Использование местного обезболивания в современной стоматологии подразумевает возможность оказания квалифицированной стоматологической помощи в условиях, предусматривающих обоснованный выбор местнообезболивающего препарата и способа его введения в ткани челюстно-лицевой области. В России и странах Европы препаратами выбора являются местноанестезирующие растворы на основе артикаина, что обусловлено особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики [1]. В настоящее время артикаин в России применяется в виде 4% раствора с различной концентрацией эпинефрина (без вазоконстриктора, 1:100 000, 1:200 000), в странах Европы пользуется популярностью 4% артикаин с эпинефрином 1:400 000. Исследованиям эффективности и безопасности использования данных препаратов посвящено много работ как в России [2—4], так и в Европе.

В зарубежной литературе опубликованы результаты исследований по использованию препаратов на основе 2% артикаина. Благодаря ее низкой токсичности ряд авторов отдают предпочтение данной концентрации, снижение которой с 4% до 2% не влияет на время наступления обезболивающего эффекта, переносимость и безопасность, тем самым клиническое превосходство 4% раствора перед 2% раствором артикаина не определено [5]. Отмечено отсутствие значимых различий в воздействии на пульпу зуба (времени наступления и глубине обезболивающего эффекта), продолжительности онемения мягких тканей, необходимости введения дополнительного объема анестетика [6].

Предполагаемая нейротоксичность анестетиков артикаинового ряда, проявляющаяся в виде парестезий или длительного онемения мягких тканей лица, не была достоверно зарегистрирована. Частота парестезий при статистическом сравнении артикаина с другими анестетиками сопоставима или ниже. В литературе не определено четкой причинно-следственной связи между этим анестетиком и повышенным риском неврологических осложнений, а результаты клинических исследований артикаина благодаря его быстрому метаболизму в неактивный метаболит демонстрируют высокую анальгетическую активность и низкую системную токсичность, что позволяет использовать его безопасно и эффективно во всех возрастных группах пациентов [7]. Клинические исследования, при которых осуществлялись стоматологические вмешательства у детей, не продемонстрировали различий в эффективности 2% и 4% артикаина, сопутствующие негативные осложнения в виде онемения мягких тканей не имели достоверной разницы, а более короткий период полураспада делал предпочтительным выбор низкодозового анестетика у данной группы пациентов [8]. В то же время при сравнении 2% артикаина с 2% лидокаином, который в мировой практике считается «золотым стандартом», 2% артикаин показал сопоставимую эффективность для достижения обезболивания нижнего альвеолярного нерва у группы детей в возрасте 6—13 лет [9]. В России зарегистрирован и выпускается карпулированный 2% артикаин без вазоконстриктора и карпулированный 2% артикаин с эпинефрином 1:200 000 для использования в общей хирургической практике.

Таким образом, на основе анализа современных зарубежных научно-клинических исследований становится абсолютно очевидной цель нашей работы: проведение сравнительного анализа эффективности и безопасности анестезии с использованием 2% и 4% раствора артикаина без вазоконстриктора и с содержанием эпинефрина 1:200 000.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 357 пациентов (женщин — 193, мужчин — 164) в возрасте от 20 до 35 лет с наличием интактных однокорневых и многокорневых зубов без патологии пародонта, без выраженной общесоматической патологии, с низким уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Сбор анамнеза проводился до начала исследования с помощью автоматизированной программы (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2017618327) [10].

Проведение указанных клинико-функциональных исследований одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол №02-19 от 21.02.19).

Критерии невключения: пациенты, не достигшие совершеннолетия и старше 35 лет; наличие у пациентов высокого уровня интенсивности кариеса и неудовлетворительного уровня гигиены полости рта, а также необходимости лечения заболеваний пародонта; не включались в исследование пациенты в случае нарушения протокола исследования и подписавшие отказ от дальнейшего участия. Критерии исключения: пациенты с общесоматической патологией в стадии декомпенсации; беременные женщины.

В исследование включены препараты: 2% раствор артикаина без вазоконстриктора (артикаин-бинергия, ЗАО «Бинергия»), 2% раствор артикаина с содержанием эпинефрина 1:200 000 (артикаин-бинергия с адреналином, ЗАО «Бинергия»), 4% раствор артикаина без вазоконстриктора (артикаин, ЗАО «Бинергия»), 4% раствор артикаина с содержанием эпинефрина 1:200 000 (артикаин с адреналином, ЗАО «Бинергия»). Инъекционное обезболивание проводили инфильтрационным (объем вводимого препарата 0,8—1,0 мл) и модифицированным пародонтальным (объем вводимого препарата 0,2—0,3 мл) [5] способами. Для определения критериев прогнозирования эффективности местной анестезии использован способ оценки местной инъекционной анестезии пульпы зуба [11], включающий в себя определение электровозбудимости пульпы зуба (аппарат «ИВН-01 Пульптест-ПРО») и регистрацию гемомикроциркуляции пульпы зуба (учитывали интегральный показатель m) методом лазерной доплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-02 НПП «ЛАЗМА», Москва). Регистрировали показатели до анестезии, через каждые 5 мин, 10 мин, 15 мин, 30 мин и 60 мин после местного обезболивания. Безопасность анестезии определяли путем непрерывного контроля показателей гемодинамики пациента: АД, ЧСС, сатурации крови кислородом (монитор ARMED) до анестезии и в течение 60 мин после обезболивания. Статистическая обработки результатов проводилась после внесения полученных результатов исследований в деперсонифицированную компьютеризированную базу с помощью программы IBM SPSS Statistics 24.0.

