 6. Стабильность ортодонтических минивинтов, установленных в области твердого неба, через 1 мес

Таблица 7. Стабильность ортодонтических минивинтов, установленных в области твердого неба, через 5 мес

Наибольшую толщину кортикальной кости относительно сагиттальной плоскости отмечали на расстоянии 6 мм от резцового канала и в среднем она составила 6,32 мм. Относительно трансверзальной плоскости наибольшая толщина кости отмечалась на 3 мм латеральнее от срединного небного шва и составляла в среднем 7,62 мм. Наименьшая толщина слизистой оболочки твердого неба отмечена на 6 мм дистальнее от резцового канала и на 3 мм латеральнее от небного шва и составила в среднем 4,56 мм.

Количество дестабилизированных минивинтов «Турбо» (Россия) через 1 мес составило 12%, а минивинтов BioRay (Тайвань) — 14%. Через 5 мес количество дестабилизированных минивинтов «Турбо» (Россия) от числа сохранившихся спустя 1 мес составило 16%, а минивинтов BioRay (Тайвань) — 21%. Таким образом, всего дестабилизированно 13 (26%) из 50 минивинтов «Турбо» и 16 (32%) из 50 минивинтов «BioRay».

Протокол определения индивидуальной позиции минивинта для каждого пациента с учетом всех его анатомических особенностей является необходимым инструментом для достижения клинического успеха. Оптимальной зоной для установки минивинтов является область на 3 мм дистальнее резцового канала и на 3мм латеральнее от срединного небного шва.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.