Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — состояния, связанные с нарушением положения, подвижности, анатомии и структуры суставного диска, наличие которых вызывает изменение кинематики головки нижней челюсти и обусловливает клинические проявления дисфункции ВНЧС [1—4].
По данным литературы, клинические проявления нарушения функции ВНЧС имеются у 40—70% взрослого населения. При этом доля дисфункций, связанных только с внутренними нарушениями ВНЧС (без наличия дегенеративных и воспалительных изменений в других анатомических элементах ВНЧС), достигает 70—75% [4—10].
Следует отметить, что при такой высокой распространенности дисфункции ВНЧС всего лишь 1 человек из 4 предъявляет активные жалобы и обращается по этому поводу к врачу [7, 10, 11].
Это обстоятельство диктует необходимость разработки специализированной системы опроса пациента (прежде всего стоматологического профиля), направленного на возможно более раннее выявление клинических признаков дисфункции ВНЧС на уровне «неосознанных жалоб» с целью констатации дисфункции, выяснения причин ее возникновения и решения вопроса о возможности ее устранения.
Клинические проявления дисфункции ВНЧС разнообразны и определяются с патофизиологической точки зрения направлением и степенью смещения суставного диска, а также возможностью его самостоятельной репозиции. При этом единственным методом, позволяющим неинвазивно визуализировать суставной диск в ВНЧС и оценить все его необходимые параметры (положение, форму, структуру, функциональную подвижность), является магнитно-резонансная томография (МРТ), ставшая «золотым стандартом» обследования такого контингента пациентов [1, 2, 4, 5—15].
Очень важно отметить, что разнообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС безмерно увеличивается и порой приобретает обилие экзотических расцветок и самых причудливых ассоциаций, связанных с субъективным психоэмоциональным состоянием пациента, что создает большие трудности для сбора объективной информации [16—21].
В этом контексте разработка специализированной системы опроса пациента с четкой формализацией системы вопрос—ответ является, пожалуй, единственным средством объективизации клинической информации, необходимой для получения корректного представления о состоянии пациента.
Кроме того, формализация системы опроса является необходимой частью создания программы автоматического сбора, архивирования и обработки данных, что важно для проведения обобщающих статистических исследований.
Цель исследования — разработка программы автоматического сбора и архивирования клинических данных пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Материал и методы
Для работы использовали данные клинического обследования 50 пациентов (47 женщин, 3 мужчины) в возрасте от 18 до 30 лет с дисфункцией ВНЧС, обусловленной внутренними нарушениями. Характер внутренних нарушений (особенности анатомии и структуры суставного диска, направление и выраженность его смещения, способность к репозиции) определяли на основании данных МРТ ВНЧС.
Сбор клинических данных проводили путем опроса, осмотра лица и зубочелюстной системы в покое и динамически при открывании рта, пальпации в области ВНЧС и мягких тканей челюстно-лицевой области. В процессе исследования для объективизации полученных данных проводили фото- и видеорегистрацию с последующим более подробным анализом.
С помощью опроса изучали данные анамнеза, выявляли жалобы пациента, уточняли поведенческие особенности (наличие вредных привычек и т.д.), которые потенциально могли бы повлиять на развитие заболевания; выявляли также клинические признаки нарушения акта глотания, головокружения и головной боли; уточняли наличие изменения саливации и вкусовых ощущений.
Путем осмотра выявляли анатомические особенности строения челюстно-лицевой области (симметричность лица в целом и областей ВНЧС в покое и при открывании рта), оценивали состояние прикуса (в том числе аномалии зубочелюстной системы), выявляли функциональные нарушения (ограничение открывания рта, дефлексия и т.д.).
Путем пальпации уточняли «подпороговые» болевые ощущения в покое и при движении нижней челюсти, особенности смещения головок нижней челюсти, оценивали напряжение мышц жевательной группы (собственно жевательных, височных, крылочелюстных).
Результаты и обсуждение
По результатам исследования выявлены и терминологически формализованы 80 признаков, которые были разделены на 13 групп, что послужило основой для разработки детализированной схемы опроса пациентов с дисфункцией ВНЧС (таблица).