Результаты и обсуждение

Изучение изменений функциональных показателей пульпы однокорневых зубов (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,28±0,42 мкА, микроциркуляции — 5,30±0,04 перфузионных единиц (п.е.)) при использовании инфильтрационного способа введения 2% раствора артикаина без вазоконстриктора (n=24) продемонстрировало максимальные изменения на 10-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 93,69%, а показатель микроциркуляции был ниже на 40,57%. Длительность исследуемой анестезии определяли по восстановлению функциональных показателей пульпы. Через 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 12,50%, а показатель микроциркуляции был выше на 2,39%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 7,34±0,09 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 5,43±0,13 п.е.

Максимальные изменения функциональных показателей пульпы однокорневых зубов (n=23) при применении инфильтрационного способа введения 4% раствора артикаина без вазоконстриктора (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,76±0,61 мкА, микроциркуляции — 3,55±0,12 п.е.) происходили к 15-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 93,73%, а показатель микроциркуляции был ниже на 38,13%. Через 60 мин функциональные показатели пульпы восстанавливались: показатель электровозбудимости пульпы был ниже на 0,53%, а показатель микроциркуляции был выше на 3,68%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 3,74±1,62 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,68±0,12 п.е.

При добавлении эпинефрина 1:200 000 к 2% раствору артикаина максимальные изменения функциональных показателей пульпы однокорневых зубов (n=21) при инфильтрационной анестезии (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,76±0,44 мкА, микроциркуляции — 3,55±0,17 п.е.) происходили на 10-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 96,12%, а показатель микроциркуляции был ниже на 36,62%. Восстановление функциональных показателей пульпы было критерием определения длительности исследуемой анестезии. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 5,01%, а показатель микроциркуляции был ниже на 4,11%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 5,16±0,98 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,41±0,47 п.е.

Использование 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 и инфильтрационного способа введения в области однокорневых зубов (n=23) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,61±0,49 мкА, микроциркуляции — 3,56±0,12 п.е.) продемонстрировало максимальные изменения функциональных показателей пульпы к 10-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 96,97%, а показатель микроциркуляции пульпы был ниже на 48,88%. Через 60 мин после введения анестетика показатель электровозбудимости пульпы был выше на 5,99%, а показатель микроциркуляции был ниже на 8,90%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 6,84±1,76 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,24±0,21 п.е.

Максимальные изменения клинико-функциональных показателей пульпы однокорневых зубов (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,28±0,35 мкА, микроциркуляции — 5,30±0,21 п.е.) при применении модифицированного пародонтального способа введения 2% раствора артикаина без эпинефрина (n=24) происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 94,62%, а показатель микроциркуляции был ниже на 20,0%. Спустя 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 5,40%, а показатель микроциркуляции был выше на 0,75%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 3,51±0,22 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 5,34±0,62 п.е.

Максимальные клинико-функциональные изменения в пульпе однокорневых зубов при использовании 4% раствора артикаина без вазоконстриктора (n=20) и модифицированного пародонтального способа введения (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,43±0,1 мкА, микроциркуляции — 3,71±0,09 п.е.) происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 94,56%, а показатель микроциркуляции был ниже на 29,38%. По истечении 60 мин происходило восстановление функциональных данных пульпы: показатель электровозбудимости был ниже на 4,50%, а показатель микроциркуляции был выше на 0,24%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 3,40±0,13 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,76±0,09 п.е.

В случае добавления вазоконстриктора эпинефрина к раствору 2% артикаина в концентрации 1:200 000 при введении модифицированным пародонтальным способом (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,28±0,24 мкА, микроциркуляции — 5,30±0,53 п.е.) в области однокорневых зубов (n=21) максимальные изменения функциональных показателей пульпы происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 96,69%, а показатель микроциркуляции был ниже на 57,92%. Восстановление функциональных показателей пульпы было критерием определения длительности исследуемой анестезии. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 3,20%, а показатель микроциркуляции был выше на 0,93%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 3,31±0,65 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 5,35±0,87 п.е.

