На сегодняшний день эстетика улыбки является одним из определяющих факторов, влияющих на качество жизни пациентов [1]. Общественность, СМИ и многочисленные рекламные источники задают постоянно растущие высокие стандарты, предъявляемые к внешнему виду человека, и в особенности, к цвету его зубов [2, 3]. У пациентов есть возможность провести эту процедуру как в кабинете у стоматолога, так и в домашних условиях самостоятельно. Однако это вмешательство зачастую сопровождается болезненностью как во время, так и после проведения.

Возникновение болевого синдрома при отбеливании определяется гиперчувствительностью, механизм которой связан со снижением резистентности эмали и повреждающим действием отбеливающих агентов на пульпу зуба [4, 5]. На развитие гиперестезии зубов во время и после проведения процедуры влияют: время экспозиции, частота аппликации, концентрация и pH отбеливающего препарата, а также врожденная повышенная чувствительность зубов, возраст пациента (чаще у пациентов моложе 40 лет), пол пациента (чаще у женщин), множественные реставрации, эрозии и повреждения эмали [6, 7]. Отдельной причиной возникновения «яркой» боли во время отбеливания являются технологические ошибки.

После процедуры отбеливания гиперестезия зубов диагностируется у 26,4—47,4% пациентов. Причем при офисном отбеливании зубов гиперестезия выявляется в 1,79 раза чаще, чем при домашнем отбеливании [8].

По определениям различных авторов боль — это неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей. Эмоциональное состояние пациента напрямую влияет на болевую чувствительность твердых тканей зубов. Еще в 2003 г. О.Н. Московец с соавторами отмечали, при высоком уровне отрицательных эмоций (более 60%) у некоторых пациентов отмечено снижение порога болевой чувствительности [9].

Коррекция болевого синдрома в амбулаторной стоматологии может осуществляться при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В работе R. Costa и соавт. [10] исследователи пришли к выводу, что профилактическая анальгезия с помощью НПВП не оказала существенного влияния на возникновение чувствительности после отбеливания зубов или на ее выраженность. В исследование E. Paula и соавт. были включены рандомизированные клинические испытания, в которых эффективность превентивной анальгезии при отбеливании зубов в клинике сравнивалась с плацебо. Этот мета-анализ продемонстрировал, что применение исследуемых препаратов не влияло на частоту возникновения симптомов чувствительности [11].

В работе S.C. Vaez и соавт. было проведено трехкратное слепое рандомизированное клиническое исследование на 30 взрослых, которые получали плацебо или ибупрофен до и после отбеливания. Было установлено, что превентивное применение ибупрофена не помогло избежать чувствительности зубов, но уменьшило ее интенсивность до одного часа после отбеливания [12].

M. Coppla и соавт. пытались корректировать гиперестезию при помощи комбинации опиоидных и неопиоидных анальгетиков сравнении с плацебо. В результате данного исследования не наблюдалось существенных различий между группами в отношении возникновения и интенсивности гиперестезии [13].

Таким образом, актуальным остается вопрос о необходимости разработки алгоритма коррекции болевого синдрома при данном вмешательстве с обязательным учетом психоэмоционального состояния пациента. Ранее нами было проведено исследование об эффективности, скорости наступления и длительности действия препарата Кеторол Экспресс как при купировании болевого синдрома после травматического стоматологического вмешательства [14], так и при превентивной аналгезии с использованием местного обезболивания при лечении пульпитов моляров [15]. Поэтому целью работы явилась разработка алгоритма коррекции болевого синдрома с использованием препарата Кеторол Экспресс в зависимости от уровня ситуативной и личностной тревожности пациентов при офисном отбеливании зубов.

Материалы и методы

Данное исследование проводилось на базе государственных и частных учреждений Москвы с участием 60 человек, из которых 47 (78,33%) женщин и 13 (21,66%) мужчин в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст пациентов составил 25±0,85 года).

Критериями включения в исследование стали: пациенты старше 18 лет, проходящие курс офисного отбеливания, без выраженной общесоматической патологии, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в исследовании, отрицавшие прием НПВП за последние сутки. Критериями невключения в исследование стали: пациенты до 18 лет; пациенты с показателями АД выше 140/90 мм рт.ст.; пациенты, отказавшиеся от участия в исследовании. Критериями исключения стали: пациенты с общесоматической патологией в стадии декомпенсации, перенесшие инфаркт миокарда, инсульт, беременные и кормящие женщины.

Всем пациентам проводилось определение личностной и ситуативной тревожности с использованием шкалы реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч. Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина. Уровень интенсивности РТ и ЛТ определялся в одинаковом диапазоне: 20—30 баллов — низкая; 31—45 баллов — средняя; 46 и выше — высокая.

Отбеливание проводилось в дневное время в диапазоне 10—16 часов. Процедура предусматривала нанесение отбеливающего препарата суммарной длительностью около 60 мин. Данное исследование проводилось с использованием систем Opalescence BOOST PF 40% и Philips Zoom! White Speed 35%.

