Особенности формирования типичных моторных паттернов краниоцервикальной зоны при функциональных нарушениях в краниомандибулярной системе

Краниомандибулярная дисфункция является мультифакторным патологическим состоянием, при котором окклюзионные аберрации играют роль приоритетного, и в то же время дискутабельного фактора возникновения функциональных нарушений. Окклюзионные аберрации оказывают значительное влияние на физиологическую активность жевательной мускулатуры с возможным вовлечением в патологический процесс височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), включая морфологические и артикуляционные нарушения [1—3].

Вопросы о функциональной связи между окклюзией зубов, мышцами краниомандибулярной системы (КМС) и постуральными колебаниями тела остаются нерешенными [4—6]. По мнению M. Motoyoshi (2003) [7], изменения окклюзии в вертикальной плоскости статистически значимо влияют на распределение напряжения в шейном отделе позвоночника, что может вызывать глубокие нарушения в мышцах и формирование новых мышечных паттернов. Однако попытки обнаружить прямую корреляцию между терапевтической нормализацией окклюзии и положением головы не привели к успеху (C. Phillips, 1991) [8]. Данная взаимосвязь определяется особенностью иннервации, а именно реципрокной иннервацией, которая вызывает взаимное сдерживание и активацию формируя обратную кибернетическую связь [9, 10].

Анатомические основы этих корреляций объясняются экспериментальными данными P. Eriksson (1998), доказывающими наличие нейрональных связей между тройничными афферентами и шейным отделом спинного мозга [11]. В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные сведения, количественно определяющие эту взаимосвязь, которые в основном опираются на стабилометрический метод исследования и компьютерную оптическую топографию [12, 13]. Пристальное внимание к этому вопросу обусловлено возможным влиянием морфофункциональных нарушений в стоматогнатической системе на изменения в шейном отделе позвоночника (дислокация I и II шейных позвонков, развитие хронического болевого синдрома, изменения функционирования мускулатуры с формированием новых паттернов) [14—18]. В связи с этим возникает необходимость глубокого и детального функционального анализа КМС с разработкой клинических рекомендаций для врачей при проведении стоматологической реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией.

Актуальность исследования определяется тем, что проведение стоматологической реабилитации без учета возможных изменений в краниоцервикальной зоне с высокой степенью вероятности может влиять на неблагоприятный прогноз стоматологического ортопедического лечения в целом.

Цель исследования — анализ особенностей формирования моторных паттернов в краниоцервикальной зоне при окклюзионных и функциональных нарушениях в КМС.

Обследован 281 пациент (201 женщина и 80 мужчин) в возрасте от 21 до 32 лет без выраженной соматической патологии. Всем исследуемым проведена оценка стоматологического статуса с заполнением карты стоматологического больного (форма 043/у.) С целью предварительной оценки функционального состояния КМС проведен короткий Гамбургский тест (M. Ahlers, H. Jakstat, 2000). На основании результатов тестирования для более глубокого исследования было сформировано две группы. В 1-ю группу вошли 30 человек (22 женщины и 8 мужчин) с интактными зубными рядами и без признаков функциональных нарушений (не более 1 бала на основании короткого Гамбурского теста). Во 2-ю группу включили также 30 человек (24 женщин и 6 мужчин) с интактными зубными рядами и функциональными нарушениями в КМС (3 балла и более). Самыми частыми функциональными нарушениями у пациентов 2-й группы были ограниченное открывание рта (n=11), асимметричное открывание рта (n=29), щелчки в ВНЧС (n=17), боль в области ВНЧС (n=11), боль в области жевательной мускулатуры (n=15).

Критерии включения в исследования: возраст от 21 до 32 лет; наличие интактных зубных рядов.

Каждым участником подписывалось информированное согласие на проведение исследования.

Критерии исключения: возраст менее 21 и старше 32 лет; наличие дефектов зубных рядов; травмы челюстно-лицевой области; двусторонняя вентральная дислокация внутрисуставного диска ВНЧС без репозиции; тяжелые общесоматические заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата; ранее проведенное ортопедическое лечение (наличие ортопедических конструкций); отказ от участия в исследовании.

Всем обследованным был проведен цифровой анализ окклюзионных взаимоотношений с помощью аппарата T-Scan («Teksan», США; рис. 1). На цифровых окклюдограммах изучали:

Рис. 1. Цифровая окклюдограмма в ММП.

— локализацию первого окклюзионного контакта;

— распределение баланса силы (F) в максимальной межбугорковой позиции (ММП);

— наличие и область возникновения супраконтактов;

— время достижение ММП (показатель, характеризующий временной интервал с момента первого окклюзионного контакта до момента достижения и сохранения статического фиссурно-бугоркового контакта);

— время разобщения при латеротрузионном движении (временной интервал, необходимый для разобщения зубов на рабочей стороне при латеротрузионном движении).

Типичный моторный паттерн — это выработанная в результате эволюции последовательность активации определенных мышечных групп (агонистов, синергистов, антагонистов, фиксаторов, нейтрализаторов), реализующаяся в виде элементарного двигательного акта, который индивидуален для определенного человека, но по своей сути типичен для популяции.

Для оценки моторных паттернов краниоцервикальной зоны использовали цифровой способ захвата и реконструкции движения («NOTCH Interfaces Inc», США). Система датчиков: акселерометр, гироскоп и магнитометр, закрепленных на теле пациента, через мобильное приложение позволяет воссоздать движения в цифровом формате на основе углов, ускорения, скорости движения частей тела относительно друг друга. При помощи данной методики оценивали в контрольном (у вертикальной опоры) и привычном постуральном паттерне вертикальной позы расположение относительно трансверсальной и сагиттальной плоскостей головы пациента. По результатам теста выявляли структурные дисбалансы, а именно отклонение от средней линии в сагиттальной (флексия и экстензия) и трансверсальной (латерофлексия) плоскостях.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0 («StatSoft», США). Проверку характера распределения вариационных рядов проводили с помощью критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка и Лиллиефорса. В большинстве случаев признаки вариационных рядов не соответствовали закону нормального распределения. Поэтому проверку статистических гипотез в дальнейшем проводили, используя методы непараметрической статистики. Для сравнения изучаемых групп пациентов и переменных в одной группе использовали критерии Манна—Уитни и Колмогорова—Смирнова (парные независимые выборки), Вилкоксона (парные зависимые выборки). Парный корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия Спирмена. Количественные данные в таблицах и графиках представляли показателем центральной тенденции в виде медианы (Me), а разброса — нижнего (первый) и верхнего (третий) квартилей [QL; QU]. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Всего проведено 60 цифровых статических и динамических окклюдограмм, а также 60 записей и реконструкций движения головы.

Важнейшим фактором, определяющим функцию всей КМС, является соотношение зубных рядов. Особенности этих соотношений в дальнейшем определяют планирование лечения и успех комплексной стоматологической реабилитацией (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ соотношения зубных дуг в исследуемых группах

Примечание. Различия между группами статистически значимы (критерий c²; p<0,05).

В группе сравнения в 21 случае определен ортогнатический вариант прикуса, что значительно больше, чем в группе с функциональными нарушениями, в которой этот вариант соотношения встречался в 10 случаях (p<0,05). У пациентов 2-й группы преобладал дистальный прикус 17 случаях, что значительно чаще, чем в группе сравнения — 6 случаев (p<0,05). Кроме того, в 11 случаях дистальное соотношение зубных дуг во 2-й группе сочеталось с глубоким резцовым перекрытием, что было выше, чем в группе сравнения. Такие закономерности распределения аномалий соотношения зубных рядов у лиц с дисфункцией краниомандибулярной области ранее продемонстрированы в научных работах ряда авторов (О.И. Арсенина, Е.К. Кречина, Н.М. Марков, Л.А. Гус). Подобные аномалии у лиц исследуемых групп может определять наличие выраженных клинических проявлений дисфункции краниомандибулярной области и выступать одним из этиологических факторов в развитии функциональных нарушений, которые необходимо учитывать при постановке диагноза и планировании лечения.

Анализ функциональной окклюзии в виде оценки цифровых окклюзиограмм показал, что первый контакт у пациентов с функциональными нарушениями преимущественно локализуется в области моляров (рис. 2), в отличие от пациентов 1-й группы, в которой он в большинстве случаев локализовался в области премоляров (c²=44,1; df=11; p=0,00001). Такое расположение первых окклюзионных контактов приводит к смещению линии центра распределения окклюзионных сил, что служит отличием от распределения этих сил при нормальной окклюзии, при которой смыкание начинается во фронтальном отделе с последующим последовательным множественным контактом всех групп зубов. Анализ появления и локализации супраконтактов при достижении максимальной межбугорковой позиции показал преобладание их в группе с функциональными нарушениями (c²=43,3; df=10; p=0,00001) относительно группы сравнения, в основном супраконтакты локализовались в области моляров (рис. 3).

Рис. 2. Сравнительный анализ распределения первого окклюзионного контакта.

Рис. 3. Сравнительный анализ распределения супраконтактов между группами.

При анализе распределения окклюзионных сил между правой и левой сторонами (табл. 2) статистически значимых различий между группами не выявлено. Однако их распределение в виде баланса между фронтальным и боковыми отделами имело выраженную тенденцию к смещению в жевательный отдел у лиц с функциональными нарушениями (2-я группа) по сравнению с группой сравнения (1-я группа). Окклюзионный баланс в группе сравнения был приближен к нормальному распределению, равному 30 к 70%, в отличие от 2-й группы, в которой окклюзионные силы концентрировались в боковом отделе зубных рядов в 81,7±8,0% и во фронтальном отделе в 18,7±7,5%.

Таблица 2. Сравнительный анализ окклюзионного баланса по данным T-Scan

Примечание. t-критерий для парного сравнения независимых выборок, при p<0,05.

При анализе динамической окклюзии у пациентов 2-й группы (рис. 4) время достижения ММП статистически значимо превышало этот показатель в группе сравнения — 0,127±0,072 и 0,261±0,091 (p<0,05) соответственно. Согласно рекомендациям R. Kerstein (2007) время достижения ММП должно составлять менее 0,2 с. Увеличение данного показателя с большой долей вероятности свидетельствует о наличии центрических супраконтактов, которые препятствуют смещению нижней челюсти из положения центрального соотношения в максимальную межбугорковую позицию. Время разобщения (показатель, характеризующий наличие гипербалансирующих супраконтактов при латеротрузионных движениях нижней челюсти) во 2-й группе составило 0,443±0,096 с., что больше нормы (0,4 с. по Kerstein) и значительно отличалось от показателя в группе контроля — 0,347±0,074 с. (p<0,05; рис. 5).

Рис. 4. Сравнительный анализ времени достижения ММП.

Рис. 5. Сравнительный анализ времени разобщения зубов при латеротрузии.

Сравнительный анализ моторных паттернов головы в зависимости от функционального состояния КМС показал выраженные различия в положении головы относительно сагиттальной плоскости в исследуемых группах. У лиц с дисфункцией КМС флексия головы составила 11,00° [9,00°; 13,00°], что превышало данный показатель в группе сравнения, который соответствовал 5,00° [5,00°; 5,50°], и норму (5,00°; p<0,05). Экстензия головы в тех же группах встречалась реже, и ее выраженность была меньше. Показатели экстензии во 2-й группе составили 5,50° [5,00°; 7,00°], что превышало норму и показатели в группе сравнения — 3,00° [2,00°; 4,00°] (p<0,05;рис. 6).

Рис. 6. Сравнительный анализ угла флексии головы.

Исследование положения головы в трансверсальной плоскости (рис. 7) выявило увеличение угла латерофлексии у лиц с функциональными нарушениями. Величина угла в этой группе составила 11,00° [10,00°; 11,00°], что значительно выше, чем в группе сравнения, в которой данная величина составила 2,00° [1,00°; 6,00°]. Для данного показателя нормой считается отклонение не более 2,00° (p<0,05). Вероятнее всего, такие изменения положения головы в виде формирования новых мышечных паттернов связанны с процессом адаптивного поддержания постурального баланса в ответ на изменившиеся условия функционирования КМС, а именно — появление окклюзионных аберраций.

Рис. 7. Сравнительный анализ угла латерофлексии головы.

Это подтверждается результатами корреляционного анализа (табл. 3), который выявил прямую сильную связь между углом флексии головы и временем разобщения (r=0,76), а также временем достижения максимальной межбугорковой позиции (r=0,63). Изменения моторных паттернов в трансверсальной плоскости также имели прямую корреляцию средней степени между увеличением углов латерофлексии, временем разобщения (r=0,66) и временем достижения ММП (r=0,55). Полученные данные косвенно подтверждаются исследованием P. Bracco и соавт. (2004) [16], которые показали значительное улучшение в пространственном положении головы у пациентов после окклюзионной терапии и оптимизации положения нижней челюсти. В то же время по результатам исследований C. Phillips и соавт. (1991) [8], попытки обнаружить прямую корреляцию между терапевтической нормализацией окклюзии и положением головы не привели к успеху.

Таблица 3. Корреляционный анализ между характером окклюзионных взаимоотношений и состоянием моторных паттернов

Проведенное исследование показало, что у лиц с дисфункциональными состояниями, даже при сохранных зубных рядах имеются выраженные окклюзионные аберрации. Это подтверждается появлением первых контактов в области моляров с преобладанием в дальнейшем окклюзионных сил в боковых отделах, т.е. смещением окклюзионного баланса. Наиболее важным и имеющим наибольшее значение компонентом в оценке функциональной окклюзии, у этих пациентов признано появление центрических супраконтактов, а также выраженных гипербалансирующих контактов при латеротрузионных движениях, что приводит к дисфункции в краниомандибулярной системе. Функциональные нарушения в виде окклюзионных аберраций с большой вероятностью приводят к изменениям в шейном отделе позвоночника и положению головы посредством формирования новых моторных паттернов. Это подтверждается полученными нами данными о сильной прямой взаимосвязи положения головы и нарушений динамической окклюзии у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы.

Проведение стоматологической реабилитации у лиц с функциональными нарушениями требует от врача комплексной оценки состояния стоматогнатической и постуральной систем, точного планирования реабилитации с целью создания гармонии и условий для адекватного положения морфологических структур и двигательного ответа, предотвращения декомпенсации и включения защитных механизмов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.