Систематизация клинических симптомов, выявленных у пациентов с дисфункцией ВНЧС
| 01. Отиатрические ноцицептивно-вегетативные симптомы: | |
| 01 | Ощущение заложенности в ухе |
| 02 | Ощущение снижения слуха в ухе |
| 03 | Ощущение звона в ухе |
| 04 | Постоянный высокочастотный шум в ухе |
| 05 | Высокочастотный шум в ухе, усиливающийся при сжимании челюстей |
| 06 | Ощущение зуда в ухе |
| 07 | Ощущение инородного тела в ухе |
| 02. Аускультативные симптомы: | |
| 01 | Щелчки в области ВНЧС при открывании рта |
| 02 | Щелчки в области ВНЧС при закрывании рта |
| 03 | Щелчок в конечной фазе открывания рта, сопровождающийся резким смещением нижней челюсти в противоположную сторону от стороны возникновения щелчка |
| 04 | Щелчки в области ВНЧС в анамнезе |
| 05 | Хруст в области ВНЧС при открывании рта |
| 06 | Хруст в области ВНЧС при закрывании рта |
| 07 | Ощущение звука по типу «мокрый песок» в области ВНЧС при движениях нижней челюсти |
| 03. Болевые симптомы в области ВНЧС: | |
| 01 | «Стартовые боли» в области ВНЧС при начальных движениях челюсти после периода покоя |
| 02 | Боль в области ВНЧС при открывании рта |
| 03 | Боль в области ВНЧС при закрывании рта |
| 04 | Боль в области ВНЧС после длительного разговора |
| 05 | Боль в области ВНЧС при длительном жевании |
| 06 | Боль в области ВНЧС при жевании твердой пищи |
| 07 | Боли в области ВНЧС при глотании |
| 08 | Острая боль в области ВНЧС, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва |
| 09 | Постоянная боль в области ВНЧС |
| 10 | Боль в области ВНЧС, возникающая только при пальпации |
| 11 | Боль в области ВНЧС при открывании рта, возникающая при пальпации |
| 12 | Боль в области ВНЧС при закрывании рта, возникающая при пальпации |
| 04. Болевые симптомы других локализаций: | |
| 01 | Боль в жевательной мышце |
| 02 | Боль в височной мышце |
| 03 | Боль в шее |
| 04 | Боль в спине |
| 05 | Головная боль |
| 05. Нарушение конфигурации лица: | |
| 01 | Асимметрия лица в покое |
| 02 | Асимметрия лица при открытом рте |
| 03 | Асимметричное выпячивание в области ВНЧС в покое |
| 04 | Асимметричное выпячивание в области ВНЧС при открытом рте |
| 05 | «Вогнутый профиль» |
| 06 | «Выпуклый профиль» |
| 06. Нарушение положения нижней челюсти в покое: | |
| 01 | Смещение нижней челюсти во фронтальной плоскости |
| 02 | Смещение нижней челюсти в трансверсальной плоскости |
| 03 | Ротация нижней челюсти |
| 07. Нарушение прикуса: | |
| 01 | Открытый прикус |
| 02 | Глубокий прикус |
| 03 | Перекрестный прикус |
| 04 | Смещение межрезцовых линий |
| 05 | Окклюзионные контакты только на молярах |
| 06 | Краудинг |
| 07 | Сужение зубных рядов |
| 08. Нарушение движения нижней челюсти: | |
| 01 | Постоянное ограничение открывания рта |
| 02 | Периодически возникающее ограничение открывания рта |
| 03 | Девиация челюсти при открывании рта |
| 04 | Дефлексия челюсти при открывании рта |
| 05 | Различная величина экскурсии ВНЧС при открывании рта |
| 06 | Ощущение препятствия при открывании рта в области ВНЧС, после преодоления которого рот открывается полностью |
| 07 | Ощущение препятствия при открывании рта в области ВНЧС, не позволяющее до конца открыть рот |
| 08 | Изменение положения челюсти после закрывания рта |
| 09 | Привычное жевание на одной стороне |
| 10 | Ранее возникавшее ограничение открывания рта (в анамнезе) |
| 09. Нарушение движения головок нижней челюсти: | |
| 01 | Асимметрия движения в ВНЧС в сагиттальной плоскости |
| 02 | Асимметрия движения в ВНЧС во фронтальной плоскости |
| 03 | Отсутствие плавности траектории движения в ВНЧС в сагиттальной плоскости |
| 04 | Постоянное ограничение подвижности («тугоподвижность») в ВНЧС |
| 05 | «Тугоподвижность», скованность в ВНЧС по утрам, проходящая в течение дня (нижняя челюсть разрабатывается) |
| 06 | Избыточная амплитуда движения в ВНЧС без болевых ощущений |
| 07 | Избыточная амплитуда движения в ВНЧС с болевыми ощущениями в процессе открывания рта |
| 08 | Избыточная амплитуда движения в ВНЧС с болевыми ощущениями в конечной фазе открывания рта |
| 09 | Избыточная амплитуда движения в ВНЧС с болевыми ощущениями в процессе закрывания рта |
| 10 | Избыточная амплитуда движения в ВНЧС с болевыми ощущениями в конечной фазе закрывания рта |
| 10. Мышечные нарушения: | |
| 01 | Напряжение в области жевательной мышцы |
| 02 | Напряжение в области височной мышцы |
| 03 | Напряжение в области медиальной крыловидной мышцы |
| 11. Нарушения со стороны ЛОР-органов: | |
| 01 | Нарушение функции глотания |
| 02 | Нарушение координации движений |
| 03 | Головокружения |
| 12. Нарушения со стороны полости рта (желудочно-кишечного тракта): | |
| 01 | Жжение во рту |
| 02 | Снижение саливации (ксеростомия) |
| 03 | Усиление саливации |
| 04 | «Пенистая слюна» |
| 05 | Изменение вкуса слюны |
| 06 | Изменение вкусовых ощущений |
| 13. Неврологические нарушения центрального генеза: | |
| 01 | Бруксизм |
В результате появилась возможность описания каждого признака двузначным кодом (например, признак «ощущение заложенности в ухе» — 01.01), что позволяет использовать данную таблицу в качестве источника систематизированных данных для обработки в программе автоматического сбора и архивирования клинических данных.