Пациенты были предупреждены, что во время и после проведения отбеливания зубов возможно возникновение болевого синдрома. Для оценки выраженности боли, общего самочувствия пациентом и общего самочувствия врачом были предложены к использованию три различные визуально-аналоговые шкалы. Купирование болевого синдрома проводилось с использованием препарата Кеторол Экспресс в таблетках по 10 мг. В зависимости от уровня интенсивности РТ и ЛТ и схемы назначения препарата пациенты были разделены на три группы.

Пациентам первой группы исследования (16 женщин и 5 мужчин), уровень тревожности которых соответствовал высокому (средний показатель 49±1,87 баллов), за 15 мин до процедуры отбеливания в качестве превентивной анальгезии назначалось 20 мг препарата Кеторол Экспресс. В дальнейшем препарат было рекомендовано принимать через 4—6 ч по мере возникновения болевого синдрома, но не более 40 мг в сутки суммарно.

Пациентам второй группы исследования (15 женщин и 4 мужчины), уровень ситуативной тревожности которых соответствовал среднему (средний показатель 37±1,64 баллов), назначали препарат Кеторол Экспресс по 10 мг непосредственно после процедуры отбеливания. В дальнейшем препарат было рекомендовано использовать по мере возникновения болевого синдрома, но не более 40 мг в сутки.

Пациентам третьей группы исследования (16 женщин и 4 мужчины), уровень ситуативной тревожности которых соответствовал низкому (средний показатель 22±1,56 балла), препарат Кеторол Экспресс назначался только при возникновении болевого синдрома.

Всем пациентам до и после исследования проводилось измерение показателей артериального давления с помощью автоматизированного измерителя артериального давления AND TM-2655P (Япония, регистрационное удостоверение №33703-12 от 26.06.12), что позволяло объективизировать оценку общего самочувствия пациента.

Данные по количеству и частоте использования НПВП отслеживались по средствам мобильной связи.

Собранные данные загружались в общую электронную деперсонифицированную базу с последующей статистической обработкой полученных результатов на персональном компьютере с помощью программы IBM SPSS Statistic ver.24.

Результаты и обсуждение

На момент включения пациентов первой группы в исследование, средняя оценка общего самочувствия врачом составила 10,0 баллов, средняя оценка общего самочувствия пациентом составила 9,6 баллов. Во время процедуры отбеливания у пациентов первой группы выраженность болевого синдрома соответствовала 6,78 балла по шкале ВАШ. Пациенты данной группы исследования применяли препарат Кеторол Экспресс перед проведением процедуры отбеливания в качестве превентивной аналгезии в дозе 20 мг, далее в течении первых суток 21 человек (100%) приняли еще 2 таблетки обезболивающего препарата. Во вторые сутки 14 человек (66,67%) приняли по 2 таблетки, 7 человек (33,34%) приняли по 1 таблетке. В среднем на момент окончания исследования общее количество препарата Кеторол Экспресс на 1 человека в группе номер один составило 5,6 таблетки (56 мг). На момент окончания исследования средняя оценка общего самочувствия врачом составила 9,5 баллов, пациентами — 8,7 баллов. Гемодинамические показатели пациентов первой группы исследования находились в пределах высоких нормальных значений. Динамика показателей до и после исследования представлена в таблице.

На момент включения пациентов второй группы в исследование средняя оценка общего самочувствия врачом составила 10,0 баллов, пациентами — 9,8 балла. Во время процедуры отбеливания выраженность болевого синдрома соответствовала 7,67 балла. Пациенты данной группы исследования применяли препарат Кеторол Экспресс для купирования болевого синдрома сразу после процедуры отбеливания в количестве одной таблетки на пациента и далее в течении первых суток 19 (100%) человек приняли еще по одной таблетке препарата. Во вторые сутки 10 (52,63%) пациентам потребовался прием обезболивающего препарата однократно. Среднее количество препарата, используемого пациентами второй группы, за все время исследования составило 2,5 таблетки (25 мг). На момент окончания исследования средняя оценка общего самочувствия врачом составила 9,7 баллов, пациентом — 9,3 баллов. Гемодинамические показатели пациентов второй группы исследования находились в пределах нормальных значений (см. таблицу).

Динамика гемодинамических показателей пациентов трех групп исследования

На момент включения пациентов третьей группы в исследование средняя оценка общего самочувствия врачом составила 10,0 баллов, пациентами — 9,9 балла. Болевые ощущения во время проведения вмешательства составили 5,76 балла. Шесть пациентов данной группы исследования (30%) применяли препарат Кеторол Экспресс в первые сутки однократно. Во вторые сутки применение препарата не потребовалось. Среднее количество препарата Кеторол Экспресс, используемого пациентами третьей группы, составило 0,3 таблетки (3 мг). На момент окончания исследования средняя оценка общего самочувствия врачом составила 10,0 баллов, пациентами — 9,9 баллов. Гемодинамические показатели пациентов третьей группы исследования находились в пределах оптимальных значений (см. таблицу).

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало, что возникновение и коррекция болевого синдрома при отбеливании зубов зависит от психоэмоционального состояния пациента (как личностной, так и ситуативной тревожности). Разработанная схема назначения препарата Кеторол Экспресс позволяет значительно снижать болевые ощущения у пациентов с различным уровнем тревожности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.