При применении модифицированного пародонтального способа введения 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 в области однокорневых зубов (n=21) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,43±0,92 мкА, микроциркуляции — 3,71±0,26 п.е.) максимальные изменения происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 96,94%, а показатель микроциркуляции был ниже на 47,44%. Восстановление функциональных показателей пульпы зуба было критерием определения длительности исследуемой анестезии. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 3,36%, а показатель микроциркуляции возвращался к исходным значениям. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 3,92±0,27 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,71±0,11 п.е.

При применении инфильтрационного способа введения 2% раствора артикаина без вазоконстриктора в области многокорневых зубов (n=21) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 4,17±0,19 мкА, микроциркуляции — 3,26±0,72 п.е) максимальные изменения происходили к 10-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 92,42%, а показатель микроциркуляции был ниже на 51,73%. Через 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 13,50%, а показатель микроциркуляции был выше на 1,16%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 8,33±0,17 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,42±0,64 п.е.

Максимальные изменения клинико-функциональных параметров пульпы многокорневых зубов (n=25) в случае использовании 4% раствора артикаина без эпинефрина при введении инфильтрационным способом (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,47±0,13 мкА, микроциркуляции — 3,87±0,53 п.е.) наблюдались к 5-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 93,76%, а показатель микроциркуляции был ниже на 28,24%. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был ниже на 1,81%, а показатель микроциркуляции был выше на 4,03%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 3,81±0,36 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,61±0,09 п.е.

В случае использования 2% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000 при введении инфильтрационным способом в многокорневых зубах (n=23) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,87±0,15 мкА, микроциркуляции — 3,47±0,11 п.е.) максимальные функциональные изменения параметров пульпы происходили к 10-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 95,93%, а показатель микроциркуляции был ниже на 42,07%. К 60-й минуте показатель электровозбудимости был выше на 7,09%, а показатель микроциркуляции был ниже на 4,52%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 7,16±0,42 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,32±1,23 п.е.

При инфильтрационном способе введения 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 в области многокорневых зубов (n=20) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 3,74±1,56 мкА, микроциркуляции — 3,47±0,01 п.е.) максимальные изменения клинико-функциональных параметров происходили к 10-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 96,91%, а показатель микроциркуляции был ниже на 50,43%. Через 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 4,80%, а показатель микроциркуляции был ниже на 8,36%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 6,12±1,82 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,18±0,15 п.е.

При модифицированном пародонтальном способе введения 2% раствора артикаина без вазоконстриктора в области многокорневых зубов (n=23) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 4,17±0,25 мкА, микроциркуляции — 3,46±0,12 п.е.) максимальные изменения функциональных показателей происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости был выше на 93,58%, а показатель микроциркуляции был ниже на 44,22%. Через 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был ниже на 5,80%, а показатель микроциркуляции был выше на 0,86%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 4,16±0,31 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,49±0,24 п.е.

В случае использования 4% раствора артикаина без эпинефрина в области многокорневых зубов (n=23) при введеннии модифицированным пародонтальным способом (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 4,17±0,19 мкА, микроциркуляции — 3,26±0,72 п.е.) максимальные изменения клинико-функциональных показателей пульпы происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 94,13%, а показатель микроциркуляции был ниже на 38,34%. К 60-й минуте показатель электровозбудимости пульпы был ниже на 1,21%, а показатель микроциркуляции был выше на 0,24%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 4,16±0,24 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,30±0,07 п.е.

В случае использования 2% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 (n=20) при введении модифицированным пародонтальным способом (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 4,17±0,37 мкА, микроциркуляции — 3,46±0,44 п.е.) максимальные изменения происходили к 5-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 95,70%, а показатель микроциркуляции был ниже на 61,27%. Спустя 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 4,90%, а показатель микроциркуляции был ниже на 2,89%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы зуба в данной группе составило 5,01±0,22 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,36±0,54 п.е.

Максимальные изменения функциональных показателей пульпы многокорневых зубов в случае использования 4% артикаина в концентрации 1:200 000 при введении модифицированным пародонтальным способом (n=25) (исходные клинико-функциональные данные: показатель электровозбудимости — 4,76±0,20 мкА, микроциркуляции — 3,36±0,19 п.е.) наблюдались к 5-й минуте: показатель электровозбудимости пульпы был выше на 95,91%, а показатель микроциркуляции был ниже на 57,23%. Восстановление функциональных показателей пульпы было критерием определения длительности исследуемой анестезии. По истечении 60 мин показатель электровозбудимости пульпы был выше на 4,30%, а показатель микроциркуляции был ниже на 5,38%. Среднее значение показателя электровозбудимости пульпы в данной группе составило 5,34±0,12 мкА, а среднее значение показателя микроциркуляции — 3,18±0,04 п.е.

Статистически значимых гемодинамических изменений в данных исследуемых группах пациентов не зарегистрировано.

Заключение

Сравнительный анализ полученных результатов открывает возможность эффективного и безопасного применения 2% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000 путем введения инфильтрационным и пародонтальным способами, что особенно важно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.