Этот список клинических симптомов и их групповая компоновка являются открытыми и могут изменяться по мере накопления клинического материала, но в представленном подходе заложены 3 основные позиции:
— формализация термина (вопроса): трактовка должна быть понятной и однозначной, что важно, прежде всего, для коммуникации врачей;
— формализация групповой принадлежности термина (вопроса);
— формализация внутригруппового расположения термина (вопроса).
Четкая формализация групповой принадлежности и внутригруппового расположения термина (вопроса) является необходимым условием для последующей обработки накопленного (пополняемого) массива данных и создания любых специализированных компьютерных программ, в том числе программы автоматического сбора и архивирования клинических данных.
В ходе исследования наметились 2 основных направления оптимизации процесса сбора информации, при которых возникла необходимость:
1) использовать графики (а в компьютерном варианте — даже анимацию);
2) оптимально ограничить количество задаваемых пациенту вопросов.
Для графической (анимационной) поддержки опроса пациента создана библиотека графических 3D-файлов «виртуального пациента» в графическом редакторе Blender (30 визуализаций симптомов: 12 статичных файлов и 18 анимаций), позволяющих сформировать визуальное представление о симптомах и способах их оценки (с демонстрацией расположения рук врача и инструментов измерения), а в анимационной версии — с демонстрацией проведения функциональных проб и способов их оценки.
Использование графической (анимационной) поддержки опроса пациента преследует следующие цели:
— стандартизацию задания (вопроса) в системе врач—пациент;
— контроль (и самоконтроль со стороны пациента) качества выполнения задания;
— стандартизацию процедуры сбора информации (опроса), что особенно актуально для врачей, не занимающихся проблемой диагностики ВНЧС профильно.
Для сокращения времени опроса и сохранения концентрации внимания врача и пациента в программе разработан и реализован алгоритм ограничения количества задаваемых пациенту задач (вопросов), основанный на принципе исключения неактуальных единиц. Таким образом, при получении определенного ответа программа автоматически отсекает задачи (вопросы), ответ на которые априори не повлияет на дальнейшие решения.
В таких случаях автоматически происходит оптимизация работы программы со своевременным информированием врача об оптимальном изменении последовательности предлагаемых задач (вопросов).
Разработанный алгоритм основан на использовании в иерархии задач (вопросов) «родительской единицы» (рисунок).
Алгоритм ограничения количества задаваемых пациенту задач (вопросов), основанный на принципе исключения неактуальных единиц с помощью «родительского вопроса».
QUESTION — вопрос (дочерний);
Использование алгоритма предполагает существование такого ответа на «родительский вопрос», при котором «дочерний вопрос» не задается.
Для быстрого экспортирования приложения на платформы, отличные от Microsoft Windows (Linux, OSX, Android), программирование проводили на языке «С++» с использованием фреймворка «Qt» (при появлении в процессе работы дополнительных требований к реализации программного обеспечения программист может изменить фреймворк и/или среду разработки на наиболее соответствующие задачам реализации проекта). Использование фреймворка «Qt» обеспечивает высокую скорость работы программы и возможность работы на различных платформах.
В качестве хранилища данных в программе использован текстовый файл формата EXPERT-TXT (expert-txt), который удобен в условиях затрудненного (ограниченного) доступа к сети Internet, заложены возможности синхронизации с внешним (в сети Internet) хранилищем и использования различных видов локальных систем управления базами данных (СУБД).
Разработанная программа предусматривает сохранение истории опросов каждого пациента с сохранением хронологии, что необходимо для оценки динамики состояния пациента.
Кроме того, разработан проект активизации Программы автоматического сбора и архивирования клинических данных пациентов с дисфункцией ВНЧС для создания одной или нескольких баз знаний и компьютерной экспертной системы.
Заключение
Данная статья представляет работу, проведенную в рамках первого этапа разработки компьютерной экспертной системы диагностики внутренних нарушений ВНЧС. В последующей серии статей будут изложены результаты сопоставления данных, полученных при опросе пациентов по разработанной нами методике, с данными магнитно-резонансной томографии, на основе которых будет разработана база знаний компьютерной экспертной системы диагностики внутренних нарушений в ВНЧС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.