Введение

Современная стоматология характеризуется возросшим интересом к исследованию процессов формирования особых трансграничных патологических состояний полости рта (эндопародонтальные, мукогингивальные поражения и др.), проявляющихся нетипичными, чаще более тяжелыми клиническими симптомами, и требующих разработки новых лечебно-диагностических алгоритмов с учетом специфики каждого из сочетанных заболеваний и вновь сформированного коморбидного симптомокомплекса [1—3]. На фоне неуклонного роста числа пациентов с патологией слизистой оболочки рта (СОР) и пародонта как никогда ранее актуализируется проблема мукопародонтальных заболеваний (МПЗ), генез которых напрямую не связан с действием агрессивной микробной биопленки, а отражает механизмы развития той или иной формы патологии СОР (аутоимунной, опухолевой, генетически обусловленной, вирусной, грибковой, специфической инфекционной и т.д.) при вовлечении в процесс пародонтального комплекса. Частота выявления разных форм МПЗ возрастает на фоне старения, ухудшения системного здоровья, нарастания коморбидного фона, растущей полипрагмазии и аллергизации населения, а также вредных привычек (табакокурение, избыточное потребление алкоголя и т.д.), неблагоприятных местных факторов риска (ксеростомия различного генеза, механическая травма ортопедическими/ортодонтическими конструкциями протезов, острыми краями зубов/реставраций, физическая травма при наличии разнородных металлов в полости рта, химическая травма ятрогенного/бытового происхождения и др.) [4—6]. Лишь несколько лет назад МПЗ разного генеза были представлены в новой классификации заболеваний пародонта и периимплантатных тканей, утвержденной решением всемирного форума, организованного Американской академией пародонтологии и Европейской федерацией пародонтологии в 2017 г. [3, 7].

Мукопародонтальные поражения (МПП), проявляющиеся на фоне полиморбидной системной патологии и сопровождающиеся в том числе поражениями кожи и внутренних органов, составляет особое проблемное поле для современной стоматологии и медицины [8, 9]. Классическим примером подобного полиморбидного комплекса с клинически манифестными МПП является красный плоский лишай (КПЛ), проявления которого на СОР, красной кайме губ и десне существенно снижают качество жизни пациентов с кожно-слизистым дерматозом [9—12].

У пациентов с КПЛ СОР выход из ремиссии часто бывает связан с проведением стоматологического, в том числе ортопедического, лечения [13—16]. Сведения о показаниях, особенностях и преимуществах использования современных технологий протетического лечения у пациентов с хронической патологией СОР и ее десневыми проявлениями, включая протезирование с опорой на имплантаты, малочисленны и порой противоречивы [16—19], что актуализирует значимость настоящего исследования.

Цель исследования — оценить нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи, обосновать особенности и перспективные направления оптимизации ортопедического лечения у пациентов с МПП КПЛ.

Материал и методы

В многоцентровом открытом когортном проспективном контролируемом с элементами ретроспективного анализа клиническом исследовании приняли участие 74 пациента (48,3% первичной выборки всех пациентов с проявлениями КПЛ СОР, находящихся на диспансерном учете у врача-стоматолога) с МПП, представленными в виде разных форм десневых КПЛ-ассоциированных симптомокомплексов. В проспективной части работы были обобщены данные результатов ортопедического лечения по поводу частичного отсутствия зубов у 41 пациента (8 мужчин и 33 женщины в возрасте 45—70 лет), проведенного с использованием усовершенствованных применительно к специфике формы и стадии МПЗ лечебно-диагностических алгоритмов. Диагноз КПЛ у пациентов, включенных в исследование, был подтвержден клинически и лабораторно; на период наблюдения все пациенты не имели сочетанных системных патологий в декомпенсированной форме. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, проведено в соответствии с правилами надлежащей клинической практики, при наличии добровольного информированного согласия пациентов.

По результатам углубленного стоматологического обследования, на основании жалоб, данных анамнеза и визуальной (клинико-люминесцентной) оценки с определением и топографированием ключевых элементов поражения СОР выделяли типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, гиперкератотическую, буллезную и атипичную формы КПЛ СОР. По характеру течения выделяли осложненные (эрозивно-язвенная, экссудативно-гиперемическая, буллезная) и неосложненные (типичная, гиперкератотическая) формы КПЛ СОР. Описание десневых проявлений КПЛ СОР проводили, основываясь на классификации клинических форм десневых КПЛ-ассоциированных симптомокомплексов, выделяя кератотическую (десневые проявления типичной и гиперкератотической форм КПЛ СОР), эрозивную (десневые проявления эрозивной язвенной и буллезной форм КПЛ СОР, десквамативного гингивита при КПЛ СОР) и эритематозную (десневые проявления экссудативно-гиперемической формы КПЛ СОР) формы [9], а также по результатам теста на толерантность пораженного пародонтального комплекса к антибактериальной терапии на фоне контролируемой гигиены рта для дифференциации банального, связанного с наличием зубной бляшки, и КПЛ-ассоциированного гингивита/пародонтита).

У лиц, ранее проходивших этап ортопедической реабилитации (53 пациента), в ретроспективной части работы оценивали взаимосвязь этапов протезирования и предпротезной подготовки: с появлением новых элементов КПЛ на СОР или/и коже (положительный симптом Кебнера) — «задолго до», «во время предпротезной подготовки», «на этапе протезирования», «в период адаптации», «после долгого пользования зубным протезом»; с трансформацией неосложненных форм КПЛ (типичная, гиперкератотическая) в осложненные (эрозивно-язвенная, экссудативно-гиперемическая, буллезная); со стадией (подострая/устойчивая ремиссия), на которой ортопед-стоматолог осуществлял первичное зубное протезирование; с появлением/нарастанием симптомов канцерофобии, депрессии и иных психосоматических расстройств. Изготовленные ранее протетические конструкции оценивали, систематизируя их по видам, количеству, качеству, материалам изготовления, срокам и постоянству использования, эстетическому уровню и функциональности, характеризуя технологии изготовления протезов (современные/устаревшие). При оценке несъемных протетических конструкций отмечали их гигиеническое состояние, прилегание, соотношение края коронки (промежуточной части мостовидного протеза) к десневому краю, истираемость коронок, фиксацию, эстетичность. Прицельно анализировали состояние СОР и пародонта в местах контакта с конструкцией зубного протеза (перифокальная группировка папул, лихенизация, отек, гиперемия или эрозирование СОР и т.д.), выявляли субъективные/объективные симптомы гальванизма.

Съемные протетические конструкции оценивали ex vivo и in vivo: состояние базиса (наличие дефектов — трещины, поры, сколы, следы починки, перебазировки; цвето-текстурные характеристики; гигиеничность), качество искусственных зубов (воссоздание анатомической формы, цвет, рельеф окклюзионной поверхности, уровень гигиены и т.д.) и элементы фиксации (материал, возможность травмирования десневого края и СОР). Анализировали комфортность и удобство пользования протезом, устойчивость при приеме пищи и глотании, внятность речи, границы и прилегание базиса к протезному ложу и др. Клинико-люминесцентный анализ использовали для изучения «взаимоотношения» частей протеза с окружающей и непосредственно контактирующей СОР, десной, состояния СОР в области протезного ложа (податливость, увлажненность, признаки воспаления, включая болевую чувствительность). Определяли наличие, структуру, клинико-топографические особенности, частоту выявления специфических именно для больных КПЛ «реактивных» изменений СОР, возникающих в процессе и(или) в ближайшие сроки после протезирования.

Успешность протетического лечения (проведенного ранее или повторного, в рамках настоящего исследования) оценивали по результатам балльной (1—5 балла) самооценки пациента по шкале Global Rating of Satisfaction (GRS), где: 1 балл — полная удовлетворенность результатами лечения; 5 баллов — абсолютная неудовлетворенность протезированием. Основными критериями оценки качества ортопедического лечения являлись: комфортность пользования зубным протезом, гладкость/отполированность конструкции, исключающие травматизацию СОР и рецидив заболевания; возможность полноценного использования протеза во время приема обычной пищи, разговора, общения, выполнения профессиональных и социальных активностей, личной жизни; удовлетворенность эстетическими характеристиками. Комплексную оценку эффективности проведенного протезирования проводили по показателям улучшения жевательной эффективности с использованием атравматичной «мягкой» жевательной пробы, модифицированной применительно к пациентам с патологией СОР, наличию/отсутствию неспецифических/специфических реакций СОР и пародонта, гармонизации функции речи, уровню гигиены зубных протезов, длительности сроков адаптации к протезам, данным самооценки пациента по шкале GRS.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов программ Microsoft Excel и Statistica Base. Статистическая значимость отличий была оценена с помощью углового преобразования Фишера. Для оценки корреляционных связей рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (r). В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение p≤0,05.

Результаты и обсуждение

По результатам исследования сохранные зубные ряды выявлены лишь у 8,1% пациентов с МПП КПЛ, частичное отсутствие зубов — у 91,9%. В структуре дефектов зубных рядов (ДЗР) доминировали включенные дефекты — в боковых (44,1%) и фронтальном (23,5%) отделах. В 2 раза реже, со сходной частотой, определяли концевые дефекты I и II класса по Кеннеди (17,6 и 14,7% соответственно). Чаще выявляли средние и протяженные ДЗР, на долю малых ДЗР приходилось 25,8% имеющихся дефектов. Таким образом, ортопедический стоматологический статус пациентов с МПП КПЛ отличала высокая (91,9%) распространенность ДЗР, преимущественно включенных, средней протяженности, чаще локализующихся в боковых отделах зубных рядов.

В первичном протезировании по поводу отсутствия зубов нуждались 36,5% больных с МПП КПЛ. Повторное протезирование с заменой некачественных протезов и подбором оптимальных конструкций и материалов с учетом особенностей состояния СОР было показано 48,6% пациентам. Ретроспективный анализ имеющихся у пациентов с МПП протетических конструкций показал, что подавляющее большинство (80,3%) ранее изготовленных съемных зубных протезов были изготовлены с использованием устаревших технологий/материалов, не соответствовали критериям качества, требовали замены в связи с истечением срока «эксплуатации» и низкими эстетико-функциональными характеристиками, причем в 23,7% случаев у лиц, пользующихся съемными пластиночными зубными протезами, фиксировали наличие типичных аллергических реакций на акриловую пластмассу (аллергический контактный стоматит и хейлит). Бо́льшая часть (82,4%) несъемных протетических конструкций были определены как некачественные, в том числе изготовленные с использованием устаревших технологий/материалов, без учета особого состояния СОР и десневого комплекса.

Данные ретроспективного анализа указывают на прямую корреляционную связь (r=0,727) между обострением КПЛ СОР и проводимым ранее ортопедическим лечением (75,6% случаев), а также на прямую связь протезирования зубов с дебютом КПЛ на СОР (17,1% случаев). Первичное протетическое лечение, проведенное преимущественно с использованием устаревших технологий/материалов, было сопряжено с развитием неспецифических и специфических реакций СОР (рис. 1), а также с вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек иных локализаций (вульво-вагинально-гингивальный и пено-гингивальный синдромы), нарастанием симптомов денто- и канцерофобии (см. таблицу). Среди неспецифических реакций СОР в ответ на протезирование доминировали протезный стоматит (25,8%) и контактно-аллергический стоматит (22,6%), что чаще всего было связано с отсутствием персонифицированного подбора конструкционных материалов, а также плохим уровнем гигиены полости рта. Специфические реакции СОР и пародонта чаще всего проявлялись в виде симптома Кебнера (35,5%), а также трансформации типичной формы КПЛ в его осложненные формы (22,6%), что связывали с травмой СОР во время (стоматологическим инструментарием) и после (непосредственно протетической конструкцией) протетического лечения; в ряде случаев (6,5%) клиническая картина осложнялась распространением процесса и на слизистые оболочки других локализаций и кожу. Данные осложнения связывали с началом ортопедического лечения без учета состояния СОР и пародонта, в ряде случаев вне периода стойкой ремиссии КПЛ. Перечисленные реакции вели к развитию у пациентов с КПЛ симптомов дентофобии (боязнь стоматологического лечения), а также канцерофобии в 25,8% случаев, особенно при переходе привычной для больного типичной формы в эрозивно-язвенную, что в дальнейшем снижало мотивированность пациента к протетическому лечению.

Рис. 1. Специфические реакции слизистой оболочки рта и пародонта на проведенное протетическое лечение.

а — развитие осложненной (эрозивно-язвенной) формы КПЛ у больного с типичной формой на этапах протезирования; б — перифокальная лихенизация в проекции ранее установленного зубного протеза.

Частота выявления (%) неспецифических/специфических реакций СОР и иных симптомов, связанных с первичным или проведенным с использованием усовершенствованных алгоритмов ортопедическим лечением пациентов с КПЛ-ассоциированными МПП

Основными недостатками проведенного ранее ортопедического лечения (по клинико-анамнестическим данным) явились: изготовление зубных протезов вне периода достижения стойкой ремиссии (для лиц с осложненными формами КПЛ СОР); проведение предпротезной подготовки без учета состояния пародонта, СОР и кожных покровов; проблемы мотивирования пациента к протезированию, обусловленные наличием симптомов денто- и канцерофобии; отсутствие командной работы ортопеда-стоматолога, терапевта-стоматолога, дерматолога и психотерапевта на этапах предпротезной подготовки и ортопедического лечения; использование устаревших технологий/материалов (съемные пластиночные акриловые протезы, несъемные металлопластмассовые конструкции, несъемные штампованно-паянные металлические протезы с напылением из нитрида титана); нерациональный выбор конструкции и необоснованно частое использование технологий съемного зубного протезирования; ятрогенное повреждение пародонта и СОР на разных этапах протезирования (обострение КПЛ СОР), связанное с использованием стандартного, легко травмирующего СОР инструментария и оборудования; высокая частота возникновения неспецифических/специфических реакций пародонта и СОР на этапах предпротезной подготовки, во время и после протезирования, снижающих качество ортопедического лечения; отказ пациента от ношения протеза в связи с его функциональной неэффективностью и боязнью обострения/озлокачествления процесса; финансовые проблемы, ограничивающие выбор пациента в пользу оптимальных конструкций/материалов.

Разработанный ортопедом-стоматологом совместно с терапевтом-стоматологом, дерматовенерологом и психотерапевтом усовершенствованный алгоритм комплексного ортопедического стоматологического лечения пациентов с проявлениями КПЛ в полости рта (комплексная диагностика, консервативная поддержка на этапах предпротезной подготовки, планирование и проведение зубного протезирования с терапевтическим сопровождением) включал:

1) углубленную оценку состояния системного и стоматологического здоровья пациента и планирование ортопедического лечения с акцентами на: факт достижения стойкой ремиссии КПЛ по общеклиническим (дерматологическим) показателям (с оценкой длительности медикаментозной ремиссии не менее 3 мес при эрозивной и эритематозной формах десневого КПЛ-ассоциированного симптомокомплекса) для обоснования возможных показаний к ортопедическому лечению; характеристику системного статуса; сбор фармакологического анамнеза с учетом возможных медикаментозно-обусловленных поражений СОР и пародонта; определение мотивированности пациента к проведению протезирования; углубленную оценку состояния пародонта и СОР; персонифицированный подход к выбору биоинертных, безопасных для СОР ортопедических стоматологических материалов на основе эпимукозного теста, воспроизводимого, в зависимости от конкретной клинической ситуации, в 2 оригинальных вариантах топической доставки тестируемого материала к разным участкам СОР — в аппликациях на слизистую щеки на тестовом диске и в индивидуальной дентальной каппе с зафиксированным в ее «открытом окне» образцом материала (рис. 2); комплексную оценку функциональной эффективности жевательного аппарата с использованием атравматичной «мягкой» жевательной пробы; оценку влияния стоматологического здоровья на качество жизни по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU;

Рис. 2. Эпимукозный тест для оценки биосовместимости конструкционного материала.

а — тестируемый материал апплицируется на слизистую щеки; б — тестируемый материал фиксируется в каппе с «открытым окном», находясь в контакте со слизистой губ/щек.

2) непосредственно протезирование с акцентом на: использование максимально атравматичных методик препарирования, снятия слепков (при планировании съемного протезирования — использование индивидуальных слепочных ложек) и фиксации конструкций (при выборе имплантационного протезирования — выбор в пользу винтовой фиксации на имплантатах для предсказуемого снятия протеза в случае возникновения осложнений со стороны СОР и пародонта; использование wax-up и mock-up для минимизации травмы пародонта и СОР будущими конструкциями зубных протезов; выбор в пользу материалов с высокой степенью биосовместимости, предварительно тестируемых на этапе подготовки к протезированию (при съемном протезировании использование базисных бесцветных пластмасс и биосовместимых ацеталовых термопластов для кламмеров); при выборе конструкций для съемного протезирования — предпочтение в пользу бюгельных протезов или съемным пластиночным с двуслойным базисом;

3) терапевтическую поддержку на этапах предпротезной подготовки, непосредственно протезирования, адаптации к протетическим конструкциям и, в дальнейшем, при их использовании посредством: реализации лечебно-гигиенических протоколов ведения больных с различными формами КПЛ-ассоциированных симптомокомплексов, в том числе с целью увеличения длительности ремиссии КПЛ СОР или своевременного эффективного купирования обострений (при осложненных формах); при планировании имплантационного протезирования на этапе предимплантационной подготовки пациентов с эрозивной и эритематозной формами КПЛ-ассоциированного симптомокомплекса (в стадии стойкой ремиссии) — проведение курса профилактической системной кортикостероидной терапии [18]; обучение пациентов на онлайн-курсе «Заболевания СОР: что важно знать стоматологическому пациенту с красным плоским лишаем»; включение пациентов в группу телемониторинга на весь период наблюдений.

На этапе протезирования у 2 (4,8%) пациентов были отмечены специфические реакции СОР (симптом Кебнера, десквамативный гингивит, рецессия десны), связанные с обострением системной патологии (сахарный диабет) и нерациональным гигиеническим уходом за полостью рта, что послужило основанием к отложенному зубному протезированию. После эффективного лечения больного в Центре сахарного диабета, достижения медикаментозной ремиссии кожных проявлений КПЛ, проведения консервативного стоматологического лечения КПЛ СОР в Центре по заболеваниям СОР (с использованием в качестве базовых препаратов высокоактивных топических стероидов (1 пациент) и топических ингибиторов кальциневрина (1 пациент, имеющий противопоказания к гормональной терапии) была достигнута стойкая, продолжительностью более 3 мес, ремиссия, на фоне которой протетическое лечение было завершено без осложнений [20].

Комплексная оценка эффективности протезирования у пациентов с разными формами десневого КПЛ-ассоциированного симптомокомплекса, проведенного по усовершенствованным протоколам, свидетельствовала о снижении частоты неспецифических осложнений протезирования на 70,2% (p<0,001), единичных (4,8%), не связанных с зубным протезированием, специфических реакций СОР и пародонта (см. таблицу), улучшении жевательной эффективности на 32,8—55,3% (p<0,01), гармонизации функции речи, поддержании высокого уровня гигиены протезов, достоверном сокращении сроков адаптации к съемным протезам и повышении удовлетворенности результатами лечения по шкале GRS (после лечения — 1,06±0,3 балла; до лечения — –3,8±0,5 балла; p<0,001). Отмечено, что лучшую динамику клинико-социологических показателей фиксировали у лиц, протезируемых замещающими конструкциями с опорой на имплантаты (33,6% от числа всех изготовленных конструкций). Результаты указывали, что показания к использованию дентальной имплантации при ортопедическом лечении у пациентов с КПЛ должны быть существенно расширены, что подтверждено и данными зарубежных исследований [13, 14]. Однако это направление научно-практической работы требует проведения дальнейших исследований с использованием методов рандомизации, в более репрезентативной выборке.

Заключение

Усовершенствование клинико-диагностических алгоритмов, оптимизация инструментально-технологического и методического обеспечения ортопедического стоматологического лечения по поводу отсутствия зубов у пациентов с МПП (на примере КПЛ-ассоциированных десневых симптомокомплексов), расширение показаний к использованию имплантационного зубного протезирования, а также внедрение практики комплексного командного (ортопед-стоматолог, терапевт-стоматолог, дерматовенеролог, психотерапевт) ведения пациента с элементами постоянного мониторинга здоровья полости рта обеспечивает необходимую безопасность и эффективность оказания ортопедической помощи этой сложной категории стоматологических пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.