Концепция глобальной стратегии охраны стоматологического здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заключается в обеспечении к 2030 г. всеобщего охвата услугами гигиены рта, что позволит людям достичь оптимального состояния стоматологического здоровья и будет способствовать здоровой и продуктивной жизни [1].

Распространенные стоматологические заболевания, такие как кариес, болезни пародонта, рак полости рта и потеря зубов, достигли рекордно высокого уровня во всем мире: около 3,5 млрд человек живут с нелечеными стоматологическими заболеваниями, три человека из четырех, страдающих болезнями рта, в настоящее время живут в странах с низким и средним уровнем дохода [2]. При этом современные научные достижения свидетельствуют о возможности успешной профилактики этих заболеваний, но большинство исследований в области разработки программ первичной профилактики проводились в развитых странах.

К сожалению, низкий приоритет услуг по профилактике стоматологических заболеваний в развивающихся странах препятствует сбору данных и созданию эффективных профилактических программ [3]. Для сохранения стоматологического здоровья в соответствии с современным уровнем знаний необходима трансформация системы оказания стоматологической помощи на основе первичной профилактики стоматологических заболеваний [4].

Цель исследования — анализ методологии разработки, реализации и оценки программ первичной профилактики стоматологических заболеваний и их влияния на основные тенденции развития стоматологической службы.

Материал и методы

Основными методами исследования являлись: поиск публикаций по разработанному протоколу, анализ и систематизация информации о методологии разработки, реализации и оценке программ первичной профилактики стоматологических заболеваний. В протокол включены базы данных рецензируемых публикаций, термины поиска, а также фильтры на поиск. Поиск публикаций проводился в базах данных PubMed, Medline, eLibrary.ru и других. Стратегия поиска включала комбинацию фильтров по доступности текста free full text и дате опубликования (не ранее 1995 г.), относящихся к следующим понятиям: «стоматологическое здоровье», «программа первичной профилактики стоматологических заболеваний», «индикаторы стоматологического здоровья», «стоматологическая служба», «гигиенист стоматологический», «definition of oral health», «primary prevention of dental diseases», «indicators of oral health», «dental service», «dental hygienist». Основным ограничением был язык (английский и русский языки).

Результаты и обсуждение

Актуальность влияния программ первичной профилактики стоматологических заболеваний на сохранение стоматологического здоровья настолько велика, что в настоящее время произошло переосмысление самого понятия стоматологического здоровья [5] и его взаимосвязи с качеством жизни человека [6]. На современном этапе медицинская модель понятия здоровья сменилась ценностно-социальной моделью, внимание в которой перенесено с понятия заболевания на понятие здоровья, с лечения — на основные факторы, определяющие состояние здоровья [7]. Специфика человека состоит в том, что природа его биологична, а сущность социальна, поэтому актуальность влияния социальных программ на здоровье человека не вызывает сомнений [8].

В 2016 г. Всемирной федерацией стоматологов было сформулировано определение стоматологического здоровья: «Стоматологическое здоровье многогранно и включает в себя способность говорить, улыбаться, обонять, чувствовать вкус, осязать, жевать, глотать и передавать эмоции выражением лица с уверенностью и без боли, дискомфорта и заболеваний челюстно-лицевой области. Стоматологическое здоровье является фундаментальным компонентом здоровья, физического и психического благополучия, формируется непрерывно под влиянием системы ценностей человека и общества; отражает физиологические, социальные и психологические признаки, которые имеют существенное значение для качества жизни; зависит от меняющегося опыта, восприятия, ожиданий и способности человека адаптироваться к обстоятельствам» [9].

Именно современное определение понятия стоматологического здоровья, ориентированное на человека в целом, позволяет провести анализ взаимосвязи стоматологических заболеваний с болезнями других органов и систем организма, определить их влияние на качество жизни и благосостояние человека. Высокая актуальность данного подхода формирует системное мышление и требует современной методологии разработки программ первичной профилактики стоматологических заболеваний [10].

Одной из важнейших составляющих любой системы стоматологической помощи населению является мониторинг ее качества, на основании которого оценивается эффективность первичной профилактики и, как результат, уровень стоматологического здоровья [9]. В каждой стране определенным образом ведется учет стоматологической заболеваемости детей и взрослых по отчетам стоматологических медицинских организаций, по данным описательной эпидемиологии, однако критерии для оценки стоматологического здоровья применяются разные, что затрудняет или делает невозможным использование положительного международного опыта в этой сфере. Наиболее распространенным критерием определения уровня стоматологических заболеваний является индекс интенсивности кариеса КПУ, но он показывает только результат лечебно-профилактической работы, а определяющие факторы болезни остаются нераскрытыми. Так, низкий уровень КПУ постоянных зубов у 12-летних детей может успокоить организаторов здравоохранения, но невыявленные и неучтенные факторы риска у этих детей могут проявиться в виде болезней в более поздний период, когда меры первичной профилактики уже недостаточно эффективны [11].

ВОЗ, сформулировав в 2000 г. цели по сохранению стоматологического здоровья, настоятельно рекомендовала государствам создавать информационные стоматологические системы — базы данных, что для большинства стран мира остается основной задачей на сегодняшний день [12]. Существующие информационные системы здравоохранения собирают лишь очень небольшое количество показателей стоматологического здоровья. Современные исследования направлены на разработку интегральных показателей стоматологического здоровья, которые не зависят от интересов лиц, принимающих решения в разработке и реализации политики здравоохранения. Улучшенная база фактических данных позволит оценивать и сравнивать эффективность систем охраны стоматологического здоровья в разных странах с точки зрения охвата стоматологической помощью и ее доступности. Особенно актуальными становятся методы оценки бремени стоматологических заболеваний, которые будут непосредственным образом применяться для анализа издержек и эффективности политики в области здравоохранения [13].

В связи с этим Европейской комиссией по здравоохранению совместно с ВОЗ были разработаны 40 индикаторов стоматологического здоровья населения, с помощью которых возможно достаточно эффективно осуществлять мониторинг программ первичной профилактики и качества оказания стоматологической помощи [14]. Индикаторы являются маркерами состояния здоровья, имеющихся ресурсов, работы системы и результата. Это количественно измеряемые показатели, достигнутые за определенный период. Индикаторы мониторинга были распределены в четыре группы для оценки: стоматологического здоровья детей и подростков; стоматологического здоровья всех слоев населения; системы оказания стоматологической помощи; качества жизни в связи со стоматологическим здоровьем. Указанные индикаторы позволили инициировать процесс по разработке стандартизированных методологических критериев для сбора данных о стоматологическом здоровье. Индикаторы используются для контроля и оценки изменений в отношении задач, сформулированных в стратегических программах.

Используя наиболее показательные индикаторы, европейские страны провели обследование детей и взрослых, по результатам которого был выявлен целый ряд взаимосвязанных поведенческих проблем и проблем стоматологического статуса [15]. Поэтому при планировании профилактических программ, ориентированных на пациента, врачи-стоматологи и гигиенисты стоматологические должны учитывать не только этапы заболевания, но и экологические, социальные и личностные факторы, такие как качество жизни, участие во всех основных сферах жизни, включая принятие решений, контроль за своим здоровьем и возможности использования медицинских услуг [16]. Возможность измерения результатов лечения стоматологических заболеваний как с точки зрения клинициста, так и с точки зрения пациента в простой воспроизводимой форме является основополагающей для принципа ценностно ориентированного здравоохранения.

Международным консорциумом по измерению результатов в области здравоохранения (ICHOM) в 2020 г. были разработаны индикаторы, которые имеют значение как для пациентов и клиницистов, так и для организаторов здравоохранения с целью измерения расходов, понесенных для достижения полученных результатов [17]. Список измеряемых индикаторов включает 31 показатель, 20 из которых должны быть определены пациентом, а 11 — врачом-стоматологом. Пациенту предлагается самостоятельно оценить свою способность говорить, принимать пищу, улыбаться, указав при этом вредные привычки, такие как курение, употребление алкоголя, потребление сахара, и определить свои финансовые затраты на уход за органами и тканями рта. Врач-стоматолог оценивает у пациента интенсивность кариеса и болезней пародонта, уровень гигиены рта и наличие хронических заболеваний.

Таким образом, признанные международным сообществом специалистов индикаторы стоматологического здоровья позволяют выявить недостатки в системе охраны стоматологического здоровья и открывают перспективы для их устранения. Однако, несмотря на достигнутые успехи в методологии сохранения стоматологического здоровья в мире, для развивающихся стран остается актуальным вопрос выбора наиболее информативных индикаторов стоматологического здоровья населения и показателей эффективности работы системы первичной профилактики стоматологических заболеваний в соответствии с системой учета объема и стоимости профилактической стоматологической помощи.

В Российской Федерации для оценки объемов профилактической стоматологической помощи учитываются следующие показатели: объем посещений с профилактической целью и их стоимость, кадровые ресурсы по профилю «стоматология» и обеспеченность ими субъектов РФ [18]. Как правило, при оценке эффективности программ профилактики учитываются только медицинские результаты, а именно изменение показателей состояния твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены рта [19]. Проф. П.А. Леус считает, что рекомендации ВОЗ по оценке качества стоматологической помощи до сих пор не реализуются на практике в полной мере в странах постсоветского пространства. Такие индикаторы, как количество кариозных нелеченых и удаленных зубов, распространенность кровоточивости десен, интенсивность утери прикрепления пародонта, а также уровень использования населением стоматологической помощи, обращаемость с целью профилактики, количество научных исследований по профилактике могли бы коренным образом переориентировать систему от лечебной к профилактической, что соответствует высокому качеству стоматологической помощи населению [20]. Использование индикаторов стоматологического здоровья, признанных международным сообществом, позволяет проследить степень влияния программ профилактики стоматологических заболеваний на развитие системы оказания стоматологической помощи и ее экономические характеристики.

Финансовое бремя стоматологических заболеваний в обществе характеризуется тремя типами расходов: прямыми затратами (расходами на лечение), косвенными затратами (снижением производительности труда из-за отсутствия на работе или снижение успеваемости в школе) и нематериальными затратами (болью, трудностями с речью, приемом пищи, выражением эмоций и участием в социальных видах деятельности) [21]. Кроме этого, стоматологические заболевания могут затруднять лечение других заболеваний, увеличивая финансовую нагрузку на общество, связанную с этими состояниями [22].

Из-за высокой доли частных стоматологических организаций в системе стоматологической помощи в таких странах, как Австралия, Канада, Италия и Соединенные Штаты [23], неравенство, связанное с доходами, сохраняется и доступ к необходимым стоматологическим услугам остается проблемой для многих пациентов, что приводит к значительно непропорциональному бремени для социально уязвимых категорий граждан [24]. Это неравенство в доступе к услугам по профилактике стоматологических заболеваний и барьеры для доступа к другим стоматологическим услугам было выявлено более четко во время пандемии COVID-19, которая спровоцировала национальные и международные политические дискуссии по изучению и рассмотрению вопроса о более широком охвате населения стоматологической помощью [25]. Именно широкий охват населения услугами по профилактике стоматологических заболеваний в рамках различных программ стоматологической помощи может быть одним из способов предотвратить дорогостоящие последствия высокой распространенности стоматологических заболеваний для общества. Однако, несмотря на очевидность данного утверждения, нет достаточного количества эмпирических данных, демонстрирующих, как улучшение доступа к стоматологической помощи может повлиять на системы здравоохранение и социальные результаты [26]. Программы первичной профилактики могут быть экономически эффективными в условиях одной страны и экономически неэффективными или менее эффективными в условиях другой страны. Система здравоохранения, институциональный и культурный контекст страны всегда оказывают влияние на эффективность реализации профилактических программ [27].

В развитых странах в результате проведения в течение многих лет программ профилактики стоматологических заболеваний снизилась интенсивность кариеса и болезней пародонта, что повлекло за собой изменение структуры системы оказания стоматологической помощи [28]. При этом, несмотря на хорошо известные социальные и экономические последствия стоматологической заболеваемости, проведено недостаточно исследований, посвященных влиянию программ профилактики стоматологических заболеваний на систему здравоохранения и общество в целом.

Междисциплинарные и межотраслевые подходы к охране стоматологического здоровья позволяют переориентировать стоматологические услуги на первичную профилактическую помощь, что снижает распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний [29].

При этом для реформирования системы оказания стоматологической помощи требуется серьезная предварительная методологическая работа организаторов стоматологической службы: ситуационный анализ, проблематизация, выбор средств и стратегий решения, контроль и оценка эффективности. Именно разработка регионально ориентированных программ профилактики организаторами стоматологической службы с учетом современных возможностей позволит перестроить мышление для совершенствования системы оказания стоматологической помощи [30].

Анализ внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний в России демонстрирует их слабую эффективность, связанную во многом с тем, что они базировались в основном на энтузиазме заинтересованных лиц — организаторов здравоохранения или других специалистов стоматологического профиля. При разработке программ не уделялось должное внимание таким важным вопросам, как: создание системы первичной профилактики стоматологических заболеваний; разработка нормативно-правовой базы; распределение обязанностей и ответственности руководителей соответствующих структур законодательной и исполнительной государственной власти, органов финансирования, работников образования, руководителей органов управления здравоохранением; ресурсное обеспечение и в первую очередь подготовка кадров для реализации данных программ — гигиенистов стоматологических [30]. Однако следует отметить историческую возможность в 70—80-е годы прошлого столетия изменить систему оказания стоматологической помощи в СССР на основе первичной профилактики стоматологических заболеваний. В 1979 г. А.И. Рыбаков и Г.Н. Пахомов инициировали внедрение в Советском Союзе «Комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний». Формирование региональных программ проходило при активном участии сотрудников Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИС). Опыт, накопленный в процессе реализации данной программы, был использован при разработке нормативных правовых документов, а результаты этой деятельности использовались при формировании государственных программ профилактики стоматологических заболеваний в западных странах. В частности, при формировании основных положений «Профилактической программы стоматологического отдела штаб-квартиры ВОЗ» (1977) ЦНИИС был приведен в качестве примера учреждения, активно сотрудничающего с ВОЗ, а методика эпидемиологических исследований стоматологических заболеваний, разработанная ВОЗ при активном участии ЦНИИС, была принята многими странами мира и способствовала развитию национальных программ профилактики. К сожалению, экономические возможности как советского, так и постсоветского периода, характеризовавшегося рядом экономических кризисов и множественными реорганизациями органов государственного управления здравоохранением, не позволили создать в России единую федеральную систему профилактики стоматологических заболеваний [31].

Текущие показатели стоматологического здоровья населения и стоматологической службы России обуславливают необходимость выработки государственных решений в области профилактики стоматологических заболеваний [32]. В этих условиях становится актуальным изучение опыта стран, добившихся существенных успехов в области снижения стоматологической заболеваемости и реформирования системы стоматологической помощи. Страны с низким уровнем дохода не располагают достаточными финансовыми ресурсами для лечения стоматологических заболеваний с помощью традиционной восстановительной стоматологии [33]. В странах с высоким уровнем доходов, таких как Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды и Швейцария, программы охраны стоматологического здоровья финансируются за счет государственного регулирования или программ обязательного медицинского страхования. Данные программы обеспечивают уход за полостью рта примерно 180 млн человек в Европе [34]. Особую роль в этих программах уделяется наличию соответствующего количества персонала для удовлетворения потребностей населения. При этом наличие персонала является лишь одним из показателей способности страны предоставлять качественные медицинские услуги. Другими показателями являются: численность, состав и распределение работников здравоохранения, образование и профессиональная подготовка, объем притока/оттока специалистов, уровень экономического развития, социально-демографические, географические и культурные факторы [35].

Подходы к кадровому планированию и управлению персоналом в развивающихся странах часто характеризуются решениями, направленными на увеличение числа врачей-стоматологов, что не способствует улучшению равномерного распределения доступности услуг [36]. Недооценка актуальности коммунальных программ профилактики стоматологических заболеваний органами государственного управления или сокращение их поддержки способствуют росту частного сектора в системе оказания стоматологической помощи. Чтобы вызвать сдвиг парадигмы в сторону первичной профилактики и улучшить взаимоотношения в команде стоматологического персонала, необходимы фундаментальные изменения в системе профессионального образования [37]. Конгруэнтность компетенций специалистов стоматологического профиля после завершения обучения и реальных требований, предъявляемых рынком труда, достигается адекватностью сопряжения сферы труда и сферы образования. Ключом к эффективному взаимодействию работодателей и сферы образования являются профессиональные стандарты [38]. Все эти изменения должны основываться на более высокой оценке актуальности профилактической помощи в системах здравоохранения и моделях финансирования [39].

Интеграция гигиенистов стоматологических в систему первичной медицинской помощи может способствовать активизации усилий по борьбе со все более распространяющимися заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, гепатит, вирусные инфекции, иммунодефицит человека, каждое из которых связано с высокой встречаемостью и большой финансовой нагрузкой на здравоохранение. По оценкам исследователей, в связи с трансформацией системы оказания медицинской помощи способ оказания стоматологической помощи в 2040 г. неизбежно изменится. Для снижения затрат, улучшения доступа и повышения качества стоматологической помощи, а также для улучшения здоровья населения уход за органами и тканями рта станет интегрированной частью первичной медико-санитарной помощи [40].

Выводы

Специфика программ первичной профилактики стоматологических заболеваний проявляется в междисциплинарном и межотраслевом взаимодействии различных организаций в процессе их реализации. При этом система здравоохранения, институциональный и культурный контекст страны всегда оказывают влияние на эффективность реализации профилактических программ. Поэтому для развития системы оказания стоматологической помощи на основе первичной профилактики стоматологических заболеваний требуется серьезная предварительная методологическая работа организаторов стоматологической службы с использованием индикаторов стоматологического здоровья, признанных международным сообществом